梁杏玲 吳碧荔 梁霞英 石 晶 杜婉桃 陳鳳儀

(佛山市南海區(qū)第四人民醫(yī)院，廣東佛山528211)

目標(biāo)性監(jiān)測融入PDCA對剖宮產(chǎn)腹部切口愈合不良發(fā)生率的影響*

梁杏玲 吳碧荔 梁霞英 石 晶 杜婉桃 陳鳳儀

(佛山市南海區(qū)第四人民醫(yī)院，廣東佛山528211)

目的分析目標(biāo)性監(jiān)測融入PDCA對剖宮產(chǎn)腹部切口愈合不良發(fā)生率的影響。方法建立目標(biāo)性監(jiān)測的數(shù)據(jù)分析資料庫，監(jiān)測2011年7月至2014年6月在本院剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦，對其進(jìn)行統(tǒng)計分析，并成立以醫(yī)院感染科為主導(dǎo)的監(jiān)控小組，由專職護(hù)士對術(shù)者、器械護(hù)士的洗手過程進(jìn)行監(jiān)控，對病房醫(yī)生、護(hù)士手衛(wèi)生進(jìn)行不定期/定期抽查。結(jié)果實行目標(biāo)性監(jiān)測并在此基礎(chǔ)上運用PDCA管理模式，經(jīng)過兩年的改進(jìn)，可明顯看到腹部切口的脂肪液化發(fā)生率明顯下降，差異有顯著性(P＜0.05)。結(jié)論應(yīng)用目標(biāo)性監(jiān)測如手術(shù)部位監(jiān)測，能較全面的發(fā)現(xiàn)影響因素，并對高危因素采取干預(yù)措施，提供更佳的醫(yī)療實踐模型，可不同程度的降低感染率發(fā)生。

目標(biāo)性監(jiān)測融入PDCA;剖宮產(chǎn);不良發(fā)生率;影響

目前產(chǎn)科界的一個突出問題是剖宮產(chǎn)率居高不下，在嚴(yán)峻的醫(yī)療環(huán)境下，剖宮產(chǎn)率的控制成為難題。伴隨而來剖宮產(chǎn)腹部切口愈合不良的發(fā)生明顯增加，并成為制約產(chǎn)后恢復(fù)的一個關(guān)鍵因素，同時為醫(yī)療糾紛埋下隱患［1－2］。既往針對剖宮產(chǎn)腹部切口愈合不良的研究主要集中在病例回顧分析病因及治療措施，未見切實有效的降低發(fā)生率的報道。PDCA是一種程序化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)性的管理方式，能使工作質(zhì)量在不斷循環(huán)中得到提高，是質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的方法［3］。降低剖宮產(chǎn)腹部切口愈合不良發(fā)生率，采用目標(biāo)性監(jiān)測方法，并施以PDCA循環(huán)法加強質(zhì)量管理，是一種有創(chuàng)新性實效性的研究。現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料目標(biāo)性監(jiān)測2011年7月至2014年6月在本院剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦。以2011年7月至2013年6月5507例產(chǎn)婦為觀察組，2013年7月至2014年6月3350例產(chǎn)婦作為對照組，前瞻性分析。比較兩組產(chǎn)婦，年齡、體重、孕周、胎產(chǎn)次、切口縱/橫比例、羊水清/I°混濁/II°混濁/III°混濁例數(shù)，術(shù)中出血量均無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 計劃建立目標(biāo)性監(jiān)測的數(shù)據(jù)分析資料庫，醫(yī)生工作量數(shù)據(jù)庫，填寫相應(yīng)數(shù)據(jù)進(jìn)入資料庫。2011年7月至2013年6月進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測，2013年7月至2014年6月在此基礎(chǔ)上融入PDCA管理。前表進(jìn)行各指標(biāo)的統(tǒng)計分析，后表對手術(shù)醫(yī)生、器械護(hù)士、巡回護(hù)士進(jìn)行專率統(tǒng)計。以醫(yī)院感染科為主導(dǎo)，成立監(jiān)控小組:①院感科:設(shè)計監(jiān)測計劃，落實質(zhì)量控制，培訓(xùn)參與項目實施的人員，定期開會研究對策、總結(jié)資料、評價分析、反饋給相應(yīng)?？迫藛T。②手術(shù)室監(jiān)控小組:監(jiān)控參與剖宮產(chǎn)的器械護(hù)士、巡回護(hù)士、醫(yī)生及產(chǎn)婦資料，監(jiān)測物表、器械消毒質(zhì)量、空氣表、手衛(wèi)生。③產(chǎn)科監(jiān)控小組:收集、分析目標(biāo)性監(jiān)測的資料庫。④協(xié)助小組:檢驗科進(jìn)行分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，血液生化指標(biāo)的測定，藥劑科進(jìn)行抗生素使用的監(jiān)控。

1.2.2 實施①專職護(hù)士對術(shù)者、器械護(hù)士的洗手過程進(jìn)行監(jiān)控，對病房醫(yī)生、護(hù)士手衛(wèi)生進(jìn)行不定期/定期抽查，進(jìn)行手表取樣檢測。②腹部切口愈合不良病例進(jìn)行切口分泌物培養(yǎng)及送涂片，顯微鏡檢白細(xì)胞、脂肪滴。③無合并癥、并發(fā)癥的產(chǎn)婦全面實行抗生素管制，剖宮產(chǎn)術(shù)后病人無特殊情況24～48小時停藥。④病人術(shù)后24小時進(jìn)行腹部切口照燈，1天2次。⑤病人術(shù)后情況隨訪，出現(xiàn)敷料滲液、傷口紅腫熱痛的癥狀時，進(jìn)行拆線、清創(chuàng)、膠片或碘仿紗引流，部分病例進(jìn)行二期縫合。

1.2.3 檢查①部分醫(yī)生洗手步驟不規(guī)范，洗手時間不足，刷消毒液范圍不足;②腹部切口脂肪液化與感染的劃分，除醫(yī)生的主觀判斷、病人主訴、體征、傷口局部的紅腫熱痛、實驗室檢查提示白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高，體溫升高等，90%以上病例未進(jìn)行切口細(xì)菌培養(yǎng)、涂片觀察、血培養(yǎng)、C反應(yīng)蛋白測定。我院實驗室無法進(jìn)行厭氧菌培養(yǎng)，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果1周回報，不能指導(dǎo)臨床用藥，只能經(jīng)驗性用藥。分泌物涂片不能及時送檢。③抗生素均為術(shù)前半小時應(yīng)用，停藥不及時，部分羊水III°渾濁產(chǎn)婦使用兩聯(lián)抗生素，使用二代甚至三代頭孢類抗生素。④腹部切口照燈過程中，部分病人發(fā)生切口周圍皮膚灼傷、水泡、充血水腫等情況。⑤切口處理不規(guī)范，清創(chuàng)不徹底，需去除壞死組織，直至見新鮮創(chuàng)面，才能很好的促進(jìn)肉芽組織生長［4－5］。

1.2.4 行動①院感科組織進(jìn)行全院手衛(wèi)生講課、培訓(xùn)、考核，并組織比賽獎勵及扣罰行動;②請專職人員到我院指導(dǎo)切口標(biāo)本取材的規(guī)范、送檢方法、時間的要點，指導(dǎo)造口技術(shù):介紹切口負(fù)壓引流，各種新型造口方法與新型敷料材料。③多次組織學(xué)習(xí)《抗生素使用規(guī)范》，規(guī)范抗生素使用。④引進(jìn)降鈣素原測定檢測方法，利于鑒別切口脂肪液化與感染。⑤切口照燈控制時間、距離。針對以上過程再次進(jìn)行提升。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以±s表示，組間比較采用方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 概況統(tǒng)計見表1。

表1 概況統(tǒng)計

2.2 手術(shù)醫(yī)生、抗生素使用情況見表2。

表2 手術(shù)醫(yī)生、抗生素使用情況

3 討論

目標(biāo)性監(jiān)測是針對高危人群、高發(fā)感染部位開展的醫(yī)院感染及危險因素的監(jiān)測。實施目標(biāo)性監(jiān)測后我科剖宮產(chǎn)腹部切口愈合不良的病例減少，比率下降，差異有顯著性。PDCA是質(zhì)量管理體系的一種基礎(chǔ)方法，融入PDCA管理后，比率進(jìn)一步下降，差異有顯著差異。PDCA循環(huán)管理提高了參與目標(biāo)性監(jiān)測的醫(yī)務(wù)工作者對監(jiān)測項目的重視度，主動發(fā)現(xiàn)問題并積極尋求解決辦法，從中學(xué)習(xí)并提高醫(yī)療技術(shù)，很好的促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提升［6－7］。實行目標(biāo)性監(jiān)測并在此基礎(chǔ)上運用PDCA管理模式，經(jīng)過1年的改進(jìn)，可明顯看到腹部切口的脂肪液化發(fā)生率明顯下降，差異有顯著性。

PDCA的計劃階段，設(shè)定表格并填寫表格、培訓(xùn)人員。重點問題是腹部切口的脂肪液化或感染的劃分。劃分標(biāo)準(zhǔn)除結(jié)合臨床主觀性外，強調(diào)實驗室指標(biāo)的支撐。除血常規(guī)，2012年后目標(biāo)病例加進(jìn)C反應(yīng)蛋白監(jiān)測，強調(diào)切口細(xì)菌培養(yǎng)、涂片觀察、血培養(yǎng)。2013年我院引進(jìn)降鈣素原(PCT)。降鈣素原的測定可應(yīng)用于細(xì)菌與病毒的鑒別診斷，PCT的動態(tài)監(jiān)測，可評估抗生素療效，指導(dǎo)抗生素的使用。與細(xì)胞因子和其他炎性指標(biāo)如C反應(yīng)蛋白、血常規(guī)中的白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞數(shù)值不一樣，創(chuàng)傷和手術(shù)時，PCT的濃度不升高或輕微升高，無細(xì)菌污染或內(nèi)毒素釋放的創(chuàng)傷時，PCT的數(shù)值在正常范圍內(nèi)［7－8］。我院設(shè)定的PCT標(biāo)準(zhǔn)值為＜0.1。因2013年引進(jìn)，需要在接下來的臨床工作中進(jìn)行統(tǒng)計比較。CRP限制了輔助診斷的作用，PCT不受非感染因素影響。靈敏度好，特異性高，明確抗生素應(yīng)用的必要性，優(yōu)化抗生素療程，更好的指導(dǎo)臨床處理。

正因腹部切口脂肪液化與感染的劃分在我院存在醫(yī)務(wù)人員主觀判斷性強，而客觀指標(biāo)支撐數(shù)據(jù)不足的局面，我們在執(zhí)行階段，重點抓的是發(fā)生腹部切口愈合不良的時候，強調(diào)抽血化驗指標(biāo)的檢查、切口分泌物的送檢，并重點排查各級醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的情況和抗生素的使用［9－10］。

手衛(wèi)生在手術(shù)切口愈合不良的發(fā)生原因中占據(jù)著重要的地位。手部的細(xì)菌分為暫駐菌和常駐菌。后者最主要的種類是表皮葡萄球菌，已成為院內(nèi)感染的重要細(xì)菌。暫住菌代表著醫(yī)務(wù)人員之間、與病人之間的頻繁接觸以及周圍的環(huán)境而獲得。這一類細(xì)菌停駐在醫(yī)務(wù)人員的手部后，可因醫(yī)務(wù)人員的手部衛(wèi)生、皮膚是否存在破損、手部本身的菌落情況而發(fā)生改變。觀察發(fā)現(xiàn)，很多的細(xì)菌，尤其是多重耐藥菌，成為醫(yī)務(wù)人員手部的定植菌，未引起其本人癥狀，反而導(dǎo)致院內(nèi)感染［11］。從醫(yī)院感染管理學(xué)角度分析，手衛(wèi)生是防止感染擴散，最簡單而且有效的辦法。疾病防治中心(Centers for Disease Control)與感染控制專業(yè)委員會(the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee)在多年前已經(jīng)指出，推薦在離開多重耐藥菌株感染的相關(guān)物品、人員前應(yīng)使用抗菌皂液或洗手液洗手?！夺t(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》中指出，六步洗手方法不應(yīng)少于15秒。清洗指背、指尖和指縫，六步，每一步只有2.5秒，每一只手只有1.25秒，如此短的時間，如果達(dá)不到，是很難達(dá)到洗手標(biāo)準(zhǔn)的。臨床上發(fā)現(xiàn)若特定的要求檢查某個醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的時候，都能夠達(dá)標(biāo)。對于手衛(wèi)生，調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)存在幾點誤區(qū):(1)戴手套能代替洗手。國內(nèi)有研究顯示，手術(shù)結(jié)束時，約有10.6%手術(shù)者的手套發(fā)生不同程度的破裂，而國外研究顯示，破損率甚至高達(dá)18%［12－13］。當(dāng)發(fā)生:①沒有很好的執(zhí)行外科手消毒，手消毒不達(dá)標(biāo);②隨著手術(shù)時間的延長，手套內(nèi)潮濕的環(huán)境導(dǎo)致細(xì)菌在皮膚上繁殖增長;③皮膚深部的細(xì)菌移行到皮膚表面;手套破裂。這些細(xì)菌將直接污染術(shù)口、器官、血液等等?；颊咴谑中g(shù)過程中，處于麻醉、低體溫、抵抗力相對低下等情況，對于污染的細(xì)菌，更容易導(dǎo)致感染。而孕產(chǎn)婦，在圍產(chǎn)期白細(xì)胞雖然有升高，但免疫細(xì)胞活性卻相對低下。(2)刷手比揉搓更好。研究表明頻繁用刷子或者活海綿機械擦洗皮膚，可除去皮膚表皮層的上皮組織引起皮膚干燥、脫皮、皸裂等等，破裂皮膚天然屏障，一旦皮膚損傷，會加快皮膚深部細(xì)菌暴露，損傷后皮膚更容易細(xì)菌種植而影響外科手消毒效果。對比分析刷手與其他消毒方法，刷手對提高手衛(wèi)生的質(zhì)量無明顯差異［14］。美國AORN、CDC、感染控制專業(yè)委員會APIC等，外科手術(shù)消毒推薦指南提出，使用抗菌皂液免刷揉搓，流動水沖洗的辦法或使用含乙醇消毒液直接揉搓的方式，而不建議進(jìn)行長時間的傳統(tǒng)刷手辦法。通過手而導(dǎo)致的病原微生物傳播，有很多的研究。但必須發(fā)現(xiàn)，研究中必須考慮一些更多的因素，隨即與非隨機性的。例如醫(yī)務(wù)人員的職位、學(xué)歷、進(jìn)出病區(qū)的頻率、病患的進(jìn)出頻率、病患的疾病種類、病區(qū)所使用的抗生素的種類、床位的周轉(zhuǎn)頻率、洗手液、消毒液獲取的方便性、所使用的消毒滅菌產(chǎn)品的種類等等因素。產(chǎn)科是一個高風(fēng)險的科室，剖宮產(chǎn)手術(shù)往往是急診手術(shù)，非常的緊迫。應(yīng)用目標(biāo)性監(jiān)測與PDCA相結(jié)合促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的改進(jìn)，提高外科手消毒的效果，可明顯的提高效率，為挽救母嬰安全帶來福音。

在進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測的過程中，發(fā)現(xiàn)我院產(chǎn)科抗生素使用沒有良好的規(guī)范化指標(biāo)。在PDCA的實施階段，我們重點抓抗生素使用。剖宮產(chǎn)作為外科手術(shù)之一，除本身存在感染前提的孕婦外，抗生素的使用主要為預(yù)防性為主。根據(jù)《SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE》－－《Antibiotic Prophylaxis in Obstertric Procedures》，很多研究提示，抗生素的使用確實能有效的降低剖宮產(chǎn)后感染的發(fā)生，但卻沒有很好的對照試驗［15］。該如何應(yīng)用合適的劑量、應(yīng)用的時間、頻次等問題，也沒有很好的臨床隨機對照試驗數(shù)據(jù)提供參考。結(jié)合我國《抗生素使用規(guī)范》，我院實施胎兒斷臍后30分鐘內(nèi)使用抗生素，嚴(yán)格預(yù)防性抗生素24～48小時停藥。治療性抗生素應(yīng)用必須有用藥指征。產(chǎn)科腹部切口愈合不良以脂肪液化為主。隨機對照試驗提示，BMI＞35的患者，推薦抗生素可使用2倍于常規(guī)量。但目前我科仍未引開始此用法，需PDCA不斷的持續(xù)改進(jìn)。

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Influence of target monitoring into PDCA on the incidence rate of abdominal incision healing in cesarean section

LIANG Xing-ling WU Bi-li LIANG Xia-ying SHI Jing DU Wan-tao CHEN Feng-yi
(Foshan Fourth People＇s Hospital，F(xiàn)oshan 528211，China)

Objective:To analyze the influence of target monitoring into PDCA on the incidence rate of abdominal incision healing in cesarean section.Methods:The target monitoring data analysis database system were established while the caesarean birth mothers in our hospital from July，2011 to June，2014 were monitored and statistical analyzed.Then，to set up the the monitoring group that in hospital infection was dominated，by full-time nurses of operation，equipment，nurses wash process monitoring，on hand hygiene of the ward doctors，nurses from time to time/regular spot checks.Results:on the basis of target monitoring，they were used the PDCA management model，after two years of improvement，which can be clearly seen in the abdominal incision fat liquefaction rate was significantly decreased，and the difference had statistical significance(P＜0.05).Conclusion:The application of objective monitoring，such as surgical site monitoring，can be more comprehensive and found the influencing factors，and to provide better medical practice model，which can reduce the incidence of infection.

target monitoring into PDCA;cesarean section;adverse incidence;influence

R715.7

A文獻(xiàn)標(biāo)識碼:1004-7115(2015)11-1208-04

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.11.003

2015-01-08)

廣東省佛山市醫(yī)學(xué)類科技攻關(guān)項目(201308144)。

梁杏玲(1977—)，女，廣東人，本科，主管護(hù)師，主要從事醫(yī)院感染管理和護(hù)理管理研究工作。

梁霞英。