黃吉軍，楊建東，陶玉平，張亮，馮新民

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院骨科，江蘇 揚州 225001)

臨床論著

顯微減壓聯(lián)合頸椎Zero-P植入治療頸椎病的臨床療效

黃吉軍，楊建東，陶玉平，張亮，馮新民*

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院骨科，江蘇 揚州 225001)

目的 研究頸椎前路顯微減壓聯(lián)合頸椎Zero-P植入治療頸椎病的臨床療效。方法 2011年4月至2013年12月，對41 例頸椎病患者共52個椎間隙行前路顯微鏡下椎間盤減壓聯(lián)合頸椎Zero-P系統(tǒng)植入術(shù)，其中男性25 例，女性16 例；年齡36～71 歲，平均年齡53.1 歲。診斷為脊髓型25 例，神經(jīng)根型9 例，混合型7 例。隨訪時進(jìn)行視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、日本骨科協(xié)會(Japanese orthopaedic association，JOA)評分和頸椎殘障功能指數(shù)(neck disability index，NDI)，并采用配對t檢驗對不同時間點的評分進(jìn)行分析。結(jié)果 患者術(shù)后隨訪6～36個月，平均25.4個月?；颊咝g(shù)后隨訪期間癥狀均較術(shù)前明顯緩解，術(shù)后隨訪各時間點與術(shù)前比較，VAS評分、JOA評分和NDI評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后各隨訪時間點，癥狀有進(jìn)一步改善趨勢，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.01)。結(jié)論 頸椎前路Zero-P系統(tǒng)植入聯(lián)合顯微減壓手術(shù)能徹底去除對神經(jīng)組織產(chǎn)生壓迫的致壓物，療效更有保障。

頸椎；顯微鏡；減壓術(shù)；假體；植入物

經(jīng)前路頸椎間盤切除植骨融合術(shù)(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)是治療頸椎病的有效方式，常使用自體骨或鈦網(wǎng)植骨前路鋼板內(nèi)固定，可取得良好的穩(wěn)定性及融合率。然而前路鋼板的應(yīng)用，可能造成食管損傷及加速鄰近節(jié)段椎間盤退變的可能[1]，Zero-P系統(tǒng)的應(yīng)用能減少術(shù)中術(shù)后食管損傷及對鄰近節(jié)段的干擾[2]；而頸椎手術(shù)顯微減壓的引入，可進(jìn)一步提高術(shù)者對局部組織的分辨能力，降低組織損傷，更徹底地清除致壓組織，充分減壓，同時更好保護(hù)硬脊膜及脊髓。我科自2011年4月至2013年12月，對41 例頸椎病患者共52個椎間隙術(shù)中進(jìn)行椎間盤顯微減壓聯(lián)合Zero-P植入術(shù)，獲得良好的手術(shù)效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共對41 例保守治療無效的頸椎病患者，52個椎間隙行前路顯微鏡下椎間盤減壓聯(lián)合頸椎Zero-P系統(tǒng)植入術(shù)，其中男性25 例，女性16 例；年齡36～71 歲，平均年齡53.1 歲。診斷為脊髓型25 例，神經(jīng)根型9 例，混合型7 例。

1.2 影像學(xué)檢查 患者術(shù)前均行X線片、三維CT及MRI檢查。X線片顯示頸椎生理曲度減小或者消失，受累椎間隙退行性改變，鉤椎關(guān)節(jié)增生，骨贅形成，椎管矢狀徑狹窄。結(jié)合CT及MRI，椎間盤突出位于C3～4節(jié)段8個，C4～5節(jié)段11個，C5～6節(jié)段18個，C6～7節(jié)段15個。

1.3 手術(shù)方法 患者采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，頸椎中立位，略后仰，確保手術(shù)節(jié)段的上下椎體在透視下無遮擋。術(shù)中采取四肢神經(jīng)電生理監(jiān)測，以了解術(shù)中操作是否對神經(jīng)根或者脊髓有刺激，如果減壓或者植入Zero-P過程中出現(xiàn)異常波形，我們將謹(jǐn)慎操作，避免損傷。

采用體表標(biāo)志定位，行右側(cè)頸前橫切口，切開皮膚后，暴露和切開頸闊肌。鈍性分離頸動脈鞘和頸內(nèi)臟鞘間隙，分離顯露目標(biāo)椎間隙，C型臂X線機(jī)透視定位，確定目標(biāo)椎間盤后，使用Caspar椎體撐開器撐開椎間隙。置入頸椎自動拉鉤，充分暴露椎體前部空間，安置顯微鏡，先在顯微鏡直視下摘除脫出的椎間盤及其增生的韌帶組織及骨贅，兩側(cè)達(dá)到鉤椎關(guān)節(jié)。完成脊髓充分減壓后，移除顯微鏡，利用試模測量減壓椎間隙高度及寬度，選擇合適大小Zero-P植入器并填塞減壓處理骨組織時所得自體骨，在專用置入瞄準(zhǔn)裝置輔助下植入椎間隙，Zero-P前緣表面需距椎體前緣約2 mm，C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)植入物正側(cè)位位置良好，通過專用瞄準(zhǔn)器鉆孔，置入上下各2枚鎖定釘，Zero-P系統(tǒng)即安裝完成。逐層縫合后留置引流管1根，術(shù)后24 h拔除，術(shù)后第2天即佩戴頸圍下床活動，術(shù)后第5天出院。

1.4 隨訪方法及療效評估 術(shù)前、術(shù)后1周、3、6、12、18、24、36個月行頸痛、上肢痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分、頸椎日本骨科協(xié)會(Japanese orthopedic association，JOA)評分和頸椎障礙功能指數(shù)(neck disability index，NDI)評分。

2 結(jié) 果

本組患者術(shù)后隨訪6～36個月，平均25.4個月?；颊咝g(shù)中無神經(jīng)功能損傷等并發(fā)癥，術(shù)后早期有4 例患者出現(xiàn)輕度咽喉部刺激癥狀，予以保守治療癥狀均改善，術(shù)后復(fù)查X線片提示頸椎生理曲度改善?；颊咝g(shù)后均融合良好，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)與假體移位、塌陷等相關(guān)并發(fā)癥。

患者術(shù)前術(shù)后VAS評分、JOA評分和NDI評分比較見表1，各隨訪時間點頸痛、上肢痛VAS評分，JOA評分和NDI評分與術(shù)前評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)?；颊咝g(shù)后各隨訪時間點隨著隨訪時間延長癥狀有進(jìn)一步改善趨勢，提示神經(jīng)功能可能有進(jìn)一步恢復(fù)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.1)。典型病例影像學(xué)資料見圖1～2。

表1 患者術(shù)前及術(shù)后頸痛、上肢痛VAS評分、JOA評分、NDI評分比較分)

圖1 術(shù)前X線片示C5～6椎間隙狹窄

圖2 前路C5～6間隙顯微鏡下椎間盤切除并Zero-P植入術(shù)后X線片

3 討 論

ACDF治療保守治療失敗的頸椎病患者已成為經(jīng)典的手術(shù)方式，其能有效減壓，恢復(fù)椎體間的高度，改善生理曲度，重建頸椎的穩(wěn)定性。在20世紀(jì)70～80年代，顯微減壓技術(shù)逐漸應(yīng)用于頸椎病手術(shù)治療中[3]，進(jìn)一步提高了手術(shù)的療效。相對于傳統(tǒng)脊柱外科椎間盤切除減壓，顯微減壓的引入可以提高頸椎前路減壓手術(shù)的精確性、徹底性和安全性。由于顯微鏡下光照良好、圖像三維立體，且在放大6～8倍的術(shù)野下，使術(shù)者能清楚地分辨椎體后緣骨贅壓迫程度、后縱韌帶的雙層結(jié)構(gòu)、硬膜及硬膜外靜脈叢、出血點等結(jié)構(gòu)，手術(shù)操作更具針對性；確保在去除纖維環(huán)、骨贅時操作的精確性、徹底性，其精確細(xì)致性非常規(guī)手術(shù)能比；減少對脊髓和神經(jīng)根的激惹，提高了安全性。據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計，顯微鏡下手術(shù)的神經(jīng)組織損傷發(fā)生率在0.1%，大大低于常規(guī)手術(shù)(3%)[4]。為進(jìn)一步確保手術(shù)的安全性，我們術(shù)中常規(guī)進(jìn)行神經(jīng)電生理監(jiān)測，了解操作是否對神經(jīng)根和脊髓有刺激，最大限度地降低周圍結(jié)構(gòu)特別是脊髓損傷的危險，保證療效，提高手術(shù)安全系數(shù)。本組均未出現(xiàn)硬膜囊破裂、脊髓或神經(jīng)根受損等并發(fā)癥。此外，應(yīng)用顯微減壓技術(shù)患者切口小、咽喉部并發(fā)癥發(fā)生率低、住院時間短[4]。而學(xué)習(xí)掌握顯微減壓技術(shù)所需時間短，顯微鏡下手術(shù)主要是鍛煉手眼協(xié)調(diào)能力，手術(shù)器械的鏡下操作經(jīng)短時間訓(xùn)練即可掌握。

減壓后椎間融合可以消除不穩(wěn)定和維持生理曲度，已廣為接受，但內(nèi)植物選擇仍有爭議。前路鋼板固定能有效提高融合率，改善頸椎生理曲度，降低移植物移位與塌陷的發(fā)生率。但前路鋼板能引起或加速鄰近椎間隙的退變，誘導(dǎo)骨刺的形成，術(shù)后吞咽困難發(fā)生概率相對較高[5]。Zero-P作為新型的融合器采用頸前零切跡設(shè)計，保留前路減壓鋼板固定的優(yōu)點，同時椎體間植入物與螺釘固定一體化，內(nèi)植物容納于減壓的椎間隙內(nèi)，不突出于椎體前緣。自鎖裝置增加了即刻穩(wěn)定性，并為遠(yuǎn)期的融合穩(wěn)定提供更有利的條件。MattiScholz體外研究證明，Zero-P系統(tǒng)能提供與椎間融合器聯(lián)合前路鋼板固定相似的生物力學(xué)穩(wěn)定性，其植入椎間隙后穩(wěn)定性良好，是理想的椎間融合固定器[2]。Zero-P所需植骨骨量較少，只需使用減壓時所得自體骨贅和松質(zhì)骨填充，無需取自體骨及使用異體骨，避免了相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，融合率高。本組隨訪術(shù)后節(jié)段椎間隙高度無丟失、融合器無移位發(fā)生，融合良好。使用Zero-P術(shù)中對頸椎前縱韌帶剝離損傷范圍相對減小，無需鄰近椎體椎前骨面處理，零切跡設(shè)計，有效避免了鋼板對鄰近節(jié)段的影響，從而降低了鄰近節(jié)段退變加速的風(fēng)險，術(shù)中暴露范圍小，術(shù)后局部組織水腫程度降低[6]；零切跡設(shè)計，也避免術(shù)后食管與金屬的直接接觸，降低螺釘鋼板界面對食管潛在損傷的風(fēng)險，減少食管金屬激惹的發(fā)生[7-8]，進(jìn)一步降低了術(shù)后吞咽困難等咽喉部并發(fā)癥的發(fā)生率，本組病例僅4 例患者術(shù)后早期出現(xiàn)輕度咽喉部不適癥狀，予以保守治療癥狀全部緩解。本研究中患者均行1～2節(jié)段手術(shù)，然而Barbagallo等[9]報道，在頸椎行3～4節(jié)段前路減壓內(nèi)固定手術(shù)，使用Zero-P同樣能取得良好的療效，患者癥狀改善，頸椎序列改善，術(shù)后吞咽困難及骨贅形成等并發(fā)癥發(fā)生率低。

總之，我們認(rèn)為，顯微鏡下頸椎前路椎間盤切除聯(lián)合Zero-P系統(tǒng)植入術(shù)治療頸椎病，手術(shù)精確、安全且并發(fā)癥低，能夠兼顧顯微減壓及Zero-P各自優(yōu)點，患者術(shù)后恢復(fù)速度快、住院時間短，為良好的頸椎病手術(shù)治療方式。

[1]Song KJ，Choi BW，Kim HY，etal.Efficacy of postoperative radiograph for evaluating the prevertebral soft tissue swelling after anterior cervical discectomy and fusion[J].Clin Orthop Surg，2012，4(1)：77-82.

[2]Scholz M，Schnake KJ，Pingel A.etal.A new zero-profile implant for stand-alone anterior cervical interbody fusion[J].Clin Orthop Relat Res，2011，469(3)：666-673.

[3]KalfasIH.Role of corpectomy in cervical spondylosis[J].Neurosurg Focus，2002，12(1)：11.

[4]Soliman HM.Cervical microendoscopic discectomy and fusion：does it affect the postoperative course and the complication rate? A blinded randomized controlled trial[J].Spine，2013，38(24)：2064-2070.

[5]Bazaz R，Lee MJ，Yoo JU.Incidence of dysphagia after anterior cervical spine surgery：a prospective study[J].Spine，2002，27(22)：2453-2458.

[6]Son DK，Son DW，Kim HS，etal.Comparative study of clinical and radiological outcomes of a zero-profile device concerning reduced postoperative dysphagia after single level anterior cervical discectomy and fusion[J].J Korean Neurosurg Soc，2014，56(2)：103-107.

[7]黃吉軍，楊建東，陶玉平，等.頸椎Zero-P植入與前路減壓植骨融合術(shù)的對照研究[J].實用骨科雜志，2014，20(4)：289-292.

[8]Zenner J，Hitzl W，Mayer M，etal.Analysis of postoperative pain at theanterioriliac crest harvest site：a prospective study of the intraoperative local administration of ropivacaine[J].Asian Spine J，2015，9(1)：39-46.

[9]Barbagallo GM，Romano D，Certo F，etal.Zero-P：a new zero-profile cage-plate device for single and multilevel ACDF.A single institution series with four years maximum follow-up and review of the literature on zero-profile devices[J].Eur Spine J，2013，22(Suppl 6)：868-878.

Outcome of Microsurgical Decompression Combined with Cervical Zero-P Implantion

Huang Jijun，Yang Jiandong，Tao Yuping，etal

(Department of Orthopaedics，People′s Hospital of Subei，Yangzhou，225001，China)

Objective To study the clinical effect of microsurgical decompression combined with cervical Zero-P implanted for the treatment of cervical spondylosis.Methods From April 2011to December 2013，41 cases of cervical spondylosis，including 52 intervertebral spaces，underwent microscope disc decompression and cervical Zero-P implanted.There were 25 male and 16 female patients；aged from 36 to 71years，with an average of 53.1 years.There were 25 cases of cervical spondylotic myelopathy，9 cases of nerve root type cervical spondylosis and 7 cases of mixedcervical spondylosis.Visual analogue scale(VAS) scores，Japanese 0rthopedic Association(JOA) scores and neck disability index(NDI) scores were recorded and compared with preoperative scores by the paired t-test.Results The patients were followed up for 6 to 36 months，with an average of 25.4 months.During follow up，the patients symptoms were obvious alleviated and had statistically significant improvement as assessed by the JOA scores，NDI scores and VAS scores compared pre-opration(P<0.05).The symptoms of the patients shown tendency to improve at follow-up point post-opration，but there were no statistically significant relationship between each point (P>0.01).Conclusion The cervical Zero-P system implantation combined with microscopic decompression surgery can be effective decompression of nerve tissue.

cervical vertebrae；microscopic；decompression；prostheses；implants

1008-5572(2015)08-0673-03

R681.5+5

B

2015-03-05

黃吉軍(1983- )，男，醫(yī)師，江蘇省蘇北人民醫(yī)院，225001。

*本文通訊作者：馮新民