紀(jì)瑞云，朱兆芳，王 亞，劉麗娜，孫廣寧，楊金俠

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，我國(guó)人口老齡化進(jìn)程不斷加快，中老年居民比例日益增大;而隨著年齡的增長(zhǎng)，人體機(jī)能逐漸衰退，導(dǎo)致我國(guó)中老年居民的健康問題日益突出，衛(wèi)生服務(wù)需求不斷提高［1］。目前我國(guó)已經(jīng)建立了較為完善的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，以滿足居民不斷增長(zhǎng)的衛(wèi)生服務(wù)需求，如城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等。有研究表明，不同類型醫(yī)療保險(xiǎn)的制度設(shè)計(jì)、籌資水平等不同，導(dǎo)致提供的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇存在差異，影響了居民衛(wèi)生服務(wù)的可及性和利用性［2］。本研究對(duì)北京市2 632名中老年居民進(jìn)行調(diào)查，旨在探討不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型中老年居民的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求和利用情況。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 于2014年1—11月，采用分層抽樣法，將北京市分為城區(qū)、城鄉(xiāng)結(jié)合區(qū)及農(nóng)村地區(qū);在每個(gè)區(qū)抽取社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展較好的2個(gè)社區(qū)，共抽取6個(gè)社區(qū);在該6個(gè)社區(qū)中抽取中老年居民2 632名為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥45歲;(2)為該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的利用者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)因疾病等導(dǎo)致理解能力、表達(dá)能力差;(2)不愿意參加本次研究。

1.2 調(diào)查方法 采用自行設(shè)計(jì)的問卷對(duì)居民進(jìn)行調(diào)查。通過查閱文獻(xiàn)，并結(jié)合實(shí)際情況，確定調(diào)查問卷初稿;經(jīng)專家討論進(jìn)行調(diào)整，確定最終問卷。問卷內(nèi)容包括:性別、年齡、家庭人均月收入、文化程度、醫(yī)療保險(xiǎn)類型、2周內(nèi)患病情況、慢性病患病情況、首診機(jī)構(gòu)、首診機(jī)構(gòu)選擇原因及醫(yī)療費(fèi)用支出情況等。將問卷發(fā)放給6個(gè)社區(qū)的社區(qū)醫(yī)生，由社區(qū)醫(yī)生對(duì)居民進(jìn)行問卷調(diào)查。共發(fā)放問卷2 800份，回收2 759份，剔除缺失＞20%的不合格問卷127份，最終確定有效問卷2 632份，問卷有效回收率為94.0%。研究開始前對(duì)調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，經(jīng)考察合格后方能進(jìn)行調(diào)查。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)以中老年居民的2周患病率和慢性病患病率評(píng)價(jià)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求情況。2周患病率=兩周內(nèi)患病人數(shù)/調(diào)查總?cè)藬?shù);慢性病患病率=慢性病患病人數(shù)/調(diào)查總?cè)藬?shù)。(2)以中老年居民首診選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的選擇率和年均門診醫(yī)療費(fèi)用中花費(fèi)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的比例評(píng)價(jià)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2003建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中老年居民的一般資料 2 632名中老年居民的一般資料見表1。“一老一小”醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)、自費(fèi)醫(yī)療及其他的參保人數(shù)較少，僅為3.0%，無法反映真實(shí)情況，故本文僅對(duì)公費(fèi)醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)及新型農(nóng)村合作醫(yī)療的中老年居民進(jìn)行研究。

2.2 中老年居民社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求情況 (1)公費(fèi)醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)及新型農(nóng)村合作醫(yī)療中老年居民的2周患病率分別為46.48%、45.68%、39.37%及18.77%。不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型中老年居民的2周患病率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);公費(fèi)醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中老年居民與新型農(nóng)村合作醫(yī)療中老年居民的2周患病率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.008 3，見表2)。(2)公費(fèi)醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)及新型農(nóng)村合作醫(yī)療中老年居民的慢性病患病率分別為 83.57%、86.74%、88.07% 及76.97%。不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型中老年居民的慢性病患病率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表2)。

表1 2 632名中老年居民的一般資料Table 1 General data of the 2 632 middle and old age residents

2.3 中老年居民社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用情況

2.3.1 不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型中老年居民首診機(jī)構(gòu)分布情況 公費(fèi)醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)及新型農(nóng)村合作醫(yī)療中老年居民首診選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的選擇率分別為52.3%、64.2%、65.8%及77.1%。不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型中老年居民首診選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的選擇率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=71.00，P＜0.05，見表3)。不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型中老年居民首診選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的原因見表4。

2.3.2 不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型中老年居民年均門診費(fèi)用支出情況公費(fèi)醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)及新型農(nóng)村合作醫(yī)療中老年居民的年均門診費(fèi)用分別為9 553.7、8 660.7、8 846.7、4 246.0 元。其中，有 50% 以上花費(fèi)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的比例分別為 32.1%、33.5%、30.9%及 44.5%(見表 5)。

表2 不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型中老年居民的2周患病率和慢性病患病率比較(%)Table 2 Comparison of two-week prevalence rate and the prevalence rate of chronic disease among subjectswith differenttypesof medical insurance

表3 不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型中老年居民首診機(jī)構(gòu)分布情況〔n(%)〕Table 3 Distribution of the setting choice for first contact care within each type of medical insurance

表4 不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型中老年居民首診選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的原因〔人次 (%)〕Table 4 Reasons of selecting community health service settings for first contact care for subjects with different types of medical insurances

表5 不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型中老年居民年均門診費(fèi)用中花費(fèi)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的比例〔n(%)〕Table 5 Proportions of the cost in community health service settings to the annual average outpatient service cost for subjects with different types of medical insurance

3 討論

3.1 中老年居民的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求 有研究顯示，2013年我國(guó)居民的2周患病率為24.1%［3］，通過置信區(qū)間估計(jì)，本研究中公費(fèi)醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中老年居民的2周患病率高于全國(guó)水平，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療中老年居民的2周患病率低于全國(guó)水平。且公費(fèi)醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中老年居民的2周患病率高于新型農(nóng)村合作醫(yī)療中老年居民。這可能是因?yàn)樾滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療的參保人群多位于農(nóng)村地區(qū)，而農(nóng)村地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不高，中老年居民健康素養(yǎng)較低，部分居民生病后會(huì)選擇自行買藥或放任不管，不能及時(shí)就醫(yī)，導(dǎo)致其2周患病率較低［4］。近年來我國(guó)居民的慢性病患病率逐年提高，即使在農(nóng)村地區(qū)，慢性病的患病率也依然較高。有研究顯示，我國(guó)2013年的全國(guó)慢性病患病率為24.5%［3］，通過置信區(qū)間估計(jì)，本研究中的4種醫(yī)療保險(xiǎn)類型中老年居民的慢性病患病率均高于全國(guó)水平。提示中老年居民的身體健康狀況較差，衛(wèi)生服務(wù)需求較高，政府應(yīng)不斷探索并制定符合其患病特點(diǎn)的醫(yī)療保險(xiǎn)類型，以滿足中老年居民的衛(wèi)生服務(wù)需求［5］。

3.2 中老年居民的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用 從本研究結(jié)果可以看出，公費(fèi)醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中老年居民在就診時(shí)首先選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，其次是三級(jí)醫(yī)院;而新型農(nóng)村合作醫(yī)療中老年居民在就診時(shí)首先選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和二級(jí)醫(yī)院。提示社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)對(duì)居民就醫(yī)流向的引導(dǎo)作用較好。不同類型醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍、報(bào)銷水平、起付線、封頂線等存在著明顯差異，中老年居民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用情況存在差異，醫(yī)療保障制度對(duì)參保居民的衛(wèi)生服務(wù)利用也有明顯影響［6］。從居民首診選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的原因來看，看病取藥方便、醫(yī)生服務(wù)態(tài)度好及離家近是主要因素，而對(duì)醫(yī)療技術(shù)水平的要求不高。因此社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在今后的發(fā)展中，不僅要注重提高自身醫(yī)療技術(shù)水平，也要注意為居民提供便捷、舒服的衛(wèi)生服務(wù)。

馬菲等［7］的研究顯示，醫(yī)療費(fèi)用的高低在一定程度上反映了居民對(duì)衛(wèi)生資源的利用程度。本研究中，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的中老年居民門診總費(fèi)用較低。雖然各醫(yī)療保險(xiǎn)類型中老年居民首診選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的選擇率較高，但其門診費(fèi)用中花費(fèi)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的比例并不是特別高，提示社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可以在一定程度上控制中老年居民的年均門診費(fèi)用。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的籌資水平較低、補(bǔ)償設(shè)計(jì)以大病統(tǒng)籌為主、門診常見病補(bǔ)償較低，導(dǎo)致其對(duì)門診衛(wèi)生服務(wù)利用產(chǎn)生不了刺激作用，影響了參保居民對(duì)醫(yī)療資源的利用。

為解決以上問題，有關(guān)部門應(yīng)不斷完善醫(yī)療保障制度，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)，提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資水平和保障水平，縮小城鄉(xiāng)差距，為全民提供公平的醫(yī)療服務(wù)［8］。同時(shí)也要加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的能力建設(shè)，提高其醫(yī)療技術(shù)水平，進(jìn)一步改善服務(wù)態(tài)度，為患者提供舒適的就醫(yī)環(huán)境，引導(dǎo)居民就醫(yī)流向，從而為全體居民提供基本衛(wèi)生保健服務(wù)，提高居民健康水平［9］。

［1］劉明霞，仇春涓.醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)老年人群住院行為及負(fù)擔(dān)的績(jī)效評(píng)價(jià)——基于中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查的實(shí)證 ［J］.保險(xiǎn)研究，2014，35(9):58-70.

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