廣東省東莞市人民醫(yī)院(廣東 東莞 52300)

劉碧華 鄭曉林 李 晏 陳 曌 鄧 磊 葉瑞婷

X線立體定位穿刺活檢對(duì)不可觸及乳腺病變病理診斷準(zhǔn)確性的分析＊

廣東省東莞市人民醫(yī)院(廣東 東莞 52300)

劉碧華 鄭曉林 李 晏 陳 曌 鄧 磊 葉瑞婷

目的旨在探討X線立體定位穿刺活檢對(duì)不可觸及乳腺疾病組織病理結(jié)果的準(zhǔn)確性及其臨床價(jià)值。方法81例X線發(fā)現(xiàn)乳腺異常而臨床觸診陰性的患者，觀察病變X線表現(xiàn)及病變發(fā)生的部位，后行X線立體三維定位穿刺活檢。根據(jù)病理結(jié)果，統(tǒng)計(jì)活檢取得的陽(yáng)性率、病理類型及其所占的比例、獲取的組織條數(shù)與病理陽(yáng)性率的關(guān)系。對(duì)活檢病理結(jié)果與最終病理結(jié)果(手術(shù)和復(fù)查)符合程度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果81例患者X線共發(fā)現(xiàn)84處病變，表現(xiàn)微小鈣化61例、腺體增厚16例、腺體扭曲7例。病變位于外上象限47例。84處病變(81例患者)均操作成功，穿刺活檢成功率為100%。陽(yáng)性率為79.76%(67/84)，其中乳腺癌0.75%(6/84)、良性病變71.42%(60/84)、陰性率20%(17/84)。22例行手術(shù)治療的病例中，活檢病理結(jié)果6處乳腺癌與其手術(shù)后病理結(jié)果相符，58處良性病變中14例手術(shù)治療，病理結(jié)果相一致。17處陰性者，有2處為術(shù)后病理為乳腺增生病伴囊腫，穿刺活檢病理結(jié)果與最終手術(shù)病理結(jié)果作X2檢驗(yàn)比較，兩者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(X2=3.2，p值=0.74＞0.05)。其余良性病變與陰性者，6個(gè)月以上復(fù)查，X線表現(xiàn)未見(jiàn)改變。結(jié)論X線立體定位穿刺活檢對(duì)臨床觸診陰性的乳腺病變定位準(zhǔn)確，活檢陽(yáng)性率高。為乳腺病變定性診斷，特別是臨床表現(xiàn)不明確的乳腺癌早期檢出有重要的價(jià)值。

立體定位;X線引導(dǎo)下;穿刺活檢;不可觸及乳腺疾病，組織病理學(xué)，準(zhǔn)確性分析

乳腺病變特別是乳腺癌的臨床表現(xiàn)具有特殊性，部分患者因觸診陰性而不能發(fā)現(xiàn)病變，乳腺X線攝影能清楚顯示乳腺非腫塊性疾病的輕微變化，并能立體定位和穿刺活檢，獲取可疑病灶的病理證據(jù)。其所獲得的定性診斷的可靠性和準(zhǔn)確性如何，未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道，有待于進(jìn)一步研究和探討。本文收集2012年9月～2013年9月間臨床觸診為陰性、X線表現(xiàn)非腫塊性病變，在我科行乳腺X線導(dǎo)向立體定位穿刺活檢患者81例進(jìn)行回顧性分析，對(duì)穿刺的病理結(jié)果及其最后診斷的準(zhǔn)確性和可靠性之間的關(guān)系進(jìn)行探討分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料81例，均為女性，年齡29～56歲，平均(43.7±5)歲。臨床表現(xiàn)雙乳脹痛、泌乳等；部分為健康體檢，無(wú)明顯臨床癥狀。常規(guī)雙乳頭尾位、內(nèi)外側(cè)斜位乳腺X線攝影檢查，發(fā)現(xiàn)乳腺病變或疑似病變84處，臨床在相應(yīng)部位均未觸及明確腫塊或結(jié)節(jié)。

1.2 檢查和操作方法設(shè)備和器械：意大利吉特牌數(shù)字化乳腺X線機(jī)和三維立體定位穿刺系統(tǒng)，定位針采用巴德14G定位針及巴德彈射式活檢槍，活檢針由套殼和核芯針組成。

X線攝影與觀察：根據(jù)乳腺X線圖像，明確病灶位置，確定病人體位和進(jìn)針?lè)较颉?/p>

病人術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前做好血常規(guī)、凝血功能、傳染病各項(xiàng)化驗(yàn)檢查，避開(kāi)月經(jīng)期。機(jī)器位置校準(zhǔn)，消毒穿刺系統(tǒng)。

穿刺活檢操作：患者取坐位或俯臥位，將病灶置于壓迫板內(nèi)，頭尾位、雙斜位正負(fù)15°攝片，找到準(zhǔn)確合適的穿刺進(jìn)針點(diǎn)，兩幅圖像所選同一個(gè)穿刺點(diǎn)。消毒皮膚，局部麻醉，選擇活檢槍15mm和22mm不同深度，為了避免漏診，每次進(jìn)針需要不同方向穿刺(360°進(jìn)針)，病變?nèi)鲈诜植紩r(shí)用微調(diào)選擇不同的穿刺點(diǎn)，組織切取長(zhǎng)度為2～2.5cm。依患者耐受程度，獲取3～8條組織。組織條取出后照片，然后用10%中性福爾馬林固定(固定液用量為組織體積的5倍～10倍，固定時(shí)間約6小時(shí)～8小時(shí))，然后送病理學(xué)檢查。

病理檢查：送檢組織被石蠟包埋，經(jīng)冷凍后切片，經(jīng)HE染色后封片。分別用低倍鏡和高倍鏡觀察病變組織的病理學(xué)改變，診斷或疑似惡性者，進(jìn)行免疫組化檢查。

分析方法：1)術(shù)前觀察擬穿刺部位的X線表現(xiàn)。2)評(píng)估病人耐受程度、獲取的組織條數(shù)與穿刺陽(yáng)性率的關(guān)系。3)統(tǒng)計(jì)穿刺標(biāo)本組織病理學(xué)診斷類型，并與最終手術(shù)結(jié)果對(duì)照。組織病理診斷為良性者并與影像學(xué)表現(xiàn)一致及陰性結(jié)果者，時(shí)間不少于6個(gè)月復(fù)查，仍然為良性表現(xiàn)。對(duì)部分手術(shù)治療病理，穿刺活檢良惡性病理結(jié)果例數(shù)與例數(shù)與最終手術(shù)病理結(jié)果例數(shù)進(jìn)行比較，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用X2檢驗(yàn)，設(shè)p值＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 11.0版本進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。

表1 穿刺活檢獲取組織的條數(shù)與陽(yáng)性數(shù)和陰性數(shù)的關(guān)系

表2 22例手術(shù)治療穿刺活檢獲取組織的病理學(xué)診斷與最終手術(shù)病理診斷之間的比較及X2檢驗(yàn)結(jié)果

2 結(jié) 果

X線表現(xiàn)：本組81例患者均未見(jiàn)軟組織腫塊，表現(xiàn)為非腫塊型病變。病變部位：病變均位于乳腺外周部分，具體為外上象限47例；內(nèi)上象限17例；內(nèi)下象限4例；上象限14例；下象限2例。病變共84處，其中微小鈣化61處，鈣化灶形態(tài)一致，邊界清楚或模糊，呈高密度；分布有不同類型(呈散在區(qū)域分布36處、彌漫散在分布32處、簇狀分布16處)。腺體增厚并鈣化16處，增厚腺體表現(xiàn)為片狀或段性密度增高，其內(nèi)密度均勻，無(wú)明顯脂肪密度，邊緣較清楚。腺體扭曲7處，表現(xiàn)為腺體局限性增粗，走向扭曲，邊緣清楚、僵硬。按照BI-RADS標(biāo)準(zhǔn)，診斷III類以下53處，IVa～I(xiàn)Vb類29處，IVc類2處。

穿刺過(guò)程中患者耐受程度與獲取組織的條數(shù)：84處病變(81例患者)均操作成功。患者耐受程度好、獲取組織條數(shù)7-8條為42例；耐受程度一般，獲取組織條數(shù)為5-6條為34處；耐受程度差、獲取組織條數(shù)3-4條為8處。穿刺活檢取得的組織條數(shù)與病理觀察陽(yáng)性率(陰性率)數(shù)目見(jiàn)表。

穿刺所得病理結(jié)果：84處病變(其中3例雙乳穿刺)。病理結(jié)果乳腺癌6處(6例)，包括原位癌3例、導(dǎo)管內(nèi)癌1例、浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌2例；乳腺增生病伴部分非典型增生1處(1例)；乳腺增生病伴導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤1處(1例)；乳腺增生病伴囊腫3處(2例)；纖維腺瘤56處(54例)(其中1處不排除粘液性腺瘤)；乳腺導(dǎo)管及小葉結(jié)構(gòu)17處(17例)。穿刺活檢陽(yáng)性率為79.76%(67/84)，其中乳腺癌0.75%(6/84)、良性病變71.42%(60/81)、陰性率20%(17/84)。

穿刺病理結(jié)果與最終手術(shù)后病理對(duì)照，符合性為，6例(6處)乳腺癌均手術(shù)治療，兩者病理結(jié)果一致。58處良性病變手術(shù)14例，與穿刺活檢病理結(jié)果一致。17例穿刺病理結(jié)果正常(乳腺導(dǎo)管及小葉結(jié)構(gòu))，2例手術(shù)，術(shù)后病理為乳腺增生病伴囊腫。其余良性病變與穿刺活檢陰性者不少于6個(gè)月復(fù)查X線未見(jiàn)改變。本穿刺活檢病理診斷與最終手術(shù)病理診斷的復(fù)合率見(jiàn)表2。

將穿刺獲取組織條數(shù)與病理結(jié)果陽(yáng)性數(shù)目進(jìn)行對(duì)比，兩者之間的的關(guān)系見(jiàn)表。

圖1 右乳外上象限腺體結(jié)構(gòu)扭曲伴大量粗、細(xì)不均點(diǎn)狀鈣化灶，呈區(qū)域、成簇狀分布，BI—RADS V類改變。圖2 在X線定位下穿刺活檢，在鈣化密集處取組織送病理活檢。圖3 穿刺組織條照片，可見(jiàn)鈣化灶。圖4、5 高倍鏡10x10HE染色，見(jiàn)導(dǎo)管上皮增生，層次增多，部分導(dǎo)管增生呈實(shí)性或篩狀，部分官腔內(nèi)可見(jiàn)組織壞死；圖6 高倍鏡20x10。

3 討 論

對(duì)于乳腺病變特別是可疑惡性病變定性診斷非常重要，能減少病人過(guò)度治療如不必要的手術(shù)、早期檢出乳腺癌以便把握最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)。乳腺微小病變及非腫塊病變，臨床觸診表現(xiàn)為陰性，影像學(xué)檢查也難以確定病變性質(zhì)，對(duì)治療方案的確定造成困難。據(jù)統(tǒng)計(jì)，接受X線普查的婦女中2%～4%發(fā)現(xiàn)有乳腺不可觸及的病變，表現(xiàn)為非腫塊性[1]，其中20%～30%為惡性病變[2]。X線立體定位穿刺活檢對(duì)乳腺病變尤其是不可觸及的非腫塊性病變的定性具有可行性，如果能有效的獲取病理組織，對(duì)檢出病變的及定性診斷具有較大的價(jià)值。故本文對(duì)81例乳腺非腫塊性病變患者進(jìn)行X線立體定位穿刺活檢，從穿刺過(guò)程及結(jié)果等多方面進(jìn)行分析，以提高穿刺活檢的準(zhǔn)確性與陽(yáng)性率。

影像導(dǎo)向乳腺穿刺活檢具有多種方法，本研究使用的X線導(dǎo)向立體定核芯針位方法，操作過(guò)程為患者取坐位或俯臥位，將觀察到的病灶壓入照片視野，從2個(gè)方向定位進(jìn)針，一次穿刺獲取多條組織標(biāo)本，在患者可以耐受配合時(shí)取7-8條組織為佳。與其他的方法比較，本方法具有一定的優(yōu)勢(shì)，一次進(jìn)針可獲取多條組織，使活檢取得病理組織的可能性增大，同時(shí)避免反復(fù)進(jìn)針引起并發(fā)癥。取得的標(biāo)本為條狀，能有足夠的標(biāo)本進(jìn)行病理觀察和做免疫組化分析。X線導(dǎo)向或超聲導(dǎo)向的針吸活檢，也是乳腺病變定性診斷常用的方法之一，一般所用針徑20～25G，一次進(jìn)針僅獲取一條組織，組織量較少，不利于組織病理學(xué)分析，如需要獲取多條組織，需要反復(fù)進(jìn)針，損傷較大。研究認(rèn)為，針吸活檢的陽(yáng)性率不穩(wěn)定，與操作者技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，敏感度僅為64%～67%，特異度為83%～100%[3]，低于核芯針活檢(敏感度83.7%～96.1%，特異度為89.9%～100%)[4]。真空輔助活檢[5]和高級(jí)乳腺活檢[6]被認(rèn)為是較新的高級(jí)的活檢方法，兩者均是穿刺定位后，需要在皮膚上加大切口，然后通過(guò)旋轉(zhuǎn)針或刀片較廣泛的切割組織。其優(yōu)點(diǎn)為陽(yáng)性率較高，缺點(diǎn)是切口需要縫合，損傷較大，僅用于核芯針穿刺活檢為陰性而高度懷疑惡性病變的情況下。

本組81例患者共84處病變，術(shù)前對(duì)其X線表現(xiàn)觀察，61例患者表現(xiàn)為微小鈣化灶、16例表現(xiàn)為腺體增厚及7例可見(jiàn)腺體扭曲。其中相當(dāng)部分病變體積小、如不細(xì)致觀察，難以辨認(rèn)。故穿刺前必須充分理解病變X線表現(xiàn)，判斷病變實(shí)質(zhì)所在部位，能準(zhǔn)確獲取病理組織，提高病變的檢出率，是穿刺成功的關(guān)鍵。本組穿刺的大部分病例中，X線表現(xiàn)為鈣化部分呈簇狀分布，部分散在分布鈣化，部分腺體片狀增厚伴鈣化，在BI—RADS分類為3類或4類，選擇鈣化密集為穿刺點(diǎn)。81例患者均穿刺成功，獲得84處標(biāo)本中67處病理結(jié)果提示乳腺病變，陽(yáng)性率占79.76%，其中診斷乳腺惡性病變(乳腺癌)6例(6處)占全部標(biāo)本的0.75%，其中部分為原位癌等早期病變，說(shuō)明對(duì)乳腺癌早期診斷、定性具有意義。在6例乳腺癌當(dāng)中，有3例結(jié)果為原位癌中，兩位病人X線表現(xiàn)鈣化數(shù)量約8枚，密度稍高，邊緣模糊；另外一位病人X線表現(xiàn)為腺體結(jié)構(gòu)扭曲伴大量多形性鈣化灶；乳腺增生病伴部分非典型增生3例，可導(dǎo)致癌變，臨床上均主張手術(shù)治療，本組X線表現(xiàn)鈣化點(diǎn)也是比較少而且無(wú)腫塊形成，所以，無(wú)論鈣化數(shù)量多少，但表現(xiàn)邊緣模糊的，均要建議病人穿刺活檢。本結(jié)果良性病變有61處，占71.42%；正常乳腺組織為17處，占20%。存在著假陰性或漏診的可能性。如何提高穿刺活檢的準(zhǔn)確性和陽(yáng)性率，盡可能的減少漏診，一直是臨床與影像學(xué)非常關(guān)注的問(wèn)題，故本文將穿刺活檢病理診斷與手術(shù)后病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，以較客觀地評(píng)估本組病例的陽(yáng)性率，結(jié)果為6例乳腺癌患者與手術(shù)病理結(jié)果一致，61例良性病變，有14例均手術(shù)，14例與手術(shù)病理結(jié)果一致符合。但17例穿刺活檢為病理結(jié)果為腺體組織(及病理檢查正常)患者中，有2例患者根據(jù)影像學(xué)改變經(jīng)手術(shù)治療，術(shù)后病理為乳腺增生伴囊性病變，2例良性病變的最后手術(shù)病理結(jié)果與穿刺活檢結(jié)果不符合，數(shù)據(jù)經(jīng)X2檢驗(yàn)，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明穿刺活檢診斷準(zhǔn)確率較高，結(jié)果可靠。47例未手術(shù)的良性病變及17例穿刺活檢陰影患者不少于6個(gè)月的復(fù)查中，X線表現(xiàn)未見(jiàn)明顯改變，說(shuō)明本組穿刺陽(yáng)性率和陰性率與正確結(jié)果可能符合，但隨著時(shí)間的推移還需要進(jìn)一步觀察。本文尚希望通過(guò)穿刺組織獲取量的大小與陽(yáng)性和陰性的病理診斷進(jìn)行對(duì)照，探討獲得組織量與陽(yáng)性率(陰性率)之間的關(guān)系，結(jié)果是獲得組織的條數(shù)與病人耐受性有關(guān)，耐受性高、配合好者，獲取組織的條數(shù)多，有利于病理學(xué)觀察。按本組病例的計(jì)數(shù)，獲取組織條的多少與陽(yáng)性率沒(méi)有直接的關(guān)系，但獲得條數(shù)少的僅有8位患者，病理均有陽(yáng)性結(jié)果，因?yàn)闃颖据^少，不能說(shuō)明問(wèn)題，還需進(jìn)一步加大病例數(shù)進(jìn)行觀察。

本文對(duì)X線導(dǎo)向立體定位穿刺活檢方法、穿刺病理結(jié)果、穿刺獲得的陽(yáng)性率進(jìn)行分析，并與最終手術(shù)病理結(jié)果與追蹤復(fù)查對(duì)照，結(jié)果提示穿刺活檢對(duì)乳腺病變準(zhǔn)確性高，結(jié)果可靠，說(shuō)明X線立體定位核芯針活檢是乳腺病變定性診斷有價(jià)值的方法。

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(本文編輯: 汪兵)

The Histopathological Accurate Analysis of Three-Dimensional Localizing Aspiration Biopsy by X-Guide in Diagnosing Unpalpated Breast Diseases*

LIU Bi-hua, ZHENG Xiao-lin, LI Yan, et al． Radiological Department of Dongguan People's Hospital, Dongguan City, Guangdong Province, China． 523000

ObjectvieTo evaluate the histopathological accuracy and clinical value of three-dimensional localizing aspiration biopsy by X-guide in diagnosing unpalpated breast diseases．MethodsManifestations of breast X-ray displayed abnormal in 81 patients and palpating were negative． X-ray manifestations of breast diseases and the locations were observed then three-dimensional localizing puncture by X-guide were done．According to the histopathology, the succeeding, positive, pathological types were accounted． The relation of number of tissue piece captured with pathological positive rate were analysed． The pathological results of aspiration biopsy were collated with finally pathological results (surgery and countercheck)．ResultsEighty-four focuses were detected in 81 patients by X-ray including 61 micro-calcific focuses, 16 glandulose incrassation, 7 glandulose distorting． Fourty-seven focuses located in outer-up quadrants． Operations were succeeding in all patients,The succeeding rate of puncture was 100%． Positive rate of aspiration biopsy accounted for 79．76%(67/84) including breast carcinoma accounted for 0．75%(6/84), benign disease was 71．42%(60/81), negative rate was 20%(17/84)．In 22 operated cases, aspiration biopsy pathological results in 6 breast carcinomas was according to pathological results of surgery． Surgerical operation were performed in 14 cases of 58 benign focuses that both pathological results were consistent． Surgerical operation were performed in 2 cases of 17 negative that pathological results were breast hyperplasia with cyst． X2test were done between cases of histopathological types from aspiration biopsy and ones from operation that had not statistical significance (X2=3．2,p=0．74＞0．05)．X-rays were performed again in the rest patiens of benign focuses and negative by puncture after more 6 months which manifestations of X-rays had no changed．ConclusionThreedimensional localizing aspiration biopsy by X-guide could correctly localized, positive rate was high and negative rate was low to breast diseases which palpating were negative．It was a valuable means for qualitation of breast disease, specially breast carcinaoma with unconspicuous symptom．

Three-dimensional Localizing, X-guide; Aspiration Biopsy; Unpalpated Breast Diseases; Histopathology; Coincidence Rate; Analyzing of Accuracy

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.07.017

R339.2+3

A

2014年?yáng)|莞市科技計(jì)劃重點(diǎn)項(xiàng)目,編號(hào)：201350715000688

2015-06-10

鄭曉林