蔡斌，張文捷，趙春明，張震祥，黃愛兵，張威，陸奇峰

(江蘇省泰州市人民醫(yī)院骨科，江蘇 泰州 225300)

經(jīng)皮椎弓根螺釘置入安全性的CT評(píng)價(jià)

蔡斌，張文捷*，趙春明，張震祥，黃愛兵，張威，陸奇峰

(江蘇省泰州市人民醫(yī)院骨科，江蘇 泰州 225300)

目的 采用CT評(píng)價(jià)經(jīng)皮椎弓根螺釘置入的準(zhǔn)確性。方法 回顧性分析2010年3月至2013年6月我院脊柱外科收治的胸腰椎骨折及腰椎退變性疾病患者資料，共140 例患者，男76 例，女64 例；年齡21～74 歲，平均45.1 歲。均采用后路椎弓根釘內(nèi)固定治療，共置釘596根，其中經(jīng)皮置釘264 根，開放置釘332 根。術(shù)后應(yīng)用CT掃描及相關(guān)軟件測(cè)量分析，采用Mobbs-Raley簡(jiǎn)易分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估螺釘置入的準(zhǔn)確性，0級(jí)：螺釘完全在椎弓根皮質(zhì)內(nèi)；1級(jí)：螺釘螺紋穿透椎弓根壁小于2 mm；2級(jí)：穿透椎弓根壁大于2 mm，但無(wú)神經(jīng)損傷；3級(jí)：穿透并伴有并發(fā)癥，包括椎弓根骨折，螺釘穿透導(dǎo)致前側(cè)血管、神經(jīng)損傷，穿透導(dǎo)致內(nèi)側(cè)或外側(cè)神經(jīng)損傷后遺留癥狀等。結(jié)果 共置釘596 根，術(shù)后CT掃描52 枚螺釘穿破椎弓根皮質(zhì)，總體不良置釘率8.7%；開放置釘332 根，未穿破301 枚，穿破31 枚，1級(jí)20 根，2級(jí)10 根，3級(jí)1 根，準(zhǔn)確率90.7%；經(jīng)皮置釘264 根，未穿破243 枚，穿破21 枚，1級(jí)16 根，2級(jí)5 根，3級(jí)0 根，準(zhǔn)確率92.0%。兩組準(zhǔn)確性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但2級(jí)以上穿破有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 經(jīng)皮椎弓根螺釘置入的安全性優(yōu)于開放置釘，適宜在胸腰椎創(chuàng)傷及疾患的手術(shù)治療中廣泛應(yīng)用。

經(jīng)皮；椎弓根螺釘固定；CT；置釘準(zhǔn)確性

隨著脊柱后路固定手術(shù)的廣泛應(yīng)用，開放性手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，且由于手術(shù)本身造成的損傷影響患者生活及工作，腰背部肌肉損傷、腰椎不穩(wěn)定等一系列的并發(fā)癥不可避免[1]。國(guó)外Mathews和Lowery最早應(yīng)用經(jīng)皮穿刺椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折，具有切口小、創(chuàng)傷小、出血少、對(duì)腰背肌肉損傷小等優(yōu)勢(shì)[2]。近年來(lái)國(guó)內(nèi)經(jīng)皮椎弓根釘植入技術(shù)逐漸被應(yīng)用于臨床，經(jīng)皮椎弓根釘置入的安全性究竟如何，置釘?shù)臏?zhǔn)確性及誤置率也是臨床關(guān)心的問題。文獻(xiàn)報(bào)道，開放手術(shù)置入椎弓根螺釘出現(xiàn)位置不良的概率為8%～40%[3]。但對(duì)經(jīng)皮置釘準(zhǔn)確性報(bào)道較少，且經(jīng)皮置釘?shù)臏?zhǔn)確性與傳統(tǒng)置釘?shù)臏?zhǔn)確性對(duì)比研究報(bào)道更少。本文對(duì)同一組醫(yī)師采用經(jīng)皮置釘與開放置釘方式手術(shù)患者術(shù)后椎弓根CT掃描結(jié)果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年3月至2013年6月我院脊柱外科收治的胸腰椎骨折及腰椎退變性疾病(包括下腰椎腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄、腰椎滑脫)，行后路椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)患者的臨床資料，能夠進(jìn)行術(shù)后CT掃描及隨訪的患者140 例，其中男性76 例，女性64 例；年齡21～74 歲，平均45.1 歲。包括胸腰椎骨折68 例，其中32 例行微創(chuàng)置釘，36 例行開放置釘；腰椎退變性疾病72 例，34 例行微創(chuàng)置釘，38 例行開放手術(shù)。開放與微創(chuàng)手術(shù)同期開展，共置入椎弓根螺釘596根，其中經(jīng)皮置釘264 根，開放置釘332 根。置釘節(jié)段分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.982，見表1)。開放與微創(chuàng)置釘?shù)牟±?，骨折、腰椎退變病例?shù)比例及其年齡等對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2)。手術(shù)由從事脊柱手術(shù)15年以上工作經(jīng)驗(yàn)的同一組醫(yī)師完成。

表1 經(jīng)皮置釘與開放置釘總體分布情況(根)

表2 兩組術(shù)前資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者入院后經(jīng)影像學(xué)評(píng)估并確定應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮置釘固定或開放手術(shù)均可達(dá)到治療目的，均需要行后路椎弓根釘置釘固定，能夠耐受手術(shù)，術(shù)后能夠進(jìn)行CT掃描，脊柱無(wú)明顯畸形，最終根據(jù)患者對(duì)手術(shù)方式認(rèn)同度、經(jīng)濟(jì)條件等選擇不同的置釘手術(shù)方式。

1.2 手術(shù)方法 微創(chuàng)經(jīng)皮穿刺置釘方法：全麻插管，以VIPER系統(tǒng)為例，在X線透視下保證在前后位及側(cè)位上清晰顯示椎弓根的投影，在前后位X線透視下，用克氏針標(biāo)記擬置釘椎弓根中心點(diǎn)的體表投影并在體表做標(biāo)記。常規(guī)消毒、鋪單，將C型臂X線機(jī)正位投照，標(biāo)記傷椎或者病椎上、下椎體椎弓根部位的體表投影，根據(jù)透視找到關(guān)節(jié)突及椎弓根的投影“眼睛”，在椎弓根投影中心向外側(cè)平移1.5 cm作標(biāo)記，分別于標(biāo)記點(diǎn)處以克氏針探及橫突和關(guān)節(jié)突，確立椎弓根穿刺點(diǎn)，在椎弓根投影點(diǎn)“眼睛”的外側(cè)緣(即左側(cè)10點(diǎn)鐘，右側(cè)2點(diǎn)鐘)位置進(jìn)針，沿常規(guī)進(jìn)針方向(與椎體終板平行，內(nèi)傾10°～15°)穿刺進(jìn)入椎弓根到達(dá)椎體與椎弓根交界處，在正位透視下PAK針尖到達(dá)椎弓根內(nèi)側(cè)，側(cè)位在椎弓根內(nèi)，視為理想位置，再繼續(xù)敲擊PAK針進(jìn)入椎體前中柱，C型臂X線機(jī)透視下確保導(dǎo)針位置良好。拔出內(nèi)芯，置入導(dǎo)絲，導(dǎo)絲置入椎弓根內(nèi)至椎體中部。以導(dǎo)絲為中心，在棘突旁開2 cm左右作1.5 cm縱行切口，切開皮膚與深筋膜。通過導(dǎo)絲依次導(dǎo)入二級(jí)擴(kuò)大管鈍性擴(kuò)張椎旁肌肉，再置入保護(hù)套管，退出擴(kuò)大管。通過穿刺定位針，用中空絲攻擴(kuò)大釘?shù)?，保持?dǎo)絲位置不變，擰入空心椎弓根螺釘(MIS Viper脊柱系統(tǒng)6.0 mm×45 mm或者6.0 mm×40 mm)，透視證實(shí)釘棒位置良好。

開放置釘手術(shù)方法：同樣透視標(biāo)記傷椎、病椎位置、術(shù)中采用人字嵴頂點(diǎn)定位法[4]，胸椎及腰椎置釘方法不同，根據(jù)節(jié)段調(diào)整置釘角度及位置，其他操作及方式不多介紹。

1.3 影像學(xué)參數(shù)及測(cè)量 術(shù)后采用西門子16排CT薄層間距掃描椎弓根冠狀位、矢狀位片及水平位片，應(yīng)用SkyView PACS系統(tǒng)進(jìn)行圖像處理，經(jīng)過三維重建處理還原為1 mm間距的真實(shí)薄層圖像，并在不同層面觀察螺釘在椎弓根內(nèi)的位置，測(cè)量其中穿破椎弓根的最大距離。采用Mobbs-Raley簡(jiǎn)易分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]評(píng)估螺釘置入的準(zhǔn)確性，0級(jí)：螺釘完全在椎弓根皮質(zhì)內(nèi)；1級(jí)：螺釘螺紋穿透椎弓根壁小于2 mm；2級(jí)：穿透椎弓根壁大于2 mm，但無(wú)神經(jīng)損傷；3級(jí)：穿透并伴有并發(fā)癥，包括椎弓根骨折，螺釘穿透導(dǎo)致前側(cè)血管、神經(jīng)損傷，穿透導(dǎo)致內(nèi)側(cè)或外側(cè)神經(jīng)損傷后遺留癥狀等。記錄及評(píng)價(jià)螺釘位置，記錄所有穿透骨皮質(zhì)螺釘?shù)臄?shù)目和距離。實(shí)際測(cè)量見圖1。

a 0級(jí) b 1級(jí) c 2級(jí) d 3級(jí)

圖1 椎弓根釘穿破椎弓根的距離

1.4 數(shù)據(jù)分析、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)經(jīng)皮置釘與開放置釘術(shù)后結(jié)果參數(shù)進(jìn)行分析，準(zhǔn)確性采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

140 例患者共置入椎弓根螺釘596 枚，置入節(jié)段為T10～S1，其中胸椎置入椎弓根螺釘172 枚，腰椎386 枚，骶椎(S1)38 枚。術(shù)后CT掃描52 枚螺釘穿破椎弓根皮質(zhì)，總體不良置釘率8.7%。按照穿透距離分類：經(jīng)皮置釘264 根，穿破21 枚，1級(jí)15 根，2級(jí)6 根，3級(jí)0 根；開放置釘332 根，穿破31 枚，1級(jí)21 根，2級(jí)9 根，3級(jí)1 根；采用經(jīng)皮椎弓根螺釘置入手術(shù)的準(zhǔn)確性高于開放置釘組(92.0% VS 90.7%)，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2、3級(jí)誤置率比較(P=0.032)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表3)。按照位置分類：32枚穿破椎弓外側(cè)壁(5.4%)，8枚穿破椎弓內(nèi)側(cè)壁(1.3%)，6枚穿破椎弓根上壁(1.0%)，6枚穿破椎弓根下壁(1.0%)。術(shù)后均未出現(xiàn)神經(jīng)、血管或內(nèi)臟損傷等并發(fā)癥。

3 討 論

3.1 經(jīng)皮椎弓根螺釘置入的技術(shù)要點(diǎn) 微創(chuàng)經(jīng)皮置入椎弓根螺釘?shù)牟僮髡?，必須具有良好開放徒手置釘?shù)慕?jīng)驗(yàn)，由于經(jīng)皮置釘，無(wú)法通過肉眼識(shí)別椎弓根置釘?shù)慕馄蕵?biāo)志，術(shù)中嚴(yán)格的遵循操作規(guī)范以及必要的C型臂監(jiān)視非常重要。

表3 經(jīng)皮置釘與開放置釘準(zhǔn)確性對(duì)比

為保證置釘?shù)陌踩?，置釘過程應(yīng)嚴(yán)格遵循以下要點(diǎn)：a)術(shù)前行胸腰椎正側(cè)位X線片、CT、MRI檢查，了解骨折類型、穩(wěn)定程度、脊髓受壓情況，并注意椎弓根粗細(xì)和走行及是否存在破裂或變異。b)術(shù)前定位傷椎，并調(diào)整體位及C型臂投照方向，以確保置釘椎兩側(cè)椎弓根“眼”與棘突中線距離相同，并盡可能使目標(biāo)椎體前后終板線重疊，而后在體表以marker筆標(biāo)記椎弓根。c)術(shù)中尖錐開路時(shí)確保進(jìn)釘點(diǎn)位于椎弓根“眼”的外側(cè)緣邊界線上，并位于左9～10點(diǎn)，右2～3點(diǎn)處，而不需考慮開放置釘時(shí)必須參考進(jìn)釘?shù)牟煌墓切詷?biāo)志。Gunzburg等[5]研究顯示，椎弓根的中心位置位于椎弓根投影的稍偏外側(cè)，所以術(shù)中正位透視下定位穿刺點(diǎn)應(yīng)在椎弓根“眼”的外側(cè)緣。而后根據(jù)開放徒手置釘?shù)慕?jīng)驗(yàn)調(diào)整內(nèi)傾角，并指向棘突中心，此時(shí)進(jìn)釘通路將較普通開放徒手置釘具有最大的安全角度(見圖2～5)，側(cè)位透視微調(diào)尖錐的頭尾傾斜角，使其盡可能平行于椎體的上終板，而后置入導(dǎo)針，之后完成置釘?shù)恼麄€(gè)過程。d)開放徒手置釘時(shí)手感是始終必須注意的，微創(chuàng)置釘過程同樣要特別關(guān)注置入尖錐或?qū)п樳M(jìn)入椎弓根松質(zhì)骨內(nèi)腔“沙沙”的感覺，任何進(jìn)入的過程不應(yīng)有明顯的阻力或異常的突破感。若有懷疑，應(yīng)及時(shí)C型臂監(jiān)控，以免穿破椎弓根側(cè)壁，如果有可能穿破椎弓根內(nèi)壁，需要果斷的重新穿刺。

圖2 正位透視示穿刺針定位在2、3點(diǎn)之間進(jìn)針

3.2 術(shù)后CT評(píng)價(jià)椎弓根釘準(zhǔn)確性及數(shù)據(jù)測(cè)量 術(shù)后影像學(xué)檢測(cè)是評(píng)價(jià)手術(shù)效果的重要部分，術(shù)后X線片可以粗略檢查椎弓根釘位置的好壞。但毋庸置疑的是，CT掃描在評(píng)價(jià)椎弓根螺釘?shù)奈恢脮r(shí)其特異度和敏感度相對(duì)X線較高，可以準(zhǔn)確的反映出椎管與椎弓根螺釘之間關(guān)系。Fisher等[6]曾報(bào)道，軸位CT對(duì)椎弓根螺釘誤置的檢出率較高，約是X線片檢出率的10倍。有人擔(dān)心CT掃描會(huì)產(chǎn)生偽影，但在本研究中，專門應(yīng)用PACS圖像處理軟件動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)CT影像的窗寬、窗位，可以消除金屬偽影的影響。理論上，椎弓根軸位影像對(duì)椎弓根螺釘位置的判斷更加準(zhǔn)確，這需要術(shù)后對(duì)患者手術(shù)部位行CT薄層掃描后重建。本研究應(yīng)用M0bbs-Raley評(píng)價(jià)法評(píng)價(jià)椎弓根釘準(zhǔn)確性，此方法簡(jiǎn)單、實(shí)用，采用穿透距離(未穿透，小于2 mm，大于2 mm無(wú)并發(fā)癥，大于2 mm合并并發(fā)癥)分類結(jié)合了螺釘切出椎弓根引起并發(fā)癥的情況。此分級(jí)方法中螺釘位置為0、1、2級(jí)都未產(chǎn)生并發(fā)癥，在臨床上是可以接受的；但2級(jí)以上的部分螺釘可引起椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)的固定強(qiáng)度下降，所以對(duì)于手術(shù)后期椎體的穩(wěn)定有一定影響；3級(jí)已經(jīng)造成神經(jīng)、血管損傷并發(fā)癥或者引起固定效果下降。因此，螺釘位置在2級(jí)以上者才是真正的置釘位置不佳，誤置率更低[7]。

圖3 正位X線片示穿刺針進(jìn)入椎弓根到達(dá)椎體后緣

圖4 側(cè)位透視示穿刺針定位點(diǎn)

圖5 側(cè)位X線片顯示穿刺針進(jìn)入椎弓根到達(dá)椎體后緣，但未超過內(nèi)側(cè)壁

本研究采用CT薄層掃描，精確到1 mm，并通過PACS系統(tǒng)軟件處理圖像得到真實(shí)三維椎弓根圖像，找到并判斷出最大的穿破層面，并根據(jù)椎弓根雙側(cè)基本對(duì)稱、每個(gè)掃描層面逐漸變化、椎弓根內(nèi)外側(cè)角度及弧線均勻的特點(diǎn)，利用現(xiàn)代圖像處理軟件使圖像放大，并在真實(shí)CT影像上標(biāo)出椎弓根釘?shù)妮S線、椎弓根外側(cè)皮質(zhì)的界限，測(cè)量穿出的距離，精確到0.01 mm，其肉眼誤差可以忽略不計(jì)，根據(jù)測(cè)量的穿破距離進(jìn)行分級(jí)、歸類。因椎弓根的結(jié)構(gòu)復(fù)雜，角度不同，未采用椎弓根軸位影像作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，這是本研究潛在的缺陷之一，今后需要對(duì)不同類型CT掃描圖像的準(zhǔn)確性進(jìn)行比較研究。

3.3 經(jīng)皮置釘?shù)臏?zhǔn)確性及優(yōu)點(diǎn) 椎弓根螺釘置入不當(dāng)可引起椎弓根骨折、胸腹腔積液、脊髓和神經(jīng)損傷、潛在的主動(dòng)脈損傷等一系列并發(fā)癥，如何提高螺釘置入的安全性成為研究的熱點(diǎn)。有學(xué)者認(rèn)為，經(jīng)皮置入椎弓根螺釘可降低置釘并發(fā)癥，是一種安全的方法[8]。但由于沒有統(tǒng)一的評(píng)價(jià)方式，研究結(jié)果呈現(xiàn)出較大的差異。Wiesner等[9]采用經(jīng)皮椎弓根螺釘行外固定治療58 例患者，共置入408 枚椎弓根，誤置率為6.6%。Raley等[3]回顧性分析了2007—2010年間采用經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)治療的88 例患者424 枚椎弓根螺釘，術(shù)后CT證實(shí)置釘精確性為90.3%。

本組研究數(shù)據(jù)顯示，其總體置釘準(zhǔn)確性較高，達(dá)到91.3%，誤置率8.7%。經(jīng)皮組置釘?shù)臏?zhǔn)確性高于開放置釘組(92.0%>90.7%)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。穿破椎弓根主要為1級(jí)、2級(jí)，經(jīng)皮置釘組2級(jí)以上穿破椎弓根釘?shù)母怕瘦^開放置釘更低，2級(jí)以上穿破率經(jīng)皮組明顯低于開放組(1.9%<3.3%)。開放組出現(xiàn)一根3級(jí)穿破，且向外側(cè)壁穿破，但未出現(xiàn)神經(jīng)、血管等嚴(yán)重并發(fā)癥，為椎間盤手術(shù)術(shù)中自由臂及通道的影響。通道下置釘暴露解剖標(biāo)志有一定的局限性，其視野小，關(guān)節(jié)突及周圍組織不能完全暴露，且擴(kuò)張通道操作角度受限制，對(duì)于背部脂肪較厚及肌肉發(fā)達(dá)的患者，關(guān)節(jié)突的位置較深，置釘時(shí)外側(cè)擋板影響置釘時(shí)外偏角度，是置釘穿破的重要原因，后期在發(fā)現(xiàn)原因后及時(shí)糾正。所有經(jīng)皮置釘未出現(xiàn)神經(jīng)根、脊髓損傷及感染病例。對(duì)于誤置有意義的其實(shí)主要是2、3級(jí)穿破，1級(jí)穿破對(duì)脊柱的穩(wěn)定影像及損傷較小，1級(jí)穿破時(shí)不容易引起神經(jīng)損傷，且不會(huì)對(duì)固定強(qiáng)度產(chǎn)生明顯的影響，在臨床上是可以接受的。本組外側(cè)壁穿透率(5.5%)遠(yuǎn)高于內(nèi)側(cè)壁(1.4%)，與Kothe等[10]的測(cè)量結(jié)果一致。螺釘穿透內(nèi)側(cè)壁比外側(cè)壁發(fā)生率低，不是由于內(nèi)側(cè)壁比外側(cè)壁厚，主要是由于我們置釘時(shí)傾向于椎弓根“眼”的外側(cè)進(jìn)針。上下壁的穿透率也明顯低于外側(cè)壁，主要是因?yàn)樽倒纳舷轮睆酱笥趦?nèi)外側(cè)直徑，所以選擇椎弓根釘時(shí)直徑不能超過內(nèi)外側(cè)直徑。另一個(gè)原因是術(shù)中采用側(cè)位片透視較清楚，即使導(dǎo)針出現(xiàn)向下穿出較多時(shí)也能夠及時(shí)糾正，未出現(xiàn)血管損傷考慮為椎弓根釘只進(jìn)入椎體前2/3，未穿破前緣皮質(zhì)。

與開放置釘比較，經(jīng)皮置釘2級(jí)以上的誤置率更低，兩者的2級(jí)以上誤置率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)皮置釘有一定的優(yōu)勢(shì)，總結(jié)其原因主要有幾點(diǎn)：a)傳統(tǒng)開放組置釘是根據(jù)經(jīng)驗(yàn)、解剖標(biāo)志置釘，根據(jù)傳統(tǒng)的定位方法置釘，每個(gè)醫(yī)師采用的定位進(jìn)針點(diǎn)方法不同，所以進(jìn)針點(diǎn)是“區(qū)域”。通過解剖標(biāo)志間接穿刺到達(dá)椎弓根，大概判斷椎體及椎弓根的直徑、置釘外偏角、水平位角、矢狀角，醫(yī)師對(duì)椎體大小的判斷是根據(jù)教科書及臨床經(jīng)驗(yàn)判斷，其與每個(gè)個(gè)體的實(shí)際情況有一定的差距，椎弓根的結(jié)構(gòu)不同對(duì)置釘?shù)臏?zhǔn)確性影響較大。而經(jīng)皮椎弓根釘置入時(shí)是在C型臂下實(shí)時(shí)監(jiān)控的，進(jìn)針是定位“點(diǎn)”，且置入過程中隨時(shí)可監(jiān)控，如發(fā)現(xiàn)誤置可以及時(shí)調(diào)整進(jìn)針的角度或者重新定位，穿刺時(shí)未完全暴露進(jìn)針點(diǎn)不易滑移。b)傳統(tǒng)置釘?shù)淖倒斠话愣际菍?shí)心的椎弓根釘，即使椎弓根穿刺定位時(shí)位置基本正確，C型臂及時(shí)透視，但因椎弓根的不規(guī)則及椎體的松質(zhì)骨無(wú)法絕對(duì)按照原來(lái)的進(jìn)針方向進(jìn)入，可能導(dǎo)致拔出定位針后置入椎弓根釘時(shí)存在誤差。經(jīng)皮椎弓根釘是空心螺釘，進(jìn)針導(dǎo)絲在椎弓根釘置入后才拔出，起到導(dǎo)航作用，按照順序置入一般不會(huì)出現(xiàn)誤差。c)椎弓根的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且可能存在解剖結(jié)構(gòu)變異，尤其是其角度的變化不易被術(shù)前發(fā)現(xiàn)。開放置釘時(shí)未及時(shí)C型臂監(jiān)控容易出現(xiàn)穿破，且不易發(fā)現(xiàn)，而經(jīng)皮置釘時(shí)在C型臂透視下定位，不考慮解剖標(biāo)志變異，即使椎弓根發(fā)生變異也不受影響，根據(jù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)再加上C型臂保駕護(hù)航，存在變異的椎弓根也不易出現(xiàn)穿破。d)對(duì)于脊柱發(fā)生退變的患者，椎弓根及其周圍組織增生、退變，解剖結(jié)構(gòu)不易辨認(rèn)，開放置釘時(shí)容易誤置或者出現(xiàn)偏差，經(jīng)皮置釘在透視下可以避免，且不受解剖標(biāo)志定位的影響。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)皮置釘時(shí)透視非常重要，術(shù)中能夠清晰的辨認(rèn)椎弓根透視影像及其周圍結(jié)構(gòu)的椎弓根都能夠完成經(jīng)皮置釘，所以置釘?shù)姆秶容^廣泛，與李長(zhǎng)青等觀點(diǎn)一致[11]。把經(jīng)皮椎弓根螺釘固定作為一種基本的微創(chuàng)治療手段，結(jié)合后路椎間植骨融合等術(shù)式廣泛應(yīng)用于臨床，可成功治療胸腰椎骨折、腰椎間盤突出、腰椎管狹窄癥、腰椎腫瘤、腰椎滑脫癥等疾病。

[1]Mobbs RJ，Sivabalan P，Li J.Technique，challenges and indications for percutaneous pedicle screw fixation[J].J Clin Neurosci，2011，18(6)：741-749.

[2]Mathews HH，Long BH.Minimally invasive techniques for the treatment of intervertebral disk herniation[J].J Am Acad Orthop Surg，2002，10(2)：80-85.

[3]Raley DA，Mobbs RJ.Retrospective computed tomography scan analysis of percutaneously inserted pedicle screws for posterior transpedicular stabilization of the thoracic and lumbar spine：accuracy and complication rates[J].Spine，2012，37(12)：1092-1100.

[4]杜心如，葉啟彬，趙秀玲，等.腰椎人字嵴頂點(diǎn)椎弓根螺釘進(jìn)針方法的解剖學(xué)研究[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2002，34(2)：86-88.

[5]Gunzburg R，Gunzburg J，Wagner J，etal.Radiologic interpretation of lumbar vertebral rotation[J].Spine(Phila Pa，1992，16(6)：660-664.

[6]Fisher CG，Sahajpal V，Keynan O，etal.Accuracy and safety of pedicle screw fixation in thoracic spine trauma[J].Journal of Neurosurgery Spine，2006，5(6)：520-526.

[7]夏天，董雙海，王雷，等.胸腰椎經(jīng)皮椎弓根螺釘置釘?shù)臏?zhǔn)確性分[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2013，23(9)：794-797.

[8]Kim MC，Chung HT，Cho JL，etal.Factors afkcting the accurate placement of percutaneous pedicle screws during minimally invasive transfomminal lumbar interbody fusion[J].Eur Spine J，2011，20(10)：1635-1643.

[9]Wiesner L，Kothe R，Schulitz KP.Ruther，Clinical evaluation and computed tomography scan analysis of screw tracts after percutaneous insertion of pedicle screws in the lumbar spine[J].Spine，2000，25(5)：615-621.

[10]Liljenqvist UR，Halm HF，Link TM，etal.Pedicle screw instrumentation of the thoracic Spine in idiopathic scoliosis[J].Spine，1997，22(9)：2239-2245.

[11]李長(zhǎng)青，羅剛，周躍，等.新型微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志，2009，25(6)：522-525.

江蘇大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)科技發(fā)展項(xiàng)目(JLY20120127)；*本文通訊作者：張文捷

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2014-12-10

蔡斌(1982- )，男，主治醫(yī)師，江蘇省泰州市人民醫(yī)院骨科，225300。