卓 琴

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院急診科，重慶400014）

兒科急診分診準確率的影響因素及對策

卓 琴

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院急診科，重慶400014）

通過對實際工作中發(fā)生急診誤分診的情況進行總結(jié)，分析影響分診準確率的因素，探究提高急診分診準確率的相應(yīng)管理措施和對策。影響兒科急診分診準確率的因素可概括為患兒及其隨同人員、疾病本身和醫(yī)源性因素3個方面。為了提高兒科急診分診的準確率，應(yīng)針對患兒及其隨同人員、疾病和醫(yī)源性因素采取相關(guān)的應(yīng)對措施，如加強分診護士的培訓(xùn)和考核，合理調(diào)配人力資源，完善導(dǎo)醫(yī)服務(wù)、硬件配置，健全標示指引及友情提示牌等。

醫(yī)院，兒科； 急救； 急癥； 危重??； 醫(yī)源性疾病

病患的病情輕重程度是在急診分診時將患兒進行快速分類的重要依據(jù)，以此來確定治療的優(yōu)先順序，以便于合理地利用急診資源對患兒進行治療或進行進一步的處理。前來兒科急診患兒病情的特點是起病急、變化快且病死率高。一般情況下，急診患兒及家長到醫(yī)院就診，首先需要接觸到的就是兒科急診的分診服務(wù)，該急診分診的水平直接關(guān)系到醫(yī)院的整體服務(wù)水平、關(guān)系到患兒的就診效率及效果[1]。不合理的急診分診會導(dǎo)致時間浪費和精力消耗，更重要的是會影響急診患兒的就診效率，影響治療效果甚至生命安全，且很有可能導(dǎo)致醫(yī)患糾紛。分診的準確率與疾病因素、患兒及家屬因素和醫(yī)源性因素等密切相關(guān)[2]。本文將從兒科急診分診的實際工作狀況出發(fā)，分析存在的問題，探討提高分診的準確率的方法，使急診分診通道暢通，為急診患兒獲得及時準確的診治和搶救時間。

1 臨床資料

選取本院2014年6月至2015年1月收治的15 160例急診患兒作為研究對象，其中男7 939例，女7 221例。正確分診14528例，誤分診632例，分診準確率為95.83%。發(fā)生急診誤分診的原因，見表1。

表1 兒科急診誤分診情況

2 討 論

2.1 兒科急診分診工作中影響分診準確率的原因

2.1.1 患兒及其隨同人員

2.1.1.1 語言交流存在障礙 由于來本院就診的急診患兒家長各個地方都有，很多患兒家長用各地方言對患兒病情進行表述，進而使部分護士在問診時往往與患兒家長產(chǎn)生一定的語言溝通障礙，甚至產(chǎn)生誤聽，進而導(dǎo)致誤分診的發(fā)生。比如，重慶話說肚子遭“扙”的痛，容易理解為肚子遭“脹”的痛，而實際的意思是肚子被碰撞了產(chǎn)生的痛，然而在川、黔等其他地區(qū)對于此種情況的表述卻又不盡相同，這種情況就較易發(fā)生急診誤分診。

2.1.1.2 患兒及其隨同人員對患病的癥狀情況敘述不正確、不詳盡 兒科急診分診服務(wù)的對象不僅是那些行為、語言和心理發(fā)育均不完善的患兒，還包括不同的年齡、受教育程度及心理狀態(tài)的陪護家長，這是兒科急診分診與成人急診分診的最大差異。由于當今社會生活節(jié)奏的加快，大部分患兒的父母工作都很忙一般沒有時間照顧孩子，患兒往往由爺爺、奶奶、外公、外婆或者親戚朋友和保姆來進行照顧。在急診分診時，由于患兒不會表述癥狀或?qū)ΠY狀表述不清，所以一般都由隨同人員來進行表述[3]。然而，由于隨同人員的年齡大、受教育程度較低等原因，很有可能存在對患兒的病情不了解、表述不清或夸大患兒病情的情況，進而導(dǎo)致誤分診的發(fā)生。比如，1例1歲的患兒被其爺爺、奶奶帶到兒科急診分診臺，當分診護士詢問孩子有什么不舒服時，隨同而來的爺爺奶奶說道：孩子總是哭鬧、不睡也不吃母乳（而實際上此時的孩子已經(jīng)有腹瀉的情況，已經(jīng)發(fā)生并伴隨有脫水和休克的情況），在這種情況下，分診護士卻將患兒分診到了兒內(nèi)科門診。

2.1.1.3 患兒隨同人員對急診分診工作的不理解 大部分急診患兒家長不了解急診分診的重要性，普遍認為病情的診斷是醫(yī)生的事而分診護士主要是負責掛號，即使患兒病情不重，大部分的家長也不希望護士進一步問診，其急切心情與實際病情不符，對于急診分診護士合理的問診誤認為是在耽誤時間，不能合理地理解，甚至部分家長對急診分診護士持懷疑、敷衍的態(tài)度，對患兒的病情進行隱瞞，進而也導(dǎo)致誤分診的發(fā)生[4]。

2.1.2 疾病因素

2.1.2.1 涉及多個交叉科室 當疾病涉及多個交叉科室時，分診護士往往難以準確把握。比如，對于因面部創(chuàng)傷并出血前來急診的患兒，可能需要多個科室進行會診。而當患兒來到急診科時，分診的護士看到慌亂而緊張的患兒家長和患兒痛苦的表情時，由于經(jīng)驗的不足或情緒的不淡定就有可能將患兒分診至不是很符合實際情況的耳鼻喉科，患兒這種癥狀最有可能的原因應(yīng)是顱腦創(chuàng)傷造成的，將患兒分診到腦外科更為符合實際的病情。

2.1.2.2 不同疾病存在的相同癥狀和非典型的體征及癥狀 對于部分患兒不典型的癥狀或體征，分診護士往往難以準確界定，從而導(dǎo)致誤分診的發(fā)生。通常在臨床上也常會出現(xiàn)多種不同的疾病表現(xiàn)出相同的病理癥狀的情況發(fā)生，這些情況容易使分診護士產(chǎn)生概念上的混淆，在一定程度上也增加了造成分診失誤的可能性。

2.1.3 醫(yī)源性的因素

2.1.3.1 護士自身的因素 國內(nèi)對急診分診護士的學(xué)歷水平還沒有具體的要求。目前，雖然各醫(yī)院大專及本科護士所占的比例逐年提高，但這些護士大多數(shù)是通過自學(xué)考試取得的學(xué)歷，對基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識的掌握不夠全面[5]。發(fā)生急診分診失誤的原因可分為專業(yè)技能和工作態(tài)度兩點：若分診工作人員的專業(yè)知識水平不全面且對病癥沒有能力進行全方位的考慮；加之責任心的缺乏、工作態(tài)度不好，對患兒的相關(guān)病史沒有進行仔細詢問，這些都是發(fā)生急診分診失誤的原因。此外，對于急診分診護士隊伍來說，其往往以年輕護士為主，年輕護士往往缺乏與患兒及家長進行溝通交流的技能且臨床經(jīng)驗相對不足，且因其社會閱歷相對較低，缺乏相應(yīng)的應(yīng)變能力；急診分診護士的綜合素質(zhì)良莠不齊，部分護士的工作責任心不強，一旦出現(xiàn)大量患兒排隊現(xiàn)象，往往表現(xiàn)出不耐煩、冷淡和不認真問診的情況，從而導(dǎo)致輕重不分，延誤患兒診治并造成誤診。

2.1.3.2 管理因素 現(xiàn)在普遍存在著急診分診專制護士人員的短缺，在編制上或多或少有編制不夠甚至根本就沒有配備有專職的分診護士人員。一般來說，急診分診護士不僅要忙于分診，還需要負責危重患兒的搶救。這種狀況會嚴重影響兒科急診分診的質(zhì)量，甚至造成較輕病情的患兒者自行到急診科診室進行就診，從而導(dǎo)致分診環(huán)節(jié)的失靈，更談不上分診的質(zhì)量。此外，由于患兒病情的突發(fā)性，急診患兒就診的時間往往具有不確定性，進而導(dǎo)致了急診分診工作的忙閑不均，若急診患兒在單位時間內(nèi)集聚增多，分診護士在這種狀況下，詢問患兒病史及體格檢查的時間不足，從而不能準確地了解患兒的情況，導(dǎo)致急診分診準確率的下降，從而使分診失誤的情況也增加。

2.2 提高急診分診準確率的措施

2.2.1 針對患兒及家屬

2.2.1.1 對病史有隱瞞的患兒及其隨同人員 急診分診護士在詢問患兒病史的時候應(yīng)注意用詞的藝術(shù)性和技巧性，遇到特殊的場合，可以對患兒或家屬進行單獨問診，同時要告知患兒及家屬不真實的主訴可能會延誤患兒的診治，造成嚴重的不良后果。如果遇到涉及患兒或家屬個人隱私的情況，分診護士要給予患兒及家屬足夠的尊重，并注意采取適當?shù)谋Ｗo措施，消除其緊張以及焦慮的心理問題，贏得患兒及家屬的信任，從而有助于真實全面地收集患兒的資料，進而降低誤分診的發(fā)生率[6]。

2.2.1.2 對存在有既往病史影響的患兒 對于有既往病史的患者，分診護士要有自己的主見，要時刻保持清醒的頭腦，根據(jù)患兒的不同具體情況作出具體的分析，有針對性地指導(dǎo)患兒進行相關(guān)的檢查，綜合分析檢查結(jié)果，具體分析患兒的病情，從而有助于提高患兒的急診分診準確率，減少誤分診的發(fā)生。

2.2.1.3 對溝通障礙的患者 急診分診護士要掌握一定的溝通技巧，加強自己的語言表達能力，用通俗的語言向患兒及家屬說明患兒的具體病情[7]；要注意肢體語言的合理運用，對于部分的聾啞患兒還可以采取書面溝通的方式；此外，分診護士還應(yīng)盡可能多地熟悉各地方言，提高自己與患兒及家屬的溝通能力，從而降低誤分診的發(fā)生率。

2.2.1.4 對非急癥患者 根據(jù)患兒的行病情進行分級管理，對于非急癥患兒或病情較輕的患兒應(yīng)到門診進行就診，實現(xiàn)非急癥患兒與急癥患兒的有效分流。此外，醫(yī)院也要延長門診的開放時間，尤其是周末及法定節(jié)假日要有計劃地進行開放，使非急癥患兒也可以得到及時有效的治療，進而有效地緩解急診分診的工作壓力，縮短患兒的候診時間，改善急診就診的秩序。這些做法和措施不但能在一定程度上提高患兒及其隨同人員對護士和醫(yī)方的滿意度，還能減少分診護士的某些實際操作上的工作量，盡可能多地去減少急診誤分診的發(fā)生概率。

2.2.2 針對疾病因素 急診分診護士要時刻做到沉著冷靜，對患兒的病情可以進行綜合而客觀的分析，并及時作出正確的分診，以保證患兒可以得到迅速而有效地救治。當遇到急性腹痛等極易發(fā)生分診失誤的病癥時，分診護士要高度的重視，根據(jù)不同患兒情況進行綜合的分析。當患兒出現(xiàn)癥狀不明顯且體征也不典型的情況時，對其進行分診的護士需要有足夠的耐心進行詳細的問詢，盡可能避免發(fā)生不必要的誤分診。

2.2.3 針對醫(yī)源性因素

2.2.3.1 護士對自身綜合素質(zhì)的不斷提高 綜合素質(zhì)的高低是分診護士獲得信任的關(guān)鍵，高的綜合素質(zhì)可以顯著地提高護士的分診水平，使患兒可以獲得及時準確的就診。為了進一步改善護患關(guān)系，分診護士應(yīng)不斷地學(xué)習(xí)相關(guān)知識，提高自身的護患溝通技巧、方法及思維。此外還可以加強重慶本地及其他省市方言的熟悉和知曉能力，必要時能用溫馨的語言對患兒及其隨同人員進行問診，不至于誤解病患想要表達的意思。

2.2.3.2 加強醫(yī)院管理 （1）加強對分診護士的考核及培訓(xùn)。醫(yī)院應(yīng)當建立完善的、統(tǒng)一規(guī)范的臨床急診分診理論體系和途徑及分診的標準，并加強對急診?？谱o士進行相關(guān)的認證和培訓(xùn)，建立完善的分診護士資格準入制度；對分診護士定期進行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷使分診護士更新知識、開闊視野和拓展思路[7]；此外，醫(yī)院還應(yīng)該不定期地對急診分診護士進行考核，促進其能夠全面地掌握相關(guān)知識，同時培訓(xùn)其如何靈活運用相關(guān)知識進行實踐的能力。（2）合理調(diào)配人力資源。對于兒科急診分診的崗位來說，應(yīng)盡可能挑選素質(zhì)高、知識比較全面的護士來擔任；在實際的急診分診工作過程中可將高、低年資的護士相互搭配，對分診工作進行層層把關(guān)，這將有利于急診分診準確率的提高。解決分診護士的缺編問題，實施一定的激勵機制，增強護士工作的積極性，有效杜絕分診失誤的發(fā)生。從而使護士可以按照急診分診的操作常規(guī)在短暫的時間內(nèi)通過一問、二看、三檢查，從患兒的生命體征、神態(tài)、面容、膚色及排泄物等方面迅速作出正確的分診判定。另外，還應(yīng)在保證總體的分診質(zhì)量節(jié)約人工管理成本的前提下注重在排班上的彈性化設(shè)置。多與相關(guān)科室進行協(xié)調(diào)溝通，解決分診過程中出現(xiàn)的“踢皮球”現(xiàn)象，從而提高兒科急診分診的質(zhì)量。（3）完善硬件配置及導(dǎo)醫(yī)服務(wù)。所有的醫(yī)護人員均應(yīng)對本院科室及其所在樓層的分布和醫(yī)院的各功能區(qū)域有足夠的熟知度，盡量做到指引和分診引導(dǎo)的正確性和唯一性，避免本院醫(yī)護人員和就診患兒的重復(fù)的、無效的工作和跑動。與相關(guān)部門進行必要的溝通，要求增加專職的導(dǎo)醫(yī)人員以走動和主動服務(wù)為主，避免在高峰期出現(xiàn)患者的盲目和無效的流動[8]。給每位分診護士配置耳麥式話筒，使分診護士在與患兒及其家長溝通時，患兒及其家長能夠清楚地聽清分診護士的相關(guān)問題，進而可以正確地表述患兒的癥狀，從而提高分診準確率。（4）完善并健全醫(yī)院的標示指引和提示牌。醫(yī)院還應(yīng)健全醫(yī)院大樓的標示，使會識字或能看懂標示指引牌的患兒及其隨同人員在第一時間看到自己想去科室的具體位置，進而減少向分診護士詢問的頻率，降低分診護士的工作量。在急診分診臺放置患兒及家長的友情提示牌，提示患兒及其家長在急診分診時需回答分診護士的相關(guān)提問內(nèi)容。此外，將每天的專家及?？崎T診的出診情況制成告示欄，使有需要的患兒及其家長一目了然，不再為此事反復(fù)詢問分診護士，分診護士能空出更多時間放在急診分診上，進而減少了誤分診的發(fā)生。

總之，在實際工作中兒科急診分診應(yīng)當遵循的原則是病患的病情輕重程度。為了提高兒科急診分診的準確性，應(yīng)針對患兒及其家屬、疾病和醫(yī)源性因素采取相關(guān)的應(yīng)對措施，如加強分診護士的培訓(xùn)和考核，合理調(diào)配人力資源，完善導(dǎo)醫(yī)服務(wù)、硬件配置，健全標示指引及友情提示牌等。

[1]萬紅梅.影響急診分診準確率的原因及對策研究[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2010，7（6）：504-505.

[2]澳雅芬.影響兒科預(yù)檢分診正確率的原因分析及對策[J].中國醫(yī)師雜志，2012（增1）：153-154.

[3]洪奇，劉卉.兒科門診分診的工作體會[J].中國保健營養(yǎng)，2012，22（6）：1710-1711.

[4]馮春.兒科急診預(yù)檢分診流程的改良[J].護理學(xué)雜志，2013，28（11）：28-30.

[5]殷立士，田素齋，唐麗梅，等.影響急診分診正確率的原因與對策[J].護理實踐與研究，2013，10（14）：75-77.

[6]陳文紅，趙樹娟.急診分診準確率相關(guān)因素及對策的研究進展[J].全科護理，2012，10（18）：1712-1714.

[7]潘巧玲.影響急診分診準確性的原因分析及對策[J].中外健康文摘，2013，10（10）：342-343.

[8]盧燕，周臻，趙平.兒科急診分級分診標準的建立和實踐[J].重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（3）：266-268.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.23.066

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1009-5519（2015）23-3677-03

2015-06-15

2015-09-12）

卓琴（1985-），女，重慶墊江人，主要從事臨床護理工作；E-mail：2352530521@qq.com。