蘇云，孟祥俊，孫強(qiáng)，于小光，于海波，崔大平，吳迪，王洪勛，向帥，靳志強(qiáng)

(大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科，遼寧 大連 116001)

改良跟腱內(nèi)側(cè)弧形切口在跟腱斷裂手術(shù)治療中的應(yīng)用

蘇云，孟祥俊，孫強(qiáng)，于小光，于海波，崔大平，吳迪，王洪勛，向帥，靳志強(qiáng)

(大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科，遼寧 大連 116001)

目的 探討在跟腱斷裂手術(shù)治療中應(yīng)用改良跟腱內(nèi)側(cè)切口避免皮膚壞死的臨床意義。方法 自2011年1月至2014年1月，大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科對(duì)36 例新鮮閉合性跟腱斷裂患者采取手術(shù)治療，術(shù)中采取改良的跟腱內(nèi)側(cè)切口?；颊咧心?1 例，女5 例；年齡22～54 歲，平均38 歲；左側(cè)17 例，右側(cè)19 例。術(shù)后觀察切口皮膚情況，出院后根據(jù)Arner-Lindholm評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)隨訪評(píng)價(jià)。結(jié)果 術(shù)后隨訪6～35個(gè)月，平均23個(gè)月。術(shù)后無一例切口皮膚壞死及深部感染發(fā)生，無跟腱再斷裂發(fā)生，根據(jù)Arner-Lindholm評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)27 例，良9 例，優(yōu)良率100%。結(jié)論 跟腱斷裂手術(shù)采取改良跟腱內(nèi)側(cè)切口可有效防止切口皮膚壞死發(fā)生，療效滿意。

跟腱；斷裂；切口；皮膚；壞死

閉合性跟腱斷裂是創(chuàng)傷骨科中的常見疾病，絕大多數(shù)病例需采取手術(shù)治療。近年來雖然小切口、微創(chuàng)類術(shù)式得以應(yīng)用[1-4]，但傳統(tǒng)的跟腱后正中偏內(nèi)側(cè)縱向切口因其暴露充分、跟腱縫合確切牢固、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)仍在臨床上廣泛使用，然而該切口最主要的缺點(diǎn)是易發(fā)生切口并發(fā)癥，發(fā)生率達(dá)10%～20%，其中皮膚壞死、感染發(fā)生率較高，并因此可導(dǎo)致跟腱外露甚至深部感染等嚴(yán)重并發(fā)癥[5-6]。自2011年1月至2014年1月，筆者采取改良跟腱內(nèi)側(cè)弧形切口應(yīng)用于36 例新鮮閉合性跟腱斷裂的手術(shù)治療中，術(shù)后無一例切口皮膚壞死發(fā)生，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36 例，均為閉合性損傷。男31 例，女5 例；年齡22～54 歲，平均38 歲；左側(cè)17 例，右側(cè)19 例。致傷原因：踢足球10 例，打籃球9 例，打羽毛球7 例，跑步5 例，蹦跳3 例，走樓梯2 例。傷后就診時(shí)間0.5～36 h，查體患側(cè)足跖屈無力，跟腱連續(xù)性中斷，觸之有凹陷，Thompson試驗(yàn)陽性，MRI檢查明確診斷及斷裂部位。近止點(diǎn)斷裂8 例，體部斷裂28 例。本組病例受傷2～6 d(平均4 d)采取手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法 患者取俯臥位，手術(shù)在腰-硬聯(lián)合阻滯麻醉及大腿根部氣囊止血帶壓力70 kPa下進(jìn)行，整個(gè)術(shù)中不使用電刀。跖屈踝關(guān)節(jié)，使跟腱后方皮膚褶皺充分形成并標(biāo)記，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能位，在皮膚褶皺較多區(qū)域的內(nèi)前方，距跟腱后緣約2～3 cm處做一開口向后的弧形切口，由此避開皮膚褶皺較多區(qū)域，再根據(jù)跟腱斷裂的部位向遠(yuǎn)近端延長切口，遠(yuǎn)端者可延續(xù)弧形切口至跟腱止點(diǎn)以遠(yuǎn)，近端則至后正中線逐漸變?yōu)榭v向切口(見圖1)。依次切開皮膚、皮下及筋膜，注意保護(hù)腱周組織，清除血腫，暴露跟腱遠(yuǎn)近斷端，跖屈踝關(guān)節(jié)，將兩斷端理順對(duì)齊，保留每一束腱組織，不輕易去除，對(duì)于馬尾狀撕裂先以3-0絲線行簡(jiǎn)單的腱束間縫合，使斷裂的跟腱成一整體且外觀平順，以X519縫合線行Kessler法縫合，線結(jié)打在近斷端健康腱組織內(nèi)，再以細(xì)絲線間斷修整縫合，保持平滑。對(duì)于止點(diǎn)撕脫者，分別以拉出鋼絲法或帶線錨釘將跟腱斷端復(fù)回原位固定。最后將腱周組織覆蓋包裹跟腱后縫合，逐層關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處置 術(shù)后患肢置于屈膝30°位、踝關(guān)節(jié)術(shù)后自然體位的長腿石膏內(nèi)固定，6周后改為短腿石膏再固定2周，石膏固定期間行患肢肌肉舒縮功能練習(xí)。完全去除石膏后穿高跟鞋練習(xí)踝關(guān)節(jié)伸屈功能，并逐漸降低后跟，逐漸負(fù)重，術(shù)后半年內(nèi)不做劇烈運(yùn)動(dòng)。

1.4 術(shù)后觀察及隨訪評(píng)價(jià) 術(shù)后著重觀察切口愈合情況，有無切口延遲愈合及切口皮膚壞死發(fā)生。出院后隨訪采取Arner-Lindholm評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]隨訪評(píng)價(jià)，優(yōu)：自覺無不適，行走正常，提踵有力，肌力無明顯異常，小腿圍度減少小于1 cm，背伸或跖屈角度減少小于等于5°；良：行走時(shí)稍感不適，提踵稍無力，肌力較健側(cè)減弱，小腿圍度減少小于3 cm，背伸角度減少在5°～10°之間，跖屈角度減少在5°～15°之間；差：有明顯不適，跛行，不能提踵，肌力明顯減弱，小腿圍度減少大于3 cm，背伸角度減少小于10°，跖屈角度減少大于15°。

圖1 跟腱改良內(nèi)側(cè)切口示意圖

2 結(jié) 果

本組病例手術(shù)持續(xù)時(shí)間30～70 min，平均50 min，出血量約20～70 mL(平均40 mL)。所有病例切口均甲級(jí)愈合，2周拆線(見圖2～3)，無一例切口皮膚壞死及感染發(fā)生。術(shù)后隨訪6～35個(gè)月，平均23個(gè)月，根據(jù)Arner-Lindholm評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)27 例，良9 例，優(yōu)良率達(dá)100%。截至末次隨訪無跟腱再斷裂發(fā)生。

圖2 術(shù)后3 d切口良好，無皮膚壞死跡象

圖3 術(shù)后2周切口愈合良好，無皮膚壞死，如期拆線

3 討 論

手術(shù)是治療跟腱斷裂的重要方法，是多數(shù)學(xué)者公認(rèn)的最佳選擇[1]。近些年，有許多以微創(chuàng)為主要理念的新技術(shù)應(yīng)用于跟腱斷裂的治療中，如小切口吻合技術(shù)、跟腱吻合器的應(yīng)用等，據(jù)報(bào)道這些技術(shù)取得了良好的臨床療效。然而由于“小切口”仍然只是相對(duì)的，小切口、微創(chuàng)不可能解決所有跟腱斷裂問題，有些尚需要特殊器材，費(fèi)用昂貴[1，4]，并且小切口或微創(chuàng)下的手術(shù)操作復(fù)雜于傳統(tǒng)手術(shù)等原因，使得此類技術(shù)的推廣受到了一定程度的限制。有的研究還表明跟腱斷裂經(jīng)皮手術(shù)除了外觀好于傳統(tǒng)切口的手術(shù)外，在臨床與功能恢復(fù)方面結(jié)果是類似的[7]。當(dāng)前，特別是在許多基層醫(yī)院，在傳統(tǒng)的跟腱后正中偏內(nèi)側(cè)縱向切口下進(jìn)行跟腱斷裂吻合術(shù)，因其可直視下操作、縫合強(qiáng)度確切、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，仍然是廣為流行的術(shù)式。雖具有這些優(yōu)點(diǎn)，但是傳統(tǒng)的切口術(shù)后常并存許多并發(fā)癥，如皮膚壞死、感染，進(jìn)而可發(fā)生竇道形成、皮膚缺損、跟腱外露、深部感染等嚴(yán)重的并發(fā)癥，使手術(shù)失敗，常需要采用皮瓣進(jìn)行修復(fù)。

跟腱斷裂傳統(tǒng)常規(guī)切口術(shù)后易發(fā)生皮膚壞死，主要與切口皮膚張力過大，血運(yùn)供應(yīng)障礙有關(guān)。跟腱不論采取哪種術(shù)式進(jìn)行修復(fù)，由于跟腱重疊縫合，術(shù)后均難以避免地出現(xiàn)弓弦狀畸形，如此則導(dǎo)致該部位小腿的周徑增粗。傳統(tǒng)的皮膚縱形切口在關(guān)閉時(shí)必將出現(xiàn)較大的張力，勉強(qiáng)縫合后勢(shì)必使切口皮膚與跟腱相互擠壓，出現(xiàn)血運(yùn)障礙，最終極易導(dǎo)致皮膚壞死的發(fā)生[8-9]。

臨床中可以看到，傳統(tǒng)的后正中偏內(nèi)側(cè)縱向切口恰好經(jīng)過跟腱后方皮膚褶皺較多區(qū)域，跟腱吻合后，踝關(guān)節(jié)處于跖屈位，使得該區(qū)域的皮膚褶皺更多、更深。同時(shí)，此處皮膚緊鄰跟腱后方，其較為堅(jiān)韌，松弛性與彈性差，無太多游離度，勉強(qiáng)縫合后，該部位皮膚被呈弓弦狀緊張的跟腱壓迫，其血運(yùn)將受到極大地影響，臨床上觀察到傳統(tǒng)切口發(fā)生皮緣壞死最常見的部位即位于跟腱后方皮膚褶皺最多最深處。

在本組病例中，我們采取改良設(shè)計(jì)的跟腱內(nèi)側(cè)弧形切口，即在皮膚褶皺較多區(qū)域的內(nèi)前方，距跟腱后緣約2～3 cm處做一開口向后的弧形切口，再根據(jù)跟腱斷裂的部位向遠(yuǎn)近端延長切口。如此可避開跟腱吻合后皮膚褶皺最多且最深的區(qū)域，避免在堅(jiān)硬、游離度差的皮膚上做切口縫合，不僅減少了手術(shù)中勉強(qiáng)縫合時(shí)的操作難度，也減少了切口張力過大而影響血運(yùn)的可能。我們選擇在皮膚褶皺較多區(qū)域的內(nèi)前方做切口，這樣在縫合切口時(shí)避免在皮膚褶皺中操作，既減少了縫針的數(shù)量，也減少了操作的難度；再者此處皮膚較為松弛、柔韌、彈性大、延展性好，縫合時(shí)張力不大，易于縫合，且縫針數(shù)量少，這樣對(duì)局部血運(yùn)的影響也大大減少了。此外，該切口行經(jīng)路線較為安全，沿途無重要血管神經(jīng)，與前方踝管結(jié)構(gòu)也相距甚遠(yuǎn)。

本組病例中，無一例出現(xiàn)皮膚壞死及延遲愈合，切口均一期愈合，如期拆線，說明該切口在保護(hù)血運(yùn)、利于愈合方面具有一定的優(yōu)越性。至于跟腱的愈合及功能恢復(fù)方面，經(jīng)隨訪評(píng)價(jià)，取得了100%的優(yōu)良率，說明在該改良切口下進(jìn)行跟腱斷裂修復(fù)術(shù)的療效是確切的。在此有幾點(diǎn)事項(xiàng)需注意：a)術(shù)中盡可能不使用電刀；b)避免皮下組織的鈍性剝離；c)注意保護(hù)和修補(bǔ)腱周組織以減少黏連；d)術(shù)后石膏固定時(shí)間充足，功能鍛煉循序漸進(jìn)，不能過早過急。

改良跟腱內(nèi)側(cè)弧形切口在治療新鮮閉合性跟腱斷裂中的初步應(yīng)用取得了一定的積極效果，但本研究尚存在一些不足之處。首先本組病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間參差不齊，也不夠長，缺乏大宗病例的中長期觀察，其次不是一個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究，缺乏嚴(yán)格的科研設(shè)計(jì)。有必要在將來設(shè)計(jì)前瞻性的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，以進(jìn)一步科學(xué)地研究觀察。

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1008-5572(2015)08-0742-03

R687.2

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2014-12-10

蘇云(1977- )，男，主任醫(yī)師，大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科，116001。