劉智　何駿　任啟福等

[摘要] 目的 探討經(jīng)側(cè)裂-腦島入路小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的手術(shù)方法及臨床療效。方法 2007年1月～2013年6月運(yùn)用冷光源吸引器輔助下經(jīng)側(cè)裂-腦島入路小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療基底節(jié)高血壓腦出血104例，為治療組，手術(shù)入路為經(jīng)側(cè)裂-腦島入路，直視下以冷光源吸引器配合雙極電凝清除血腫并止血。同期行骨瓣開顱經(jīng)腦葉入路血腫清除術(shù)63例為對(duì)照組。本文分析兩組患者的手術(shù)方法及臨床療效。結(jié)果 兩組患者均術(shù)后6 h內(nèi)復(fù)查CT示：治療組因再出血二次手術(shù)6例，血腫清除率>80%者73例，血腫清除率50%～80%者21例，血腫清除率<50%者10例。術(shù)后存活92例，按ADL分級(jí)，恢復(fù)良好65例，中殘22例，重殘5例，死亡及放棄治療12例。對(duì)照組因再出血二次手術(shù)12例，血腫清除率>80%者16例，血腫清除率50%～80%者23例，血腫清除率<50%者24例。術(shù)后存活45例，按ADL分級(jí)，恢復(fù)良好14例，中殘16例，重殘15例，死亡及放棄治療18例。兩組患者按手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血、術(shù)中輸血量、血腫清除率、術(shù)后存活率及半年生存質(zhì)量ADL分級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組。 結(jié)論 冷光源吸引器輔助下經(jīng)側(cè)裂-腦島入路小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血為直視下手術(shù)，手術(shù)時(shí)間短，損傷小，血腫清除率高，止血可靠，療效確切，是理想的手術(shù)方式，明顯優(yōu)于骨瓣開顱經(jīng)腦葉入路清除血腫術(shù)，值得臨床推廣運(yùn)用。

[關(guān)鍵詞] 高血壓腦出血；經(jīng)側(cè)裂-腦島入路；小骨窗開顱術(shù)；冷光源吸引器

[中圖分類號(hào)] R651.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）11-0048-04

[Abstract] Objective To discuss the clinical results and surgical method in treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage in basal ganglia. Methods From January 2007 to June 2013， the use of surgery treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage in basal ganglia under direct vision assisted by the deep cold light suction in 104 cases，all the cases were done through lateral fissure-brain island approach，removing the hematoma with bipolar coagulation and hemostasis at sametime. This paper analyzed the group of patients with surgical methods and clinical efficacy. Results CT scan of intreatment group showed that there were 6 cases of secondary operation because of recurrent hemorrhage， and the hematoma-cleared rate>80% in 73 cases，50%-80% in 21 cases，<50% in 10 cases before operation within 6 hours. According to ADL classification，the 92 cases were alive after operation， good recovery in 65 cases， moderate disability in 22 cases， 5 cases of severe disability， death and give up treatment 12 cases. There was 12 cases of secondary operation because of recurrent hemorrhage in control group， and the hematoma-cleared rate>80% in 16 cases，50%-80% in 23 cases，<50% in 24 cases before operation within 6 hours. According to ADL classification，the 45 cases were alive after operation in control group， good recovery in 14 cases，moderate disability in 16 cases，15 cases of severe disability，death and give up treatment 18 cases. There were significant differences between the two groups in operation time， intra-operative blood loss， the volume of blood transfusion， hematoma clearance rate， postoperative survival rate and the survival quality ADL grading at half a year， and the indexes mentioned above in treatment group were better than those in control group. Conclusion Surgery treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage in basal ganglia under direct vision by lateral fissure-brain island approach assisted by the deep cold light suction will shooter the operation time and lower the surgical injury，increase hematoma-cleared rate，it aslo has reliable hemostasis and more effective，so this method is worthy of clinical use.

[Key words] Hypertensive intracerebral hemorrhage；In basal ganglia lateral fissure-brain island approach；Small bone window craniotomy；Deep cold light suction

基底節(jié)區(qū)血腫是高血壓腦出血中最常見的一種類型， 90%為豆紋動(dòng)脈在殼核外囊區(qū)破裂出血，表現(xiàn)為殼核外囊區(qū)出血，約占所有高血壓性腦出血的55%，有效的治療方法對(duì)提高腦出血的治療效果，減少其病殘死亡率，提高患者生存質(zhì)量極為重要。現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)及臨床研究已不再滿足于挽救患者的生命。如何減少手術(shù)操作所致副損傷，提高患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)更值得探討[1，2]。2007年1月～2013年6月我院運(yùn)用冷光源吸引器輔助下經(jīng)側(cè)裂-腦島入路小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血104例，以同期骨瓣開顱經(jīng)腦葉入路血腫清除術(shù)63例為對(duì)照，取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

治療組104例，男72例，女32例；年齡35～75歲平均（58±17）歲，手術(shù)前有高血壓病史97例，既往出血史8例，合并心臟病15例，糖尿病13例；CT掃描時(shí)出血在內(nèi)囊46例，破入腦室者19例，殼核外囊39例；出血量：血腫30～60 mL者76例，血腫>60 mL者28例，平均45 mL；臨床病情分級(jí)：術(shù)前GCS昏迷評(píng)分>9分36例，5～8分68例，單側(cè)瞳孔散大17例，對(duì)側(cè)肌力障礙90例，錐體束征陽(yáng)性68例。對(duì)照組63例，男41例，女22例；年齡30～65歲，平均（50±15）歲，手術(shù)前有高血壓病史47例，內(nèi)囊出血18例，破入腦室者17例，殼核外囊28例；出血量：血腫30～60 mL 36例，血腫>60 mL 27例，平均50 mL；臨床病情分級(jí)：術(shù)前GCS昏迷評(píng)分>9分27例，5～8分36例，單側(cè)瞳孔散大22例，對(duì)側(cè)肌力障礙48例。兩組患者GCS評(píng)分、性別、年齡及出血量比較無(wú)差異（P>0.05），均具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

治療組104例患者中，在發(fā)病6 h 內(nèi)手術(shù)24例， 7～24 h 內(nèi)手術(shù)61例， 24～48 h 內(nèi)手術(shù)19例。全麻仰臥位，所有患者均行擴(kuò)大翼點(diǎn)入路小骨窗開顱，并根據(jù)病情需要施去骨瓣減壓，骨窗范圍為（3～5）cm×（4～6）cm，平均3.5 cm×5.0 cm。直視下自外側(cè)裂中上部近額側(cè)銳性分開蛛網(wǎng)膜，在側(cè)裂無(wú)血管區(qū)解剖出一個(gè)約2～3 cm入口，然后仔細(xì)分離逐步深入到島葉皮層，以弱電凝切開腦島約1～2 cm后即進(jìn)入血腫腔，在冷光源吸引器輔助直視下進(jìn)行由淺而深的血腫清除術(shù)。手術(shù)中要求輕柔吸引和不斷的生理鹽水沖洗，盡可能清除大部分血腫，以減少殘余血腫溶解釋放生化毒素繼發(fā)腦損害。對(duì)于與血腫壁粘連很緊密的小血塊不必強(qiáng)行清除，血腫壁上的少量滲血處敷以止血材料，盡量保護(hù)出血的豆紋動(dòng)脈分支，以減少術(shù)后出血及腦梗死。血腫腔留置引流管，擴(kuò)大縫合硬腦膜。術(shù)后少量血腫殘留者（20 mL以下）每天以尿激酶溶液保留沖洗引流，血腫引流管于3 d內(nèi)拔除。術(shù)中是否去骨瓣減壓應(yīng)根據(jù)術(shù)前病情及術(shù)中顱內(nèi)壓控制情況而定，如果血腫巨大，腦水腫明顯，顱內(nèi)壓高則行去骨瓣減壓，擴(kuò)大骨窗，并咬除蝶骨嵴減壓至中顱窩底。腦室內(nèi)積血較多者則作雙側(cè)腦室外引流術(shù)[3-5]。術(shù)中預(yù)置顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)探頭。手術(shù)成功的標(biāo)志：術(shù)區(qū)可見血腫全部清除，顱內(nèi)壓下降滿意，無(wú)活動(dòng)性動(dòng)脈出血。術(shù)中避免損傷側(cè)裂區(qū)血管。對(duì)照組63例患者中，在發(fā)病6 h內(nèi)手術(shù)12例，7～24 h內(nèi)手術(shù)38例， 24～48 h內(nèi)手術(shù)13例。均在全麻行常規(guī)骨窗瓣開顱，并根據(jù)病情需要施去骨瓣減壓，骨窗范圍平均8 cm×12 cm，并根據(jù)術(shù)中情況擴(kuò)大骨窗，直視下切開腦葉進(jìn)入血腫腔，由淺而深清除血腫，徹底止血后置血腫引流及顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)等方法同治療組。

1.3 術(shù)后處理

兩組患者術(shù)后治療基本相同，包括：①術(shù)后動(dòng)態(tài)復(fù)查CT了解血腫清除程度、血腫殘留量及腦水腫情況以指導(dǎo)術(shù)后用藥，并決定是否再次手術(shù)清除血腫；②術(shù)后常規(guī)使用止血藥和降顱內(nèi)壓藥物，控制顱內(nèi)壓在20 mmHg以下；③術(shù)后平穩(wěn)降壓治療，控制血壓在140/90mmHg左右，防止血壓波動(dòng)所致再出血及腦灌注不足；④積極防治肺部感染、心衰、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥，保持呼吸道通暢，必要時(shí)盡早行氣管切開，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持等綜合性治療措施；⑤早期進(jìn)行高壓氧及中醫(yī)中藥等康復(fù)治療。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照美國(guó)LAWTONCE和BRODY制定的日常生活能力量表（activity of daily living，ADL）分級(jí)評(píng)定患者預(yù)后。Ⅰ級(jí)：完全恢復(fù)日常生活；Ⅱ級(jí)：部分恢復(fù)或可獨(dú)立進(jìn)行家庭生活；Ⅲ級(jí)：家庭生活需人幫助，可扶杖行走；Ⅳ級(jí)：臥床，但保持意識(shí)；Ⅴ級(jí)：植物生存狀態(tài)。恢復(fù)良好為Ⅰ級(jí)，中殘為Ⅱ級(jí)，重殘為Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

治療組手術(shù)平均耗時(shí)（2.0±0.5）h，失血（210.0±60.0）mL，輸血（240.0±70.0）mL；對(duì)照組手術(shù)平均耗時(shí)（4.0±0.5）h，失血（640.0±200.0）mL，輸血（470.0±90.0）mL。兩組167例患者均于術(shù)后6～72 h復(fù)查CT。治療組104例中有6例顱內(nèi)壓超過20 mmHg、再出血超過30 mL而行二次手術(shù)，22例提示原血腫腔殘留10～20 mL，未作特殊處理，常規(guī)每天尿激酶保留沖洗引流3 d后待其自行吸收，其余病例復(fù)查CT無(wú)特殊。術(shù)后6～72 h復(fù)查CT示血腫清除率>80%者73例，血腫清除率50%～80%者21例，血腫清除率<50%者10例。對(duì)照組63例患者中再出血12例行二次手術(shù)。術(shù)后常規(guī)復(fù)查CT示血腫清除率>80%者16例，血腫清除率50%～80%者23例，血腫清除率<50%者24例。治療組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血、術(shù)中輸血量、術(shù)后再出血比例和血腫清除率，明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者預(yù)后情況ADL分級(jí)比較

治療組術(shù)后存活92例，隨訪半年，按ADL分級(jí)，恢復(fù)良好65例，中殘22例，重殘5例，死亡及放棄治療12例。對(duì)照組術(shù)后存活45例，按ADL分級(jí)，恢復(fù)良好14例，中殘16例，重殘15例，死亡及放棄治療18例。兩組患者術(shù)后存活率及半年生存質(zhì)量ADL分級(jí)比較，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，重殘死亡率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3討論

隨著人們生活水平的提高和醫(yī)療條件的改善，高血壓性腦出血在中老年呈多發(fā)病態(tài)勢(shì)，因其高病死率和致殘率而引起人們的特別關(guān)注。近年來(lái)有研究表明，高血壓腦出血患者占全部急性腦卒中的15%～30%。盡管近年來(lái)國(guó)外的隨機(jī)對(duì)照研究仍未表明高血壓腦出血外科手術(shù)明顯優(yōu)于內(nèi)科治療，但國(guó)內(nèi)認(rèn)為外科治療優(yōu)于內(nèi)科治療[6]。

近年來(lái)對(duì)出血量較大（一般>30 mL）者多主張及早手術(shù)治療 ，以盡快解除血腫占位效應(yīng)，緩解危及生命的顱內(nèi)壓升高。手術(shù)目的是清除血腫，降低顱內(nèi)壓，使受壓的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能，防止和減輕顱內(nèi)出血后一系列病理變化。因此，有效清除血腫并止血是確保手術(shù)效果的關(guān)鍵。目前對(duì)于高血壓腦出血的外科手術(shù)方法大致有血腫穿刺及直視下手術(shù)兩類：①血腫腔穿刺引流術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是僅需局麻下即可完成手術(shù)，操作損傷小，簡(jiǎn)便易行，患者家屬易于接受，缺點(diǎn)是較致密的血凝塊不易抽出，減壓不夠及時(shí)充分，且不能主動(dòng)行血腫腔內(nèi)止血，易致術(shù)后再出血[7]；②皮骨瓣開顱血腫清除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是直視下徹底清除血腫，暴露充分，止血可靠，同時(shí)可迅速減壓，缺點(diǎn)是需全麻下手術(shù)，時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)腦組織的損害大，術(shù)后并發(fā)癥多，此類患者又多為中老年人，手術(shù)耐受性差，故并未能降低病死率及致殘率，據(jù)統(tǒng)計(jì)病死率30%～50%。

通常認(rèn)為高血壓腦出血的病理?yè)p害機(jī)制在于其血腫占位效應(yīng)及其造成周邊腦組織的缺血缺氧。傳統(tǒng)采用血腫腔穿刺引流術(shù)及去骨瓣開顱手術(shù)清除血腫的方法，著眼于清除占位效應(yīng)，但療效并不理想。對(duì)高血壓腦出血的外科處理主要趨勢(shì)已從傳統(tǒng)的血腫腔穿刺引流術(shù)及去骨瓣開顱手術(shù)清除血腫轉(zhuǎn)向微侵襲手術(shù)治療[8，9]。小骨窗開顱血腫清除術(shù)是近幾年各級(jí)醫(yī)院神經(jīng)外科最為常用的手術(shù)方式，創(chuàng)傷小、療效確切，隨著深部冷光源吸引器的臨床應(yīng)用，手術(shù)的安全性和可操作性大幅度提高[10]。

目前我院多采用冷光源吸引器輔助下經(jīng)側(cè)裂-腦島入路行小骨窗開顱血腫清除術(shù)。小骨窗經(jīng)側(cè)裂-島葉入路基底節(jié)腦出血清除術(shù)既能迅速有效地清除腦內(nèi)血腫，又能充分止血和減少腦組織損傷，兼具了皮骨瓣開顱血腫清除術(shù)和穿刺引流術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。小骨窗開顱術(shù)式視野小，操作較困難，需要良好的照明條件。采用冷光源吸引器，可以徹底解決這一難題。冷光源吸引器由照明及吸引雙管腔同軸組成，末端連接冷光源及負(fù)壓吸引，手控吸引器負(fù)壓大小，其頭部吸引管腔頭長(zhǎng)于照明管腔頭3 cm。便于在良好照明下進(jìn)行吸引操作，又不遮擋光源。手術(shù)時(shí)間短，顱內(nèi)創(chuàng)傷較小，無(wú)需昂貴的神經(jīng)外科手術(shù)顯微鏡等特殊設(shè)備，直視下手術(shù)有利于血腫的完全清除，充分減壓止血。與普通常規(guī)照明相比，冷光源吸引器更能突顯在常規(guī)照明達(dá)不到的地方進(jìn)行局部照明，顯示術(shù)野的盲區(qū)及死角，清楚分辨血腫周邊的正常腦組織及重要血管、神經(jīng)結(jié)構(gòu)并妥善保護(hù)，操作靈活，不受血腫形狀影響，在具備開顱條件的基層醫(yī)院均可開展。

根據(jù)本組病例的經(jīng)驗(yàn)，以下幾點(diǎn)可考慮作為小骨窗開顱血腫清除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證：基底節(jié)區(qū)血腫30 mL以上，血腫形狀相對(duì)規(guī)則；意識(shí)處于淺到中度昏迷，一側(cè)瞳孔散大2 h以內(nèi)。

雖然目前高血壓腦出血的手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式選擇還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但我們體會(huì)到，通過冷光源吸引器輔助下經(jīng)側(cè)裂-腦島入路小骨窗開顱清除血腫術(shù)的方法，手術(shù)時(shí)間短、損傷小、血腫清除率高、止血可靠、療效確切，是理想的手術(shù)方式，值得臨床推廣運(yùn)用[11，12]。

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（收稿日期：2015-01-19）