1.青海省中醫(yī)院放射科(青海 西寧 810000) 2.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心 (湖北 十堰 442000)

嚴(yán) 震1 仇俊華2

CTA、MRA在老年后循環(huán)缺血病因診斷中的對(duì)比分析

1.青海省中醫(yī)院放射科(青海 西寧 810000) 2.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心 (湖北 十堰 442000)

嚴(yán) 震1仇俊華2

目的以DSA為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，探討CTA、MRA在老年人后循環(huán)缺血(posterior circulation ischemia,PCI)病因中的診斷價(jià)值及優(yōu)缺點(diǎn)。方法回顧性分析經(jīng)DSA確診為后循環(huán)缺血的35例患者的腦MRA及CTA圖像，并計(jì)算兩種血管成像方法對(duì)病因診斷準(zhǔn)確性。結(jié)果35例患者共113支血管病變，病變分別位于椎動(dòng)脈(49.6% 56/113)、基底動(dòng)脈(23.0% 26/113)、大腦后動(dòng)脈(27.4% 31/113)。MRA、CTA對(duì)病變血管的診斷準(zhǔn)確率分別為77.0%、86.7%，與DSA對(duì)比，MRA對(duì)老年后循環(huán)缺血病因的Kappa值為0.70；CTA對(duì)老年后循環(huán)缺血病因的Kappa值為0.82。結(jié)論與MRA相比，CTA在診斷后循環(huán)血管狹窄和閉塞具有更高的準(zhǔn)確性，可作為診斷PCI病因的可靠手段。

后循環(huán)缺血；CT血管造影術(shù)；磁共振血管造影術(shù)

后循環(huán)缺血(posterior circulation ischemia,PCI)是指供應(yīng)腦部的椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血引起的一過性或持續(xù)性的癥狀，約占全部卒中及短暫缺血發(fā)作的1/5。引起后循環(huán)缺血最常見的原因是心源性腦栓塞，大動(dòng)脈粥樣硬化，小動(dòng)脈疾病[1]。磁共振血管造影(magnetic resonance angiography,MRA)和CT血管造影(CT angiography,CTA)都可以用于臨床診斷椎-基底動(dòng)脈病變[2]。本研究通過回顧性分析45例PCI老年患者的CTA、MRA，并與數(shù)字減影心血管造影(digital subtraction angiography,DSA)檢查結(jié)果相對(duì)照，評(píng)價(jià)其在PCI病因診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2010年1月～2014年12月接受DSA檢查確診為后循環(huán)缺血的35例患者，其中男18例，女17例，年齡60～91歲，平均年齡(70.9±10.8)歲；病程3天～6月，平均病程(1.5±0.69)個(gè)月；主要臨床表現(xiàn)為眩暈、肢體無力、言語不清、耳鳴、聽力減弱或消失、共濟(jì)失調(diào)等。所有患者均在一個(gè)月內(nèi)行MRA、CTA和DSA檢查。

1.2 影像檢查方法MRA：應(yīng)用德國(guó)SIEMEMS Verio 3.0T MR掃描儀，采用頭頸聯(lián)合線圈。使用時(shí)光飛躍法(Time Of Flight TOF)進(jìn)行血管成像，掃描范圍包括主動(dòng)脈弓、頸內(nèi)外動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段及海綿竇段、顱底Willis動(dòng)脈環(huán)及分支血管，對(duì)所得原始圖像行剪影重建。

CTA：于MRA檢查后1周內(nèi)進(jìn)行。采用Siemens Emotion16層螺旋CT，先行頭顱平掃，再行動(dòng)脈期掃描，采用智能觸發(fā)技術(shù)啟動(dòng)掃描，掃描范圍由主動(dòng)脈弓至顱頂，掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流350mA。對(duì)比劑采用優(yōu)維顯(350mgI/m1)55～60ml，采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射，流率5～5.5ml/s。掃描完成后將所有數(shù)據(jù)傳至后處工作站中，應(yīng)用MPR、MIP及VR對(duì)圖像進(jìn)行后處理，并分別對(duì)頭頸部大血管進(jìn)行不同方位的重建。

DSA：由介入放射科醫(yī)師操作，使用Philips FD 20血管造影機(jī)局麻下經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺置管至主動(dòng)脈弓，行左前斜位造影；之后導(dǎo)管上行至雙側(cè)頸總、頸內(nèi)動(dòng)脈及左、右側(cè)椎動(dòng)脈分別造影，最后完成全腦血管造影。

1.3 資料分析由2名5年以上工作經(jīng)驗(yàn)放射科醫(yī)師和1名5年以上工作經(jīng)驗(yàn)介入放射科醫(yī)師采用盲法獨(dú)立分析所獲得的CTA、MRA及DSA圖像。以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)，將責(zé)任血管分為椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈的病變。對(duì)于先天性的血管纖細(xì)，較正常側(cè)纖細(xì)50%以上定義為狹窄；斑塊引起的血管病變，狹窄程度超過25%認(rèn)為存在病變。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，利用一致性檢驗(yàn)分別評(píng)估CTA、MRA與DSA診斷病變血管的一致性。Kappa值取值在0～1之間。Kappa≥0.75兩者一致性較好；0.75＞Kappa≥0.4兩者一致性一般；Kappa＜0.4兩者一致性較差。

2 結(jié) 果

35例老年患者經(jīng)DSA檢查共113支血管存在病變(病變分布具體見表1)，27例患者存在兩支或兩支以上的血管病變。其中56支(49.6% 56/113)椎動(dòng)脈病變中單側(cè)發(fā)育纖細(xì)27例(48.2% 27/56)，27支血管中15例合并斑塊形成(圖1-4)，另外29支(51.8% 29/56)椎動(dòng)脈病變均由斑塊引起的狹窄。26支(23.0% 26/113)基底動(dòng)脈均是由斑塊引起的狹窄(圖5-7)。31(27.4% 31/113)支大腦后動(dòng)脈病變中大腦后動(dòng)脈閉塞的有15支血管，13支血管先天發(fā)育纖細(xì)，3例血管可見斑塊形成。

MRA檢查中有3支血管出現(xiàn)誤診(2支椎動(dòng)脈，1支基底動(dòng)脈)，23支血管病變漏診(椎動(dòng)脈10支，基底動(dòng)脈7支，大腦后動(dòng)脈6支)，診斷病變血管的準(zhǔn)確性達(dá)到77.0%，其中診斷椎動(dòng)脈病變和基底動(dòng)脈的準(zhǔn)確性比較低，診斷大腦后動(dòng)脈病變的準(zhǔn)確性較高。CTA檢查中有3支血管誤診(1支椎動(dòng)脈，2支大腦后動(dòng)脈)，12支血管漏診(椎動(dòng)脈4支，基底動(dòng)脈2支，大腦后動(dòng)脈6支)，其診斷后循環(huán)缺血的準(zhǔn)確性為86.7%。(具體見表2)

表1 MRA、CTA、DSA檢查責(zé)任血管（支）分布

表2 CTA和MRA檢查后循環(huán)缺血病變血管的準(zhǔn)確率（%）和Kappa值

3 討 論

后循環(huán)缺血指的是供應(yīng)小腦、腦干等腦部結(jié)構(gòu)的椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血引起的短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)和腦梗死。后循環(huán)缺血引起的卒中預(yù)后較差[3]。后循環(huán)缺血最常見的病因是栓塞，其次大動(dòng)脈粥樣硬化,小穿支動(dòng)脈疾病和動(dòng)脈夾層等。后循環(huán)的近端、中間、遠(yuǎn)端區(qū)域分別指的是顱內(nèi)椎動(dòng)脈，基底動(dòng)脈到小腦上動(dòng)脈(SCA)及其分支，基底動(dòng)脈尖、小腦上動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈(PCA)及其深穿支。早期發(fā)現(xiàn)相應(yīng)血管病變并及時(shí)采取有效的治療，有助于改善PCI的預(yù)后。DSA仍是診斷顱內(nèi)血管狹窄或閉塞的金標(biāo)準(zhǔn)。由于較高的空間分辨率，該項(xiàng)檢查能夠明確腦動(dòng)脈及其分支的血流動(dòng)態(tài)信息，明確責(zé)任血管的狹窄程度，但是存在侵入性、輻射性、耗時(shí)多、相對(duì)昂貴等缺點(diǎn)，且l%～2%患者有發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)[4]。

評(píng)價(jià)頭頸部血管的MRA技術(shù)有TOF法、相位對(duì)比(phase contrast，PC)法、黑血法、Dyn-MRA和高分辨CE-MRA作為篩查手段，TOF-MRA最常用[5,6]。TOF MRA是一種廣泛使用的非侵入性血管成像技術(shù)，無輻射暴露及造影劑注入。缺點(diǎn)包括較低的空間分辨率，易受血流速度、血流形式、血管狹窄程度、狹窄類型的影響而出現(xiàn)信號(hào)缺失，且后續(xù)的MIP處理對(duì)于信號(hào)缺失造成的假陽性和對(duì)血管狹窄有夸大效應(yīng)因而MRA往往高估血管狹窄情況。此外，TOF技術(shù)需要比較長(zhǎng)的成像時(shí)間，患者的運(yùn)動(dòng)偽影導(dǎo)致圖像質(zhì)量的劣化。在本研究中，以DSA為診斷標(biāo)準(zhǔn)，TOF MRA診斷后循環(huán)血管狹窄或閉塞準(zhǔn)確性為77.0%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[7]。本研究中MRA對(duì)椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈病變的診斷率和Kappa值均較低，主要可能是血流差異導(dǎo)致信噪比減低有關(guān)[8]。

圖1 -4 患者男，67歲，圖1 MRA示右側(cè)椎動(dòng)脈纖細(xì)，遠(yuǎn)端分支明顯減少；圖2 VR像示右側(cè)椎動(dòng)脈明顯纖細(xì)，局部未見顯影，雙側(cè)椎動(dòng)脈均可見斑鈣化斑塊；圖3 VR像箭頭示左側(cè)大腦后動(dòng)脈近段局部狹窄；圖4 右側(cè)椎動(dòng)脈及左側(cè)大腦后動(dòng)脈Curved像示右側(cè)椎動(dòng)脈顯影淺淡，管腔內(nèi)可見低密度影填充，管壁可見鈣化斑塊，白線示椎基底動(dòng)脈及大腦后動(dòng)脈的分界，箭頭所示大腦后動(dòng)脈近段局部狹窄。圖5-7 患者男，76歲，圖5 MRA示基底動(dòng)脈可見局限性狹窄，右側(cè)椎動(dòng)脈顯影欠佳；圖6 VR像箭頭處顯示右側(cè)椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈多處未見顯影；圖7 右側(cè)椎基底動(dòng)脈Curved像示椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈多處低密度充盈缺損。

CTA是一種掃描速度較快、診斷率較高且實(shí)用性強(qiáng)的成像檢查。通過肘靜脈快速注射一定量的造影劑使血管清楚顯示出來，聯(lián)合多種后處理方法的應(yīng)用，使顱內(nèi)外的血管系統(tǒng)顯示更清楚，不但可以明確血管的狹窄情況，且可以判斷血管內(nèi)部情況和斑塊的性質(zhì)，從而判斷疾病的原因，臨床醫(yī)生根據(jù)CTA在2h之內(nèi)針對(duì)病因做出相應(yīng)的治療方案[9,10]。通過CTA能夠準(zhǔn)確判斷椎-基底動(dòng)脈的走形情況、有無先天變異、狹窄的原因及管壁斑塊的形態(tài)學(xué)特征及性質(zhì)，還能通過斑塊和周圍組織CT值來顯示斑塊性質(zhì)，較MRA對(duì)斑塊形成的確定更準(zhǔn)確。非鈣化斑塊密度低于血管腔內(nèi)對(duì)比劑，高于血管壁周圍組織，而鈣化斑塊密度則高于對(duì)比劑[11,12]。本研究發(fā)現(xiàn)CTA對(duì)于后循環(huán)血管病變?cè)\斷準(zhǔn)確率明顯高于MRA，尤其是椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈，且Kappa值均高于0.75，明顯高于MRA。對(duì)于先天引起的椎動(dòng)脈的狹窄，CTA和MRA的診斷效能相似，但是由于斑塊引起的狹窄，CTA的診斷更明確，可能是由于血流動(dòng)力學(xué)改變使MRA在椎動(dòng)脈輕度粥樣硬化甚至正常人均可出現(xiàn)信號(hào)缺失。但是CTA對(duì)于顱內(nèi)大腦后動(dòng)脈病變的診斷準(zhǔn)確性較低，且Kappa值相對(duì)MRA較低，主要是因?yàn)轱B內(nèi)血管較纖細(xì)，易漏診。本研究得出CTA診斷后循環(huán)缺血病因與DSA有較高的符合率，同時(shí)有助于明確斑塊性質(zhì)，在進(jìn)行溶栓治療或支架植入術(shù)等臨床決策中起重要作用。對(duì)于老年人，由于血管硬度增加[13]，DSA檢查的風(fēng)險(xiǎn)較高，CTA是一種相對(duì)安全的檢查方法，且輻射程度較DSA更低。此外，CTA可以同時(shí)獲得頸動(dòng)脈系統(tǒng)及椎動(dòng)脈系統(tǒng)的相關(guān)信息有利于我們?nèi)嬖u(píng)價(jià)后循環(huán)缺血的病因[14,15]。

總之，CTA和MRA在對(duì)后循環(huán)缺血的病因診斷上具有很高的準(zhǔn)確率，CTA對(duì)椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈病變的診斷準(zhǔn)確性更高，有利于指導(dǎo)治療，防止并發(fā)癥發(fā)生，適合于臨床應(yīng)用與推廣。本研究存在一定局限性。我們是在一個(gè)月之內(nèi)獲得全部的影像資料，有可能存在病變血管在行CTA檢查時(shí)顯示為狹窄而在DSA檢查時(shí)顯示為閉塞的情況。

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(本文編輯: 劉龍平)

Comparison of MRA,CTA for the Etiology of the Elderly Posterior Circulation Ischemia

YAN Zhen1,QIU Jun-hua2．1 Department of Radiology, Qinghai Provincial Hospital of traditional Chinese medicine, Xining,810000,Qinghai Province China; 2 Department of Radiology, Taihe Hospital, Hubei University of Medicine, Shiyan,442000 Hubei Province China

ObjectiveTo study the value of CT angiography(CTA) and magnetic resonance angiography(MRA) in the diagnosis of the etiology of the elderly posterior circulation ischemia, compared with digital subtraction angiography(DSA)．MethodsA retro spective analysis of 35 patients diagnosed posterior circulation ischemic were checked by MRA and CTA．The locations of the lesions shown by various imaging techniques were analyzed and the diagnostic accuracy was calculated．ResultsA total of 113 diseased vessel segments were identified by DSA． After consensus interpretation, the lesions were located in the vertebral artery(49．6% 56/113), basilar artery(23．0% 26/113), posterior cerebral artery (27．4% 31/113)．The diagnostic accuracy of MRA, CTA was 77．0%, 86．7% respectively．Compared with DSA, the Kappa value was 0．70, 0．82 for the diagnosis of the etiology of the elderly posterior circulation ischemia．ConclusionsCTA has a higher accuracy than MRA and is recommended over TOF MRA for detection of posterior circulation ischemia．CTA results had a significant effect on patient clinical management．

Posterior Circulation Ischemia; CT Angiography; Magnetic Resonance Angiography

R743；R445.2；R445.3

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.09.016

2015-08-10

嚴(yán) 震