岳冬梅 劉 蘇 蘇 明 齊敦益

(徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，江蘇徐州221002)

超聲引導(dǎo)下腋路臂叢神經(jīng)阻滯在自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)中的應(yīng)用*

岳冬梅 劉 蘇 蘇 明 齊敦益

(徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，江蘇徐州221002)

目的探討超聲引導(dǎo)下腋路臂叢神經(jīng)阻滯在自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形手術(shù)中的麻醉效果及安全性。方法選擇擬實(shí)施自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形手術(shù)的患者40例，隨機(jī)均分為盲探法腋路臂叢阻滯組(A組)及超聲引導(dǎo)下腋路臂叢阻滯組(B組)，每組20例，兩組均給予1%氯普魯卡因注射液與0.375%羅哌卡因注射液的混合液30ml;觀察患者的阻滯完成時(shí)間、阻滯持續(xù)時(shí)間及術(shù)中的麻醉效果。結(jié)果B組患者的神經(jīng)阻滯完成時(shí)間較A組短，阻滯持續(xù)時(shí)間較A組長(zhǎng)，麻醉效果優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論超聲引導(dǎo)下腋路臂叢神經(jīng)阻滯起效較快，維持時(shí)間較長(zhǎng)，麻醉效果確切，更適用于自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形手術(shù)。

超聲引導(dǎo);臂叢神經(jīng)阻滯;動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)

血液透析是終末期腎功能衰竭患者常用的治療方法之一，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是目前公認(rèn)的維持性血液透析患者的最佳血管通路［1］。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)的麻醉方法可選擇局部浸潤(rùn)麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯，研究表明臂叢神經(jīng)阻滯可有效減輕手術(shù)疼痛，提高動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)的成功率［2］。傳統(tǒng)的臂叢神經(jīng)阻滯采用盲探法，常需要反復(fù)穿刺才能夠探及“異感”，有潛在的損傷神經(jīng)及血管的風(fēng)險(xiǎn);超聲引導(dǎo)下的臂叢神經(jīng)阻滯可利用超聲顯像分辨出神經(jīng)及周圍組織，并可在實(shí)時(shí)引導(dǎo)下將穿刺針至于靶神經(jīng)旁，直觀的看到局麻藥的擴(kuò)散，減少穿刺次數(shù)及并發(fā)癥的發(fā)生［3］。本研究嘗試在超聲引導(dǎo)下行腋路臂叢神經(jīng)阻滯，觀察其在自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)中的麻醉效果，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。選擇2014年5月至2015年4月因慢性腎功能衰竭需長(zhǎng)期血液透析治療自愿行自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形手術(shù)的患者40例，ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，其中男性29例，女性11例，年齡22～65歲，隨機(jī)分為盲探法腋路臂叢神經(jīng)阻滯組(A組)及超聲引導(dǎo)下腋路臂叢神經(jīng)阻滯組(B組)，每組20例?；颊呔枧懦龂?yán)重的系統(tǒng)性疾病如心功能衰竭等，未合并神經(jīng)性病變，無嚴(yán)重的凝血功能異常，無局麻藥物過敏史。

1.2方法患者常規(guī)禁飲禁食，入室后行ECG、BP、SPO2監(jiān)護(hù)，開放外周靜脈輸液通路，取平臥位，術(shù)側(cè)上肢外展，屈肘90°(敬軍禮位)，腋窩處消毒鋪巾。A組患者取腋動(dòng)脈搏動(dòng)最高點(diǎn)處為穿刺點(diǎn)，左手食指與中指將腋動(dòng)脈固定在肱骨上，右手持針沿腋動(dòng)脈上緣斜向腋窩方向進(jìn)針，至有筋膜突破感且穿刺針針頭隨腋動(dòng)脈搏動(dòng)擺動(dòng)，回抽無血后注入1%氯普魯卡因注射液與0.375%羅哌卡因注射液的混合液30ml，注射完畢可見梭形包塊，證明局麻藥注入腋鞘內(nèi)，按摩局部，幫助局麻藥擴(kuò)散。B組患者使用飛利浦M2540R彩色超聲多普勒儀，使用高頻線陣探頭(8～12MHZ)，超聲探頭涂抹耦合劑并用無菌手套包裹，在胸大肌和肱二頭肌交接處將超聲探頭長(zhǎng)軸與腋動(dòng)脈垂直相交放置。在超聲圖像上先尋找腋動(dòng)脈，腋動(dòng)脈周圍可見臂叢神經(jīng)束包繞;采用短軸平面內(nèi)法分別穿刺定位肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)及橈神經(jīng)，回抽無血后分別注射1%氯普魯卡因注射液與0.375%羅哌卡因注射液的混合液10ml，總量30ml，注藥過程中依據(jù)藥物的擴(kuò)散情況調(diào)整針尖位置，使局麻藥盡量包繞目標(biāo)神經(jīng)［4－5］。

1.3觀察指標(biāo)觀察患者的阻滯完成時(shí)間(注藥后至針刺手術(shù)區(qū)域痛覺完全消失的時(shí)間)，阻滯持續(xù)時(shí)間(痛覺完全消失至患者手術(shù)區(qū)域開始出現(xiàn)疼痛的時(shí)間);阻滯完成后30min切皮開始手術(shù)，記錄患者術(shù)中的麻醉效果:Ⅰ級(jí)指神經(jīng)阻滯效果完善，無疼痛及不適，生命體征穩(wěn)定;Ⅱ級(jí)指神經(jīng)阻滯效果基本滿意，有輕微疼痛或不適，輔助應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物后效果好，生命體征基本平穩(wěn);Ⅲ級(jí)指神經(jīng)阻滯效果欠佳，患者訴疼痛，血壓心率波動(dòng)較大，輔助應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物后仍有疼痛，尚可完成手術(shù);Ⅳ級(jí)指神經(jīng)阻滯無效，疼痛明顯，無法耐受手術(shù)，需更改麻醉方法［3］。觀察并記錄神經(jīng)阻滯后24h內(nèi)不良反應(yīng)及并發(fā)癥的出現(xiàn)情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者年齡、性別構(gòu)成、體重及手術(shù)時(shí)間等一般情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，見表1)。B組患者的神經(jīng)阻滯完成時(shí)間較A組短，阻滯持續(xù)時(shí)間較A組長(zhǎng)，麻醉效果優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見表2)。兩組患者神經(jīng)阻滯后24 h內(nèi)均未出現(xiàn)明顯的出血、血腫、局麻藥毒性反應(yīng)及神經(jīng)損傷等不良反應(yīng)。

表1 兩組患者一般情況的比較(n=20，±s)

表1 兩組患者一般情況的比較(n=20，±s)

組別性別(男/女)年齡(歲)體重(Kg)手術(shù)時(shí)間(min) A組15/544.85±2.2763.70±1.8573.05±3.85 B組14/644.45±3.0267.05±2.4279.50±3.28 P 0.720.920.280.21

表2 兩組患者麻醉效果比較(n=20)

3 討論

傳統(tǒng)的盲探法臂叢神經(jīng)阻滯需依據(jù)神經(jīng)的解剖進(jìn)行體表定位，由于個(gè)體差異及解剖變異的存在，盲目性較大;腋路臂叢神經(jīng)阻滯由于神經(jīng)血管束被結(jié)締組織分成多個(gè)間隔，阻礙了藥物的擴(kuò)散易于出現(xiàn)阻滯不完善;且反復(fù)穿刺易于損傷血管神經(jīng)。隨著多普勒超聲技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展，超聲成像可清楚的顯示外周神經(jīng)和鄰近組織結(jié)構(gòu)，并可實(shí)時(shí)觀察到穿刺針尖及注藥情況;這樣就可以提高神經(jīng)阻滯的效果，同時(shí)可以防止和觀察到一些危險(xiǎn)情況，如藥物注入血管或神經(jīng)內(nèi)，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，提高患者的滿意度，已成為區(qū)域阻滯常用的輔助工具［6］。腋路臂叢神經(jīng)相對(duì)比較表淺，正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)緊鄰腋動(dòng)脈壁，肌皮神經(jīng)的走形具有特征性的形狀變化，即近動(dòng)脈處呈圓形，至喙肱肌內(nèi)呈扁平形，穿出動(dòng)脈呈三角形［7］;腋窩區(qū)操作空間較大，所以超聲引導(dǎo)下腋路臂叢神經(jīng)阻滯較容易實(shí)施。本研究我們觀察到在超聲引導(dǎo)下可以在直視下將局麻藥注射在靶神經(jīng)周圍，故神經(jīng)阻滯起效較快且維持時(shí)間較長(zhǎng);大部分患者無需應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物即可完成手術(shù)，麻醉效果滿意，利于術(shù)者的操作，且動(dòng)靜脈血管適度擴(kuò)張，可有效避免血管痙攣，提高了內(nèi)瘺手術(shù)的成功率。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下腋路臂叢神經(jīng)阻滯較盲探法腋路臂叢神經(jīng)阻滯具有起效較快，維持時(shí)間較長(zhǎng)，麻醉效果更確切等優(yōu)點(diǎn)，更適用于自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形手術(shù)。

［1］徐元愷，張麗紅，張文云，等.前臂腕部自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟狀態(tài)的初步研究［J］.中華腎臟病雜志，2014，30(11):841－845.

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Application of ultrasound-guided axillary brachial plexus block in patients undergoing arteriovenous fistula angioplasty

YUE Dong-mei LIU Su SU Ming QI Dun-yi
(Dept.of Anesthesiology，Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College，Xuzhou 221002，China)

Objective:To assess the efficacy and safety of ultrasound-guided axillary brachial plexus block in patients undergoing arteriovenous fistula angioplasty.Methods:Forty patients accepted arteriovenous fistula angioplasty were equally randomized into 2 groups，anatomic localization for axillary brachial plexus block(Group A)and ultrasound-guided axillary brachial plexus block(Group B).The mixture of 1%chloroprocaine and 0.375%ropivacaine was injected in the two groups，with 30ml respectively.The block completion time，the block duration and the anesthetic effect were compared between the two groups.Results:Compared with Group A，the block completion time was shorter，the block duration was longer，and the anesthetic effect was superior in Group B(P＜0.05).Conclusion:The ultrasound-guided axillary brachial plexus block applies to patients undergoing arteriovenous fistula angioplasty，with the advantages of rapid onset，long duration and perfect anesthetic effect.

ultrasound-guided;brachial plexus block;arteriovenous fistula angioplasty

R614

A文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:1004-7115(2015)11-1230-02

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.11.010

2015-03-18)

岳冬梅(1982－)，女，江蘇銅山人，主治醫(yī)師，碩士，主要從事臨床麻醉工作。