鄭俊奕，翁秋瑾

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，廣東廣州510405；2.泉州市中醫(yī)院婦科，福建362002）

婦科腹腔鏡患者發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐相關(guān)因素分析

鄭俊奕1，翁秋瑾2

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，廣東廣州510405；2.泉州市中醫(yī)院婦科，福建362002）

目的 分析婦科腹腔鏡患者術(shù)后惡心嘔吐（PONV）的情況，探尋其發(fā)生規(guī)律。方法 將廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2013年5～12月收治的擬擇期行婦科腹腔鏡手術(shù)患者450例作為研究對象，統(tǒng)一麻醉方法，記錄所有患者的一般資料、相關(guān)病史、PONV的相關(guān)危險(xiǎn)因素及PONV發(fā)生情況，采用EpiData 3.0軟件錄入數(shù)據(jù)，并應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行相關(guān)分析。結(jié)果 450例患者PONV的發(fā)生率為39.3%（177/450），大部分發(fā)生在24 h內(nèi)，與普遍適用的Apfel簡化風(fēng)險(xiǎn)評分表四因素預(yù)測模型相比，不同危險(xiǎn)因素對患者PONV發(fā)生率的影響程度明顯較小，非婚狀態(tài)患者較易發(fā)生PONV，暈動(dòng)病史者不明顯增加PONV的風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)論 婦科腹腔鏡手術(shù)患者PONV發(fā)生率仍然近40.0%；Apfel簡化風(fēng)險(xiǎn)評分表四因素預(yù)測模型對該類患者PONV的預(yù)測效能較差；婚姻狀態(tài)可能影響PONV的發(fā)生率。

生殖器疾病，女（雌）性/外科學(xué)； 腹腔鏡檢查； 手術(shù)后惡心嘔吐； 相關(guān)因素

術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）是術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致術(shù)后無法進(jìn)食，嚴(yán)重者可致傷口裂開，誤吸性肺炎，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等，總體上延長患者住院時(shí)間和增加醫(yī)療費(fèi)用[1]。在研究個(gè)體化防治PONV的過程中，很多學(xué)者致力于對PONV易感因素的研究，并對不同風(fēng)險(xiǎn)患者的防治策略提出建議，以提高防治效率，其中Apfel等[2]設(shè)計(jì)的Apfel簡化風(fēng)險(xiǎn)評分表得到較為廣泛的認(rèn)可和應(yīng)用。然而，作為一個(gè)簡易預(yù)測模型，其預(yù)測效能仍然存在爭議[3]。本研究選擇擬行婦科腹腔鏡手術(shù)患者這一高危人群作為觀察對象，對其發(fā)生PONV情況結(jié)合Apfel簡化風(fēng)險(xiǎn)評分表進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2013年5～12月收治的擬擇期行婦科腹腔鏡手術(shù)患者450例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡15～35歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；手術(shù)時(shí)間小于2 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：急診手術(shù)患者；近期有胃腸道疾病及可引起惡心嘔吐的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、耳蝸疾病等患者；術(shù)前使用具有鎮(zhèn)吐作用藥物的患者等。術(shù)前1 d訪視，剔除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，順延錄入新病例，術(shù)前獲得患者既往吸煙史、PONV史、用藥情況相關(guān)病史及一系列基本情況。所有患者術(shù)前用藥為苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 所有患者采用統(tǒng)一麻醉方案：患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、心率、血壓、呼吸、脈搏血氧飽和度等。全身麻醉誘導(dǎo)用藥為丙泊酚2 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg。術(shù)中吸入1.0～1.3 MAC（即最低肺泡有效濃度）七氟醚維持麻醉，手術(shù)結(jié)束前15 min靜脈注射芬太尼50 μg、曲馬朵1 mg/kg鎮(zhèn)痛，術(shù)畢停止吸入麻醉藥物，并送至麻醉復(fù)蘇室至患者復(fù)蘇良好，拔除氣管導(dǎo)管后送回婦科病房。術(shù)前、術(shù)中均不使用鎮(zhèn)吐藥物。

1.2.2 觀察指標(biāo) 術(shù)后2、6、24、48 h訪視患者，分別記錄PONV發(fā)生次數(shù)、程度和解救措施。術(shù)后任何時(shí)刻出現(xiàn)嚴(yán)重PONV的患者即刻給予托烷司瓊5 mg，視情況聯(lián)合使用其他種類鎮(zhèn)吐藥物并記錄藥物種類和藥量。分別記錄患者僅發(fā)生術(shù)后惡心（PON）和僅發(fā)生術(shù)后嘔吐（POV）的情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用EpiData 3.0軟件錄入數(shù)據(jù)，應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用 χ2檢驗(yàn)。運(yùn)用logistic回歸法進(jìn)行多因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 研究對象基本情況 共有519例患者納入本研究，根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)，有450例患者符合本研究條件。其中漢族429例（95.3%），其他民族21例（4.7%）；初中及以下149例（33.1%），高中或中專110例（24.4%），大專107例（23.8%），大學(xué)本科及以上 84例（18.7%）；未婚45例（10.0%），已婚400例（88.9%），離婚5例（1.1%）；從不吸煙425例（94.4%），偶爾吸煙22例（4.9%），經(jīng)常吸煙3例（0.7%）；從不飲酒253例（56.2%），偶爾飲酒196例（43.6%），經(jīng)常飲酒1例（0.2%）；既往病史：PONV史29例（6.4%），暈動(dòng)病史217例（48.2%）；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)312例（69.3%），Ⅱ級(jí)138例（30.7%）。所有患者平均年齡（30.7±4.8）歲；平均身高（158.5±4.5）cm；平均體質(zhì)量（52.3±7.5）kg；平均體質(zhì)量指數(shù)（20.8±2.8）kg/m2；平均手術(shù)持續(xù)時(shí)間（79.1±39.1）min。

2.2 450例患者發(fā)生PONV總體情況 發(fā)生PON159例，占35.3%，人均發(fā)生次數(shù)為4.3次；發(fā)生POV 134例，占29.8%，人均發(fā)生次數(shù)為4.3次；發(fā)生PONV 177例，占39.3%，其中大部分PONV發(fā)生在術(shù)后24 h以內(nèi)，見表1。

表1 450例患者發(fā)生PONV具體情況

2.3 具有不同風(fēng)險(xiǎn)因素人群PONV發(fā)生情況 根據(jù)Apfel簡化風(fēng)險(xiǎn)評分表進(jìn)行分析，危險(xiǎn)因素包括：（1）女性；（2）使用阿片類鎮(zhèn)痛藥；（3）非吸煙；（4）有PONV史/暈動(dòng)病史。具備（1）、（2）因素的450例患者發(fā)生PONV 177例，發(fā)生率為39.3%；具備（1）、（2）、（3）因素的425例患者發(fā)生PONV 170例，發(fā)生率為40.0%；具備（1）、（2）、（4）因素的229例患者發(fā)生PONV 101例，發(fā)生率為44.1%；具備（1）、（2）、（3）、（4）因素的 218例患者發(fā)生PONV 93例，發(fā)生率為42.7%。

2.4 PON、POV及PONV的發(fā)生與患者基本情況的logistic相關(guān)性分析 在患者民族、暈動(dòng)病史及是否飲酒基本情況方面，PON、POV及PONV的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；已婚者PON和POV的發(fā)生率較低，吸煙者POV發(fā)生率也較低，手術(shù)持續(xù)時(shí)間較長、既往有PONV史者PON、POV、PONV的發(fā)生率均顯著增高，見表2。

3 討 論

接受婦科腹腔鏡手術(shù)患者被認(rèn)為是發(fā)生PONV的高危人群，據(jù)報(bào)道，該類人群PONV的發(fā)生率多在50%以上[4-5]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，PONV的發(fā)生率有所下降，本研究收治的450例患者術(shù)后PONV總發(fā)生率為39.3%，與當(dāng)前的研究結(jié)果大致相符，其中有25.8%同時(shí)存在PON和POV，表明對于該種人群，即使當(dāng)前微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)和全身麻醉技術(shù)日益成熟，仍有近40%的患者在接受婦科腹腔鏡手術(shù)后需忍受PONV所帶來的不適及承擔(dān)其相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

美國加利福尼亞大學(xué)麻醉學(xué)Apfel教授及其團(tuán)隊(duì)制作的簡易PONV預(yù)測模型目前在學(xué)界受到較廣泛的認(rèn)可，并且被眾多的麻醉醫(yī)師用于臨床實(shí)踐，用來預(yù)測每一例患者PONV的風(fēng)險(xiǎn)，并對患者實(shí)施個(gè)體化的防治措施[6-7]。本研究對照該簡易預(yù)測模型的4個(gè)因素，即女性、使用阿片類鎮(zhèn)痛藥、非吸煙、有PONV史/暈動(dòng)病史，對受試樣本進(jìn)行分層分析，結(jié)果并未出現(xiàn)Apfel簡化風(fēng)險(xiǎn)評分表四因素所建議的“無任一因素者PONV發(fā)生率為10%，每具備以上一種情況者發(fā)生率升高20%；如具備以上2～4種情況者，PONV發(fā)生率分別為50%、70%、90%[8]”。研究對象均具備“女性”和“圍術(shù)期使用阿片類藥”這2個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素，有425例患者具備3個(gè)危險(xiǎn)因素，而近半的患者具備4個(gè)因素，但總的PONV發(fā)生率為39.3%，顯著低于該預(yù)測模型所述。由此可見，Apfel簡化風(fēng)險(xiǎn)評分表四因素預(yù)測模型高估了該類患者的PONV發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，是否吸煙似乎對PONV發(fā)生率無明顯影響，但作者認(rèn)為，由于該組患者中絕大部分都是非吸煙者，故該危險(xiǎn)因素很難在本組患者中有顯著影響。而有PONV史/暈動(dòng)病史這一危險(xiǎn)因素在該類患者中出現(xiàn)了分化的現(xiàn)象，有PONV史的患者其PONV發(fā)生率顯著高于其他人，而有暈動(dòng)病史的患者PONV的發(fā)生率無明顯升高。因此，Apfel簡化風(fēng)險(xiǎn)評分表四因素預(yù)測模型對該類患者的PONV預(yù)測效能較低。

在一些學(xué)者的研究中也發(fā)現(xiàn)了一系列影響PONV發(fā)生率的因素，包括手術(shù)時(shí)間、人種、經(jīng)常飲酒等[9-10]。本研究對接受婦科腹腔鏡手術(shù)患者的民族、暈動(dòng)病史、婚姻狀態(tài)、吸煙、飲酒、PONV史及手術(shù)時(shí)間等因素對PONV的影響進(jìn)行了相關(guān)性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該研究樣本中PONV的發(fā)生率與PONV史和手術(shù)時(shí)間等相關(guān)，而與民族、暈動(dòng)病史、飲酒無關(guān)，其中還發(fā)現(xiàn)非婚狀態(tài)（包括未婚和離異）的患者比已婚狀態(tài)的患者更容易發(fā)生PONV，這在既往的研究中較少報(bào)道，可以進(jìn)一步深入研究。在Apfel簡化風(fēng)險(xiǎn)評分表四因素預(yù)測模型中明確指出的重要影響因素中，PONV病史、非吸煙者這2個(gè)危險(xiǎn)因素在本研究中也發(fā)現(xiàn)與PONV的發(fā)生率相關(guān)。本研究450例患者中自訴有暈動(dòng)病史的患者217例，占48.2%，作者認(rèn)為在是否確定有該病史的標(biāo)準(zhǔn)尚需進(jìn)一步嚴(yán)格界定；另外，在Apfel簡化風(fēng)險(xiǎn)評分表四因素中，該因素的界定確實(shí)存在一定難度，比如發(fā)生暈動(dòng)的頻率、發(fā)生年齡、有無誘發(fā)因素等均應(yīng)考慮在內(nèi)。

綜上所述，即使在醫(yī)療技術(shù)不斷完善的今天，接受婦科腹腔鏡手術(shù)患者的PONV發(fā)生率仍然有近40.0%，進(jìn)行有效地防治非常有必要。臨床上廣泛使用的Apfel簡化風(fēng)險(xiǎn)評分表四因素預(yù)測模型對該類患者PONV的預(yù)測效能較差，將其用于指導(dǎo)婦科腹腔鏡PONV個(gè)體化治療尚有待商榷。與以往研究比較，婚姻狀態(tài)可能對該類患者PONV的發(fā)生率有影響，而暈動(dòng)病史可能不是其明顯影響因素。因此，有必要進(jìn)行更有針對性的研究來驗(yàn)證婚姻狀態(tài)和暈動(dòng)病史對PONV發(fā)生率的影響。

表2 PON、POV及PONV的發(fā)生與患者基本情況的logistic相關(guān)性分析[n（%）]

[1]吳新民，羅愛倫，田玉科，等.術(shù)后惡心嘔吐防治專家意見（2012）[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28（4）：413-416.

[2]Apfel CC，Kranke P，Eberhart LH，et al.Comparison of predictive models for postoperative nausea and vomiting[J].Br J Anaesth，2002，88（2）：234-240.

[3]毛煜，顧爾偉.防治術(shù)后惡心嘔吐的研究進(jìn)展[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2013，34（8）：715-719.

[4]McCracken G，Houston P，Lefebvre G，et al.Guideline for the management of postoperative nausea and vomiting[J].J Obstet Gynaecol Can，2008，30（7）：600-607.

[5]Petersen HU，Hemmingsen C.Effect of ondansetron alone or in combination with dehydrobenzperidole and dexamethasone on discharge time following gynecological laparoscopy[J].Am J Med Sci，2012，2（3）：41-44.

[6]Apfel CC，Korttila K，Abdalla M，et al.A factorial trial of six interventions for the prevention of postoperative nausea and vomiting[J].N Engl J Med，2004，350（24）：2441-2451.

[7]Apfel CC，L??r? E，Koivuranta M，et al.A simplified risk score for predicting postoperative nausea and vomiting：conclusions from cross-validationsbetween two centers[J].Anesthesiology，1999，91（3）：693-700.

[8]趙東，潘芳，揚(yáng)拔賢.術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率與預(yù)防性用藥的意義[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2006，22（12）：912-914.

[9]Rodseth RN，Gopalan PD，Cassimjee HM，et al.Reduced incidence of postoperative nausea and vomiting in black South Africans and its utility for a modified riskscoring system[J].Anesth Analg，2010，110（6）：1591-1594.

[10]秦希希，徐詠梅.術(shù)后惡心嘔吐防治的臨床研究進(jìn)展[J].上海醫(yī)學(xué)，2012，35（6）：553-556.

Analysis of postoperative nausea and vomiting in patients with gynecologic laparoscopic procedures

Zheng Junyi1，Weng Qiujin2
（1.DepartmentofAnesthesiology，F(xiàn)irstAffiliatedHospital，GuangzhouUniversityof TraditionalChineseMedicine，Guangzhou，Guanghdong 510405，China；2.Department of Gynecology，Quanzhou Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine，Quanzhou，F(xiàn)ujian 362002，China）

Objectives To analyze the postoperative nausea and vomiting（PONV）situation in the patients with gynecological laparoscopy for investigating its occurrence rule.Methods 450 patients undergoing gynecologic laparoscopic operation in the First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine from May to December 2013 were selected as the research subjects.The anesthesia method was unified and the general data，related disease history，PONV related risk factors and PONV occurrence situation were recorded in all the cases.The data entry adopted the EpiData 3.0 software and the related analysis was performed by the SPS18.0 software.Results The incidence rate of PONV in 450 patients was 39.3%（177/450），which mostly occurred within 24 h after operation.Compared with the predicting model of the Apfel simplified risk evaluation scale，influencing degrees of different risk factors on the incidence rate of PONV were significantly smaller.The unmarried patients were easier to develop PONV.However，the patients with motion sickness history did not significantly increase the PONV risk.Conclusion The incidence rate of PONV in the patients with gynecological laparoscopic operation is still close to 40%；the 4-factor predictive model of the Apfel simplified risk evaluation scale has poor predictive ability for PONV in these patients；the marital status may affect the incidence rate of PONV.

Genital diseases，female/surgery； Laparoscopy； Postoperative nausea and vomiting； Related factors

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.23.003

A

1009-5519（2015）23-3535-03

2015-07-21）

廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目（2012B031800421）。

鄭俊奕（1977-），男，廣東澄海人，碩士研究生，副主任醫(yī)師，主要從事臨床麻醉工作；E-mail：ae531@163.com。