深圳市福田區(qū)人民醫(yī)院影像科(廣東 深圳 518033)

梁 韜 易旦冰 丁建林 梁立華 陳耀強(qiáng)

低劑量64層螺旋CT雙動(dòng)脈期多期掃描與超聲造影診斷小肝癌隨機(jī)對(duì)照分析＊

深圳市福田區(qū)人民醫(yī)院影像科(廣東 深圳 518033)

梁 韜 易旦冰 丁建林 梁立華 陳耀強(qiáng)

目的研究低劑量64層螺旋CT掃描和超聲造影診斷對(duì)小肝癌(Small hepatic carcinoma,SHCC)的臨床診斷價(jià)值。方法研究年限為2012年12月-2014年12月，對(duì)象為38例經(jīng)門診和住院部收治的超聲檢查提示為肝臟發(fā)生占位性病變的患者，所有患者均接受超聲造影檢查(A組)、低劑量64層螺旋CT雙動(dòng)脈期多期掃描(B組)和兩種聯(lián)合檢查(C組)。對(duì)三組患者的診斷結(jié)果進(jìn)行對(duì)照。結(jié)果A組檢查的靈敏性(81.85%)、特異性(78.95%)、準(zhǔn)確率(76.32%)；B組檢查的靈敏性(78.95%)、特異性(84.21%)、準(zhǔn)確率(73.68%)；組間比較*P、**P、#P均＞0.05，無顯著差異。C組檢查的靈敏性(98.24%)、特異性(100.00%)、準(zhǔn)確率(94.74%)；分別與A組和B組比較，*P、**P、#P＜0.05，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著。B組檢查中SHCC病灶主要表現(xiàn)為典型的“快進(jìn)快出”強(qiáng)化征象，誤診率為2.63%。A組檢查中誤診率為5.26%。結(jié)論64層螺旋CT雙動(dòng)脈期多期掃描聯(lián)合超聲造影對(duì)SHCC的診斷均具有較高的準(zhǔn)確率、靈敏性和特異性，其能夠?qū)θ狈ρ?、不典型的SHCC肝癌進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，建議在臨床診斷中優(yōu)先選擇使用。

低劑量；螺旋CT；超聲造影；SHCC

SHCC是肝癌進(jìn)展期的早期主要病理改變，主要是指單個(gè)的癌結(jié)節(jié)最大直徑≤3cm；癌結(jié)節(jié)數(shù)目不超過兩個(gè)，其最大直徑總和應(yīng)≤3cm。SHCC術(shù)前準(zhǔn)確的影像學(xué)診斷有利于對(duì)病情的確診，有助術(shù)中對(duì)腫瘤的完全清掃，延長患者的生存期限[1]。CT與超聲均為臨床常用的傳統(tǒng)腹部影像學(xué)檢查方式，隨著技術(shù)的改進(jìn)和進(jìn)步，低劑量CT及超聲造影也不斷的運(yùn)用在鑒別診斷肝臟小結(jié)節(jié)病變中[2]。筆者對(duì)近兩年本院收治的38例經(jīng)超聲檢查提示為肝臟發(fā)生占位性病變的患者采用超聲造影及CT雙動(dòng)脈期多期掃描的檢查方式進(jìn)行診斷，對(duì)其診斷結(jié)果進(jìn)行對(duì)比研究分析，從而提高CT及超聲造影對(duì)SHCC的鑒別診斷能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究年限為2012年12月～2014年12月，對(duì)象為38例經(jīng)門診和住院部收治的經(jīng)超聲檢查提示為肝臟發(fā)生小結(jié)節(jié)占位性病變的患者?；颊咧心行?3例，女性15例，最小年齡在22歲，最大年齡65歲，平均(41.8±8.6)歲；甲胎蛋白水平在47.0ug/L～1000.0ug/L，平均(589.7±172.4)ug/L；腫瘤病灶直徑在0.8cm～3.0cm，平均(2.2±0.7)cm；伴肝硬化病史1例，伴乙型肝炎病史28例。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重甲亢、腎功能不全、對(duì)比劑過敏史的患者。所有患者檢查前均簽署知情同意書。患者主要通過手術(shù)或在超聲的引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺病理組織活檢，部分病例為消融術(shù)后AFP降至正常，共確診為SHCC23例(27個(gè)病灶)。

1.2 檢查方式

1.2.1 超聲造影診斷作為組：采用超聲診斷儀(美國GE公司的GE-LOGIQ-E9)進(jìn)行超聲造影診斷。檢查前1h禁飲水。造影成像技術(shù)為CPS，基波頻率設(shè)置在1.5MHz，非線性諧波頻率設(shè)置在3.0MHz，F(xiàn)lash機(jī)械指數(shù)最高為1.9，實(shí)時(shí)顯像機(jī)械指數(shù)為0.19，動(dòng)態(tài)范圍設(shè)置為80dB。首先通過二維超聲明確病灶位置，將造影劑(碘海醇)經(jīng)生理鹽水(3ml)稀釋后經(jīng)手背靜脈注入體內(nèi)。對(duì)病灶進(jìn)行觀察，分別對(duì)患者的動(dòng)脈期、門靜脈時(shí)期、實(shí)質(zhì)期和延遲期不同的造影圖像，包括增強(qiáng)前后的動(dòng)態(tài)圖像特點(diǎn)并保存。

1.2.2 CT掃描診斷作為B組：采用Siemens Sensation 64層螺旋CT掃描機(jī)進(jìn)行檢查，患者取常規(guī)仰臥位，采集層厚0.6mm，螺距1.0，重建間隙0.6mm，圖像層厚7.5mm，掃描周期0.5s，掃描劑量為2～5mGy。全肝平掃后做增強(qiáng)掃描,對(duì)比劑用碘普羅胺，濃度為300mgI/ml，總量按1.5ml kg體重，注射流率為3.5ml/s，采用高壓注射器經(jīng)肘正中靜脈注入。對(duì)比劑追蹤觸發(fā)監(jiān)測(cè)點(diǎn)為腹腔干層面的降主動(dòng)脈，CT閥值為140HU，觸發(fā)后5s 及20s分別開始動(dòng)脈早期、動(dòng)脈晚期掃描，每次全肝掃描時(shí)間為4～5s，19～20完成兩個(gè)動(dòng)脈期的掃描。高壓注射器開始注射后70s行門靜脈期掃描，90S進(jìn)行平衡期(實(shí)質(zhì)期)掃描，部分病例增加延遲期3分鐘后掃描。低劑量參數(shù)設(shè)置：電壓在120kv，電流為250mA、層厚為0.5mm，螺距在1～1.5，范圍在200mm～400mm。將掃描原始數(shù)據(jù)輸入工作站后處理軟件進(jìn)行處理。

1.2.3 所有患者(38例)均完成超聲造影檢查和CT掃描診斷后，將二者檢查結(jié)果結(jié)合作為C組。

表1 三組檢查結(jié)果比較（n；%）

1.3 閱片全部圖像均由3名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的腹部影像學(xué)專家閱片，如果發(fā)生相悖意見，可通過協(xié)商的方式統(tǒng)一觀點(diǎn)；對(duì)病情做出診斷。觀察記錄患者檢查的靈敏度、準(zhǔn)確率及特異性，并與臨床病理診斷結(jié)果進(jìn)行對(duì)比[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)數(shù)據(jù)方法初步錄入數(shù)據(jù)保證其真實(shí)準(zhǔn)確性，通過專業(yè)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS18.0對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)時(shí)以“%”形式表示，實(shí)施χ2檢驗(yàn)，以α=0.05進(jìn)行校正，當(dāng)P＜(α=0.05)時(shí)說明數(shù)據(jù)比較存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 A組診斷出SHCC16例(18個(gè)病灶)，增生性結(jié)節(jié)(DN)及再生性結(jié)節(jié)(RN)18例,2例為局灶性結(jié)節(jié)增生(FNH)，2例為小血管瘤。惡性病灶的影像學(xué)特征為造影前主要是以弱回聲為主，病灶內(nèi)的CDFI可觀察到血流信號(hào)表現(xiàn)為點(diǎn)狀分布，指數(shù)范圍在0.6～0.7之間。動(dòng)脈期SHCC病灶和周邊正常組織邊界清楚，延遲期病灶可觀察到低回聲，周圍組織回聲則加強(qiáng)。2例SHCC患者病理組織檢查為硬化結(jié)節(jié)(5.26%)。

2.2 B組診斷出SHCC17例(20個(gè)病灶)，DN及RN18例，2例為FNH，1例為肝腺瘤。惡性病灶主要影像學(xué)特征為平掃低密度改變，病灶為圓形或類圓形，邊界清晰或模糊；多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描主要為動(dòng)脈期密度增高、門靜脈期密度降低、實(shí)質(zhì)期、延遲期密度較低。有2例見斑點(diǎn)狀脂肪變性成分。

2.3 C組診斷出SHCC21例(25個(gè)病灶)，DN及RN15例，2例為FNH。

在21例確診為SHCC的病例中；CT表現(xiàn)為速升速降型為13例，緩升速降型為5例，雙峰型為2例，低強(qiáng)化型為1例；超聲的速升速降型為16例，緩升速降型為1例，雙峰型為3例，低強(qiáng)化型為0例，無強(qiáng)化為1例。其中超聲及CT同時(shí)表現(xiàn)為速升速降型有13例；3例超聲表現(xiàn)為速升速降型，CT為緩升速降型；2例超聲表現(xiàn)為雙峰型，CT為緩升速降型。有1例CT表現(xiàn)為低強(qiáng)化型，超聲無法顯示其強(qiáng)化。CT顯示10個(gè)病灶出現(xiàn)假包膜征象；超聲顯示6個(gè)病灶出現(xiàn)假包膜征象。

2.4 三種檢查方式的優(yōu)劣比較C組檢查靈敏性、特異性及準(zhǔn)確率，高于A組和B組。具體分析見表1。

2.5 超聲造影和CT檢查對(duì)比強(qiáng)化特點(diǎn)分析，詳見圖1-13。

3 討 論

相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道：聲學(xué)造影檢查對(duì)肝臟造影檢查和造影劑在病灶中的擴(kuò)散和血液流動(dòng)的動(dòng)態(tài)改變的優(yōu)勢(shì)已經(jīng)得到認(rèn)可，超聲造影后對(duì)SHCC的血流信號(hào)檢測(cè)率高達(dá)95%以上[4.5]。CT檢查中患者可耐受的劑量約在2mGy～25mGy，劑量的大小常以CT儀器和檢查方式設(shè)定。然而低劑量掃描中圖像噪音較常規(guī)CT大，病灶顯示邊緣效果欠佳，此時(shí)可通過增加掃描電流的毫安秒以提高圖像的清晰度，同時(shí)降低患者所接受的輻射[6]。當(dāng)一個(gè)病例有多個(gè)SHCC病灶時(shí)，CT便可以在一次掃描內(nèi)便可以完整的展現(xiàn)病灶的血供特點(diǎn)，可捕捉到各個(gè)病灶的具體強(qiáng)化方式[7]；超聲造影局限性為一次檢查只能檢查單個(gè)病灶。A組、B組和C組患者檢查靈敏性、特異性、準(zhǔn)確率比較，A組和B組間無明顯差異(P＞0.05)，提示兩種單獨(dú)檢查方式對(duì)SHCC的診斷具有良好的靈敏性、特異性和準(zhǔn)確率；C組檢查靈敏性、特異性及準(zhǔn)確率高于A組和B組，C組和A組、B組比較差異顯著(P＜0.05)，本組研究結(jié)果顯示低劑量64層螺旋CT聯(lián)合超聲造影比單一的其中一種檢查方法更好地的區(qū)分良惡性病灶及提高SHCC確診率。

圖1-5 小肝癌，直徑2.6CM，伴輕度肝硬化。CT平掃（圖1）顯示病灶與肝實(shí)質(zhì)密度相仿；動(dòng)脈早期（圖2）強(qiáng)化明顯，病灶107HU；動(dòng)脈晚期（圖3）強(qiáng)化達(dá)到高峰，118HU；門脈期（圖4）病灶造影劑廓清，86HU，顯現(xiàn)假包膜；實(shí)質(zhì)期（圖5）造影劑迅速廓清，病灶71HU。圖6-13 超聲造影（圖6-9）顯示動(dòng)脈早期病灶迅速強(qiáng)化，動(dòng)脈晚期（圖10）到達(dá)強(qiáng)化高峰，門脈期（圖11）未見強(qiáng)化減弱，實(shí)質(zhì)期（圖12）強(qiáng)化減弱，延遲期（圖13）呈低強(qiáng)化。

SHCC主要依靠肝動(dòng)脈供血，動(dòng)脈早期或晚期掃描主要呈現(xiàn)出明顯強(qiáng)化，因病灶較小，壞死組織少，SHCC和周圍肝臟正常實(shí)質(zhì)具有鮮明的對(duì)比。正常的肝臟組織約有70.0%的由門靜脈供血，門靜脈期時(shí)肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化后，SHCC病灶迅速變?yōu)橄鄬?duì)低密度；實(shí)質(zhì)期及延遲期掃描SHCC病灶表現(xiàn)出更明顯的相對(duì)低密度改變，和周圍肝臟組織差異顯著；形成典型的速升速降型征象，此種征象成為SHCC的典型的強(qiáng)化方式[8]。本文研究中，C組13例的SHCC在CT和超聲檢查均表現(xiàn)出較為典型的速升速降型強(qiáng)化征象，CT和超聲均可以對(duì)此此類的SHCC進(jìn)行有效評(píng)價(jià)。

在C組研究確診21例SHCC中，有3例超聲檢查表現(xiàn)為速升速降型，而CT檢查為緩升速降型(動(dòng)脈期早期輕度強(qiáng)化、動(dòng)脈晚期后或門脈期強(qiáng)化顯著、門脈期或?qū)嵸|(zhì)期強(qiáng)化減退)。超聲檢查能持續(xù)不間斷的對(duì)病灶實(shí)時(shí)觀察，擁有CT無法比擬的時(shí)間分辨率的優(yōu)勢(shì)，在C組研究中這3例超聲比CT動(dòng)脈早期可提前2～3秒發(fā)現(xiàn)SHCC的初始時(shí)刻，而CT由于有兩個(gè)動(dòng)脈期相隔15秒的限制，病灶不一定落在動(dòng)脈期雙期強(qiáng)化峰值時(shí)間窗內(nèi)[9]，所以雙動(dòng)脈期未能捕捉到SHCC的強(qiáng)化一瞬間，從而超聲比CT更能精準(zhǔn)及形象的撲捉到SHCC的早期強(qiáng)化的具體時(shí)間，更利于判斷正確強(qiáng)化模式。

在C組研究確診21例SHCC中，有2例超聲表現(xiàn)為雙峰型(動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化、門脈期強(qiáng)化持續(xù)強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期后開始減退)，而CT表現(xiàn)為緩升速降型，CT判斷2例門脈強(qiáng)化減退的情況是通過測(cè)量病灶的動(dòng)脈晚期與門脈期的差值的對(duì)比而得，差值僅為6HU以內(nèi)，而肉眼觀察并不理想。在SHCC上表現(xiàn)為緩升速降模式的原因?yàn)椋阂皇怯捎谀[瘤內(nèi)血管被癌腫堵塞或陳舊性出血，造成腫瘤內(nèi)缺血；二是小肝癌動(dòng)脈供血不豐富，或有門靜脈參與血液供應(yīng)，故動(dòng)脈不含碘的門靜脈血流入瘤內(nèi)，故動(dòng)脈期強(qiáng)化不明顯。SHCC雙峰型肝癌強(qiáng)化模式原因：細(xì)胞外間隙較大導(dǎo)致對(duì)比劑滯留時(shí)間延長；病灶中含纖維成分較多；與腫瘤血竇相連的腫瘤流出血管可能不夠通暢，導(dǎo)致造影劑從動(dòng)脈期流入靜脈時(shí)，腫瘤密度下降幅度較弱，呈稍高或等密度改變[10]。C組有1例不典型SHCC，由于病灶內(nèi)較多壞死、囊性變及透明細(xì)胞變成分，強(qiáng)化幅度較小，超聲檢查難以辨別其強(qiáng)化模式，CT則能準(zhǔn)確判斷出為“低強(qiáng)化型”(動(dòng)脈期、門脈期及實(shí)質(zhì)期增強(qiáng)幅度8HU以下)，這表明CT由于有超高的密度分辨率，可以通過薄層厚的圖像來精細(xì)測(cè)量CT值來量化病灶同一部位的各期的密度細(xì)微變化，明確SHCC的增強(qiáng)各期的強(qiáng)化的變化情況，尤比超聲更敏感的發(fā)現(xiàn)SHCC在門脈期的強(qiáng)化減退情況。換言之，CT比超聲更易發(fā)現(xiàn)SHCC強(qiáng)化微弱減弱，更易明確其強(qiáng)化模式，可對(duì)不典型的SHCC(例如雙峰型、低強(qiáng)化型)的判斷有重要價(jià)值。

肝內(nèi)腫瘤出現(xiàn)假包膜最常見的是原發(fā)性肝癌及肝腺瘤，臨床檢查中應(yīng)注意鑒別。腫瘤“假包膜”對(duì)SHCC有明確的重要的參考價(jià)值。假包膜的病理基礎(chǔ)是由腫瘤周圍增生的纖維組織構(gòu)成其外層和新生小膽管或受壓的小血管、門靜脈分支組成其內(nèi)層。CT平掃和動(dòng)脈期均呈低密度，門脈期或平衡期出現(xiàn)腫瘤周邊高密度環(huán)形影，這與假包膜纖維組織較致密，對(duì)比劑流速緩慢有關(guān)[11]。對(duì)于1CM以下的微小病灶，由于CT有較高的密度分辨率和圖像解析力(0.6mm的采集圖像層厚)，CT較超聲更易于顯現(xiàn)假包膜。在C組病例中伴包膜的10例患者中有CT顯示10個(gè)病灶出現(xiàn)假包膜征象；而超聲顯示假包膜為6個(gè)。CT由于有超高的密度分辨率，還可通過測(cè)量CT值發(fā)現(xiàn)SHCC的細(xì)微的脂肪成分。CT有2例見斑點(diǎn)狀脂肪變性成分。

綜上所述，超聲對(duì)SHCC動(dòng)脈早期強(qiáng)化的更易于觀察判斷；低劑量CT可通過測(cè)量CT值來精確量化病灶的各期的密度細(xì)微變化，比超聲更為敏感的發(fā)現(xiàn)SHCC在門脈期的強(qiáng)化減退情況，同時(shí)CT也能對(duì)SCHCC的細(xì)節(jié)特征能較好顯示。低劑量64層螺旋CT聯(lián)合超聲造影可以充分發(fā)揮CT密度分辨率的優(yōu)勢(shì)和超聲時(shí)間分辨率的特點(diǎn)，比單一的其中一種檢查方法更好地的區(qū)分良惡性病灶及更準(zhǔn)確的觀察腫瘤的強(qiáng)化模式，從而提高確診率，具有廣闊的臨床應(yīng)用前景。

1．黃婷,董常峰,羅婷婷等.小肝癌與肝硬化再生結(jié)節(jié)的超聲造影定量分析的臨床價(jià)值[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2012,28(8):733-736.

2. 陳寶定,王冬青,吳新財(cái)?shù)?超聲造影和增強(qiáng)CT診斷小肝癌的差異性和一致性的對(duì)比分析[J].中華超聲影像學(xué)雜志,2014,23(5):452-453.

3. 劉春堂,李振燕,杜瑞清等.超聲造影與CT動(dòng)脈期增強(qiáng)在小肝癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].河北醫(yī)藥,2012,34(15):2321-2322.

4. 湯雷軍,吳安,周建勤等.小肝癌增強(qiáng)CT與超聲造影的對(duì)比分析[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2013,25(3):331-332.

5. Furlan,A.,Marin,D.,Cabassa,P. et al.Enhancement pattern of small hepatocellular carcinoma (HCC) at contrast-enhanced US (CEUS), MDCT, and MRI: Intermodality agreement and comparison of diagnostic sensitivity between 2005 and 2010 American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) guidelines[J].European Journalof Radiology,2012,81(9):2099-2105.

6. 徐妹,候陽,郭啟勇.應(yīng)用迭代重建技術(shù)的低劑量增強(qiáng)CT評(píng)估肝臟腫瘤的可行性[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2011,27(8): 1633-1636.

7. 獨(dú)建庫,何偉華,余宏等.螺旋C T和磁共振成像診斷小肝癌的效果對(duì)比[J].山西醫(yī)藥雜志,2013,42(7):393-394.

8. 馬艷,張雪林,李新瑜等.CT、M R I多期增強(qiáng)掃描對(duì)小肝癌的診斷價(jià)值[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2008,28(12):2235-2238.

9. 丁建林等.64層螺旋CT多期掃描雙動(dòng)脈期診斷小肝癌的價(jià)值探討[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2009,25(4):505-508.

10.梁長虹.肝臟CT疾病診斷[M].人民衛(wèi)生出版社,2009:88-108.

11.Yanzhao Zhao,Qi Yao,Hui Tan et al.Design and preliminary assessment of -(99m)Tc-labeled ultrasmall superparamagnetic i r o n o x i d e-c o n j u g a t e d bevacizumab for single photon emission computed tomography/ magnetic resonance imaging of hepatocellular carcinoma[J]. Journal of Radioanalytical and Nuclear Chemistry: An International Journal Dealing with All Aspects and Applications of Nuclear Chemistry,2014,299(3):1273-1280.

(本文編輯: 汪兵)

Random on Comparative Analysis on Low Dose of 64-slice Spiral CT Multiphase Scanning and Contrast-enhanced Ultrasonically in The Diagnosis of Small Unicellular Carcinoma*

LIANG Tao, YI Dan-bin, DING Jian-lin,et al．,Shenzhen Futian District People's Hospital Image

ObjectiveThis paper is to investigate clinical diagnosis value of low dose of 64–slice spiral CT scanning and contrast-enhanced ultrasonically in the diagnosis of Small hepatic carcinoma．MethodsThe years of research extended from December, 2012 to December, 2014, and research subjects were 38 patients admitted by the outpatient clinic and the inpatient department were indicated to suffer from liver space-occupying lesions via ultrasonic examination, 19 patients in the control group were subject to low dose of 64-slice spiral CT multi-phase scanning, and 19 patients in the experiment group were subject to contrast-enhanced ultrasonically． Diagnosis results of patients in two groups were compared on the basis of clinically pathological diagnosis．ResultsThe sensitivity (100．00%) and accuracy (94．74%) of CT examination were higher than those of ultrasound examination (96．63% and 94．44%), but the specificity (98．24%) of CT examination was lower than that of ultrasound examination (100．00%)．The intergroup comparison satisfied P＞0．05,and there is no significant difference． Medium and small unicellular carcinoma lesions in CT examination mainly manifested enhanced sign of typical "Fast-out and Fast-in" with misdiagnosis rate ar 5．26%．ConclusionDiagnosis of 64 slice spiral CT scan combined with double arterial phase of contrast-enhanced ultrasound on SHCC has higher accuracy, sensitivity and specificity, which can lack of blood supply, not the typical SHCC unicellular carcinoma by accurate diagnosis, to recommend the preferred option for use in clinical diagnosis．

Low Dose; Spiral CT; Contrast-enhanced Ultrasonongraphy; Small Hepatocellular Carcinoma

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.07.020

R735.7

A

2012年度深圳市福田區(qū)衛(wèi)生公益性科研項(xiàng)目，編號(hào)為“F TWS201255”；2013年度深圳市科技計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)為“2 01302185”

2015-06-10

梁 韜