薛燚，邵益民，張永良

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬常熟醫(yī)院，江蘇 常熟 215500)

傷椎植骨固定對(duì)不同程度胸腰椎骨折矯正度丟失的影響研究

薛燚，邵益民，張永良

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬常熟醫(yī)院，江蘇 常熟 215500)

目的 探討胸腰椎骨折后經(jīng)傷椎植骨置釘對(duì)矯正度丟失的干預(yù)作用。方法 回顧性分析2011年6月至2013年12月經(jīng)我院治療的胸腰椎骨折患者86 例，其中經(jīng)傷椎椎弓根植骨固定組(A組)37 例，跨傷椎椎弓根釘固定組(B組)49 例，所有病例按自制傷椎形態(tài)量表分為輕、中、重度。測(cè)量?jī)山M患者術(shù)前、術(shù)后3 d及取出內(nèi)固定3 d后的矢狀位Cobb角、傷椎壓縮率及椎間隙高度，計(jì)算矯正度丟失率，并將相同程度的兩組患者進(jìn)行比較。結(jié)果 所有患者隨訪13～20個(gè)月，平均16.5個(gè)月，評(píng)分輕度的患者兩種手術(shù)方式后傷椎矯正度丟失無(wú)明顯差別，評(píng)分為中度及重度的患者，B組矯正度丟失明顯小于A組。結(jié)論 自制傷椎形態(tài)量表與術(shù)后矯正度丟失存在相關(guān)性，中、重度患者應(yīng)對(duì)傷椎進(jìn)行干預(yù)以減少矯正度丟失。

胸腰椎骨折；傷椎植骨；椎體矯正度；丟失

胸腰椎骨折在臨床多見，手術(shù)治療大多采用后路椎弓根螺釘撐開并固定，以達(dá)到復(fù)位及穩(wěn)定骨折的目的。但這往往會(huì)導(dǎo)致前中柱缺少支撐，遠(yuǎn)期易出現(xiàn)矯正度的丟失、椎體內(nèi)空洞形成，甚至內(nèi)固定松動(dòng)斷裂[1]。故而對(duì)傷椎的處置，成為目前的研究熱點(diǎn)，盡管經(jīng)傷椎椎弓根植骨置釘能否改善術(shù)后遠(yuǎn)期療效尚無(wú)定論，但其作用在許多學(xué)者中得到認(rèn)可，認(rèn)為該方法能減少遠(yuǎn)期椎體塌陷和矯正度丟失的發(fā)生[2]。本文回顧性分析經(jīng)我院治療并完成隨訪的胸腰椎骨折患者86 例，研究經(jīng)傷椎椎弓根植骨置釘技術(shù)，對(duì)不同損傷程度傷椎矯正度丟失的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2011年6月至2013年12月，經(jīng)我院治療并完成隨訪的胸腰椎骨折患者86 例，其中經(jīng)傷椎椎弓根植骨固定組(A組)37 例，跨傷椎椎弓根釘固定組(B組)49 例。男60 例，女26 例；年齡21～55 歲，平均39.3 歲；高處墜落傷48 例，車禍傷29 例，重物砸傷9 例；損傷部位T105 例，T1113 例，T1223 例，L126 例，L213 例，L36 例；神經(jīng)損傷情況按ASIA分級(jí)評(píng)定：A級(jí)0 例，B級(jí)0 例，C級(jí)9 例，D級(jí)28 例，E級(jí)49 例。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者有明顯外傷史，傷椎部位疼痛明顯；脊柱X線側(cè)位片可發(fā)現(xiàn)椎體壓縮，后緣連線欠光滑；CT平掃檢查顯示椎體骨折線清晰；MRI檢查顯示椎體有明顯信號(hào)改變。

納入標(biāo)準(zhǔn)：a)患者體重指數(shù)≤24 kg/m2；b)均為單一椎體骨折；c)年齡范圍為18～55 歲，無(wú)明顯骨質(zhì)疏松；d)受傷至手術(shù)時(shí)間小于2周；e)無(wú)嚴(yán)重神經(jīng)癥狀，無(wú)需做椎板切除減壓；f)術(shù)前CT檢查傷椎雙側(cè)椎弓根無(wú)嚴(yán)重骨折。

排除標(biāo)準(zhǔn)：a)陳舊性骨折；b)椎體壓縮嚴(yán)重需前路手術(shù)者或需要切除椎板減壓者；c)因結(jié)核、腫瘤等所致的病理性骨折；d)合并嚴(yán)重臟器損傷；e)明顯骨質(zhì)疏松；f)多發(fā)椎體骨折。

內(nèi)固定材料：椎弓根螺釘系統(tǒng)材質(zhì)為鈦合金，生物相容性好。

1.3 制定傷椎形態(tài)量表 參照以往部分學(xué)者的研究[3]，將椎體粉碎程度、骨塊進(jìn)入椎管的范圍、傷椎后凸畸形程度及傷椎上下椎間盤損傷情況納入考量范圍，制定傷椎形態(tài)量表，每項(xiàng)各3分，最低4分，最高12分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：a)在CT片矢狀面上了解椎體骨折線波及范圍，將骨折椎體在影像資料側(cè)位像上分為上、中、下三等分，骨折線波及<30%為1分，30%～60%為2分，>60%為3分；b)在CT片橫斷面上了解骨塊進(jìn)入椎管的情況：椎管未受侵犯為1分，受侵犯<50%為2分，受侵犯>50%為3分；c)側(cè)位X線片上觀察后凸畸形程度：畸形≤1/3為1分，1/3～1/2為2分，1/2～3/4為3分；d)在磁共振片上確定傷椎上下椎間盤損傷情況，無(wú)損傷為1分，上位椎間盤損傷為2分，上下椎間盤均損傷為3分。根據(jù)傷椎損傷程度，按量表分值將傷椎形態(tài)分為輕、中、重三度，4～6分為輕度損傷，7～9分為中度損傷，10～12分為重度損傷，詳見表1。

表1 傷椎形態(tài)量表

1.4 治療方法 手術(shù)由同一組醫(yī)生完成，均采用插管全麻，取俯臥位。A組患者以傷椎為中心行后正中切口，C型臂輔助透視下于傷椎上下椎體分別擰入椎弓根螺釘，觀察CT片，在傷椎椎體相對(duì)粉碎較輕的一側(cè)打入椎弓根釘，于這一側(cè)放置好連接棒，先固定傷椎的螺帽，然后以傷椎螺釘為支點(diǎn)，進(jìn)行向上及向下兩次撐開。對(duì)側(cè)不放置連接棒，否則會(huì)阻擋植骨漏斗。直接用撐開器連接在椎弓根釘尾部并撐開，并在同傷椎椎弓根處擴(kuò)孔，插入帶內(nèi)芯的自制限制深度45 mm、外徑4.5 mm的植骨漏斗，取同種異體骨研磨成粉狀，經(jīng)漏斗植入，并用限制深度50 mm的植骨頂棒壓入椎體，植骨時(shí)需要C型臂機(jī)監(jiān)控。一般植骨量在2～4 g左右。植骨完成后，取出漏斗，在傷椎椎弓根置入螺釘，裝上連接桿，撐開并固定，放置橫連桿，沖洗并閉合傷口，常規(guī)放置負(fù)壓引流。

B組患者均于全麻下采用后正中切口，于傷椎上、下相鄰椎體植入椎弓根螺釘，撐開復(fù)位，不做植骨。鼓勵(lì)床上早期活動(dòng)，2周后囑患者佩戴支具逐步坐起，術(shù)后4周后佩戴支具下地活動(dòng)。

1.5 觀測(cè)指標(biāo) 所有患者均于術(shù)前攝片，并做CT及磁共振檢查，在術(shù)前按自制傷椎形態(tài)量表對(duì)所有傷椎進(jìn)行評(píng)分。術(shù)前及術(shù)后3 d、取出內(nèi)固定后3 d攝正側(cè)位X線片測(cè)量患者Cobb角、傷椎前緣高度壓縮率、上下相鄰椎間隙高度。其中Cobb角是傷椎相鄰上椎體上緣垂線與相鄰下椎體下緣垂線的夾角；傷椎前緣高度壓縮率計(jì)算公式為：(傷椎上、下相鄰椎體前緣高度均值-傷椎前緣高度)/傷椎上、下相鄰椎體前緣高度均值×100%。因?yàn)樾g(shù)前檢查時(shí)均有椎間盤經(jīng)上下終板突入椎體的情況，故椎間隙高度的丟失按照術(shù)后3 d及取出內(nèi)固定后高度情況進(jìn)行比較。同時(shí)比較相同壓縮程度患者兩種手術(shù)方式后矯正度丟失的差異。

2 結(jié) 果

所有患者按照量表分度，輕度19 例，其中A組8 例，B組11 例；中度45 例，其中A組19 例，B組26 例；重度22 例，其中A組10 例，B組12 例。骨折在術(shù)后6個(gè)月均愈合，無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)脫出，3 例發(fā)生斷釘，均為量表評(píng)分重度的B組患者，均為單根斷裂。所有病例術(shù)后3 d矯正度恢復(fù)良好，均較術(shù)前有明顯改善。相同程度的兩組患者術(shù)前Cobb角、傷椎前緣高度壓縮率及椎間盤損傷情況具有可比性，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。輕度患者A、B兩組比較Cobb角及傷椎前緣壓縮率丟失差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，椎間隙高度丟失差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者組內(nèi)前后比較，矯正度丟失不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。中度及重度患者組內(nèi)前后比較，相鄰上位椎間隙高度丟失存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；中度患者A、B兩組比較Cobb角及傷椎前緣壓縮率丟失差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，椎間隙高度丟失差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；重度患者A、B兩組比較Cobb角及傷椎前緣壓縮率丟失差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，相鄰上位椎間隙高度丟失比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2～3。典型病例手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。

表2 兩組患者椎間隙高度比較

表3 兩組患者椎體壓縮率及cobb角比較

圖1 術(shù)前X線片提示L3椎體爆裂性骨折，傷椎Cobb角14.2°，傷椎前緣壓縮率33.3%

圖2 傷椎植骨加經(jīng)傷椎雙側(cè)椎弓根內(nèi)固定術(shù)后X線片示術(shù)后Cobb角2.2°，傷椎前緣壓縮率0

圖3 術(shù)后15個(gè)月取出內(nèi)固定，攝片提示Cobb角2.2°，傷椎前緣壓縮率0，矯正度無(wú)明顯丟失

3 討 論

胸腰椎骨折是骨科臨床的多發(fā)病，臨床多采用后路跨傷椎置釘短節(jié)段內(nèi)固定治療，可有效恢復(fù)椎體高度和矯正后凸畸形，但前路缺少支撐，且傷椎內(nèi)易形成“蛋殼樣”改變，遠(yuǎn)期容易出現(xiàn)矯正度丟失[4]，甚至發(fā)生內(nèi)固定失效。He等[5]認(rèn)為椎體高度丟失、椎間隙高度丟失及傷椎內(nèi)骨缺損是造成術(shù)后矯正丟失的主要原因。

為了減少矯正度的丟失，許多學(xué)者通過(guò)對(duì)傷椎進(jìn)行干預(yù)來(lái)達(dá)到目的。采用短節(jié)段固定附加經(jīng)傷椎椎弓根植骨置釘，縱向撐開，能很好的進(jìn)行骨折椎的復(fù)位[6]。而且經(jīng)傷椎置釘，螺釘在傷椎內(nèi)增加了椎體容積，減少了傷椎復(fù)位后留下的空隙，加上在椎體撐開后的空隙內(nèi)植骨，這樣就減少了蛋殼樣椎體的形成[7]。同時(shí)，前柱的植骨增加了其支撐力和負(fù)重力，減少術(shù)后矯正丟失。

那么何種情況下需要對(duì)傷椎進(jìn)行干預(yù)，是否所有的胸腰椎骨折手術(shù)都必須進(jìn)行傷椎干預(yù)呢？Parker等[3]依椎體粉碎程度、骨塊進(jìn)入椎管的范圍及后凸畸形程度等三方面進(jìn)行打分評(píng)定，每項(xiàng)各打3分，最低3分，最高9分，他認(rèn)為3～6分者椎體負(fù)荷能力較好，適合行后路手術(shù)，而大于7分者則更適合于施行前路植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療。Verlaan等[8]則認(rèn)為，椎弓根釘復(fù)位能較好地恢復(fù)椎體前后壁的高度，但無(wú)法復(fù)位下陷的終板，椎間盤陷入椎體內(nèi)導(dǎo)致椎間隙狹窄，這是造成短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)后矯正度丟失的主要原因之一。國(guó)內(nèi)陶笙等[9]也認(rèn)為，合并椎間盤損傷是導(dǎo)致胸腰椎骨折術(shù)后慢性不穩(wěn)和矯正度丟失的主要原因。

根據(jù)以上研究，我們制定了傷椎形態(tài)量表，將椎體粉碎程度、骨塊進(jìn)入椎管的范圍、傷椎后凸畸形程度及傷椎上下椎間盤損傷情況納入考量范圍。根據(jù)術(shù)前傷椎形態(tài)量表的評(píng)分與矯正度丟失的相關(guān)性研究結(jié)果，我們發(fā)現(xiàn)評(píng)分輕度的患者，傷椎椎體矯正度的丟失不顯著，而是否進(jìn)行傷椎植骨置釘對(duì)矯正度無(wú)明顯影響。而傷椎中、重度損傷的患者如果采用后路跨傷椎固定，不僅僅矯正度丟失，還容易出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂等情況。本組研究中，重度損傷的患者采用傷椎植骨固定后相鄰上位椎間隙的丟失明顯優(yōu)于跨傷椎固定，故而我們認(rèn)為采用傷椎植骨固定對(duì)椎體損傷較重的患者而言，不僅可以減輕傷椎椎體的矯正度丟失，而且能夠增加對(duì)傷椎上終板的支撐強(qiáng)度，恢復(fù)其對(duì)椎間盤的支持，從而對(duì)相鄰椎間隙也起到很好的保護(hù)作用。

根據(jù)結(jié)果分析，我們認(rèn)為胸腰椎骨折的傷椎形態(tài)量表對(duì)臨床工作有一定的指導(dǎo)意義。評(píng)分為輕度的患者，采用后路跨傷椎固定復(fù)位即可，不必對(duì)傷椎進(jìn)行干預(yù)，且傷椎矯正度不易丟失。而評(píng)分中度以上的患者，矯正度丟失明顯，采用傷椎植骨置釘干預(yù)后能大大減少矯正度丟失及內(nèi)固定失效的風(fēng)險(xiǎn)。

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Effects Researching of Loss of Vertebral Correction Degree on Pedicle Screw Implantation and Bone Graft in Injured Vertebra for Various Levels of Thoracolumbar Fractures

Xue Yi，ShaoYimin，Zhang Yongliang

(Department of Orthopaedics，Changshu Hospital，Nanjing University of Traditional Chinese Medicine，Changshu 215500)

Objective To assess the efficacy of the intervention in treatment of thoracolumbar fractures with bone graft and vertebral pedicle screw in fractured vertebra.Methods We retrospectively analyzed 86 patients suffered from thoracolumbar fractures in author′s hospital from June 2011 to December 2013.37 patients(group A)were treated with bone grafting and vertebral pedicle screw in fractured vertebra，49 patients(group B)were treatment across injured vertebral.All the patients were seperated to mild level，moderate level and severe level.Before and after surgery and at follow-up，cobb angle，vertebral compression rate and intervertebral space height were evaluated.Two groups of patients with same level were compared.Results All the patients were followed-up from 13 to 20 months with an average of 16.5 months.The follow-up showed the lose of vertebral correction degree was not significantly different in mild level patients，but group B was significantly lower than that of group A in moderate level and severe level patients.Conclusion The relationship between the loss of kyphosis correction degree and injured vinjured vertebra morphology scale is obviously，and intervention is essential in moderate level and severe level patients to reduce the lose of vertebral correction degree.

thoracolumbar fractures；bone graft in injured vertebra；vertebral correction degree；lose

1008-5572(2015)08-0683-04

R683.2

B

2015-05-12

薛燚(1975- )，男，主治醫(yī)師，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬常熟醫(yī)院，215500。