禤昭銀等

[摘要] 目的 了解本院中藥飲片處方的書寫質(zhì)量情況，分析處方中存在的問題，從而規(guī)范處方的書寫，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量。 方法 抽取中藥處方（2014年1～6月）1800張，按不合理處方點(diǎn)評(píng)指南進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 本院中藥飲片的合格處方是1710張，合格率為95%，不合格處方90張，不合格率為5%。 結(jié)論 本院的處方抽查結(jié)果是合格的，在往后的處方點(diǎn)評(píng)要進(jìn)一步做好中藥飲片的處方分析，確保處方的書寫質(zhì)量和患者的用藥安全、有效，以促進(jìn)臨床合理用藥。

[關(guān)鍵詞] 中藥飲片處方；統(tǒng)計(jì)分析；討論

[中圖分類號(hào)] R283.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2015）02（a）-0160-03

Analysis of 1800 prescriptions of medicine materical crude slices of Chinese medicine in our hospital

XUAN Zhao-yin ZHONG Zhi-bing CHEN Zong-wu HE Ling-jun

Department of Pharmacy，Traditional Chinese Medicine Hospital of Luoding City in Guangdong Province，Luoding 527200，China

[Abstract] Objective To understand the writing quality of prescription of medicine materical crude slices of Chinese medicine in our hospital， the problems in the prescription were analyzed to regulate prescription writing and promote rational drug use，guarantee medical safety in order to improve the quality of medical care. Methods 1800 prescriptions were extracted （from January to June 2014），according to the irrational prescription comment guideline， the prescriptions were retrospectively analyzed. Results Qualified prescription of medicine materical crude slices of Chinese medicine in our hospital were 1710，the qualified rate was 95%，the unqualified prescriptions were 90，the unqualified rate was 5%. Conclusion Prescription sampling results of our hospital is qualified.Analysis of prescription of medicine materical crude slices of Chinese medicine should be done well in subsequent comment of prescription to ensure the writing quality of prescription and safe and effective medication of patients which promotes rational drug use.

[Key words] Prescription of medicine materical crude slices of Chinese medicine； Statistical analysis；Discuss

本院是廣東省先進(jìn)的中醫(yī)院，是省中醫(yī)院的協(xié)作醫(yī)院，在粵西地區(qū)有很高的聲譽(yù)，特別是在中藥方面更是龍頭單位，每月的中藥飲片處方都在3500～4500張。為規(guī)范中藥飲片處方的書寫質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，本研究隨機(jī)抽取了本院2014年上半年1800張中藥飲片處方，對(duì)不合格的中藥飲片處方按照《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》和2010年11月頒發(fā)的《中藥飲片處方格式及書寫規(guī)范》的要求進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取本院2014年1～6月每月的中藥飲片處方各300張，共1800張。抽取的處方覆蓋了本院各科室，具有一定的代表性。

1.2 方法

根據(jù)2010年版《中國藥典》《中藥飲片處方格式及書寫規(guī)范》《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的要求，對(duì)所抽查的不合格中藥飲片處方、不合理用藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 1800張中藥飲片處方分析結(jié)果

合格的中藥飲片處方是1710張，合格率為95%，不合格的中藥飲片處方是90張，不合格率為5%，其中門診60張，病房30張（表1）。

表1 1800張中藥飲片處方分析結(jié)果[n（%）]

2.2 90張不合格處方原因分析結(jié)果

不合格的處方中不規(guī)范的處方是53張，占58.89%，用藥不適宜的處方是37張，占41.11%（表2）。

表2 90張不合格處方原因分析結(jié)果

3 討論

3.1 90張不合格處方原因分析

3.1.1 處方前記或后記不完整 有些手寫處方，年齡多數(shù)只寫“成”，有些電子處方由于是電腦自動(dòng)生成，缺少項(xiàng)目，醫(yī)生沒有補(bǔ)充完整，這明顯與《處方管理辦法》規(guī)定不相符，這樣會(huì)給審方的調(diào)劑工作人員帶來不便，不能確定飲片的劑量，在發(fā)藥時(shí)不能準(zhǔn)確地囑咐服法，造成患者超量或攝入的藥量不足，影響療效。處方后記主要是醫(yī)生在給患者開具電子處方后忘記簽名，有的雖有簽名但與在藥學(xué)部門留樣的不相符，還有的處方中醫(yī)診斷不具體、有的還寫成了西醫(yī)診斷（主要是個(gè)別的西醫(yī)生開中藥處方）。

3.1.2 字體書寫不清 本院90%的處方者都是電子處方，僅有個(gè)別是老中醫(yī)年紀(jì)大，不會(huì)使用電腦，所以用手寫處方，從而出現(xiàn)字體書寫潦草，一時(shí)難辨認(rèn)，給調(diào)劑造成不便，如杏仁與棗仁，桂枝與桔梗。

3.1.3 修改處不簽名 在一張?zhí)幏街杏捎卺t(yī)生開具處方后發(fā)現(xiàn)重復(fù)用藥或修改飲片的劑量沒有簽名，這違反了《處方管理辦法》規(guī)定，降低處方的嚴(yán)謹(jǐn)性，也存在一定的醫(yī)療安全隱患。

3.1.4 缺少腳注 腳注是指示中藥調(diào)劑人員對(duì)該中藥的特殊調(diào)劑處理的一種方法，也是患者對(duì)該味中藥的一種特殊的煎服方法。腳注的有無既可影響藥效，也可發(fā)生藥物不良反應(yīng)。如馮艷[1]研究表明，砂仁的破碎程度和煎煮時(shí)間對(duì)煎液中揮發(fā)油含量有顯著影響，砂仁煎煮至20 min，其揮發(fā)油并未增加，而打碎、后下煎10 min是最適宜的湯煎藥法。另外，梁振權(quán)等[2]對(duì)937例中藥不良反應(yīng)個(gè)案進(jìn)行總結(jié)分析，因中藥的品種混亂、炮制、煎煮不當(dāng)?shù)仍蛞矔?huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)，如烏頭類藥物具有毒性，其主要成分——雙酯型烏頭堿經(jīng)水解轉(zhuǎn)變?yōu)閱熙バ蜑躅^堿類成分，毒性減為雙酯型烏頭堿的1/200，所以需注明先煎。

3.1.5 藥味20味以上的 由于中藥處方講求組方嚴(yán)密，主次分明，配伍得法，藥少而精，療效確切；中藥配伍講求七情和合，方劑的組成則應(yīng)以符合“君、臣、佐、使”原則，合理配伍可以優(yōu)化藥性和藥理，縮短療程，降低不良反應(yīng)的作用[3]，所以本院有8張的處方超過20味是不合理的，既增加了患者的負(fù)擔(dān)，又影響療效。

3.1.6 超劑量用藥 占不合理用藥的21.11%，有人認(rèn)為現(xiàn)在中藥飲片人工種植，生長周期短，藥效不夠，只有超劑量才能達(dá)到療效[4]，如法半夏的標(biāo)準(zhǔn)用量是3～9 g[5]，但處方用了30 g；此外還有蒼術(shù)、黨參、黃芪等也超過了2010年版《中國藥典》的標(biāo)準(zhǔn)用量。

3.1.7 違反配伍禁忌 占不合格處方的3.33%，主要是違反了“十八反”中的半夏與烏頭、海藻與甘草。

3.1.8 用藥與診斷不符 占不合格處方的7.78%，主要是適應(yīng)證不適宜和遴選的藥物不適宜兩個(gè)方面，案例①：處方中醫(yī)診斷為骨痹（肝腎虧虛），處方開具黨參、白術(shù)、茯苓、炙草、木香、砂仁、川楝子、元胡、厚樸可以健脾燥濕，理氣止痛，能治療脾胃不和引起的問題，但與診斷“肝腎虧虛”不相符合；案例②：處方中醫(yī)診斷為痹證（氣滯血瘀），處方開具生地黃、黃連、蒲公英、玄參、夏枯草、牡丹皮、黃芩、赤芍、大青葉、金銀花、浙貝母、細(xì)辛，從方中藥物的主要作用來說只具有清熱解毒、涼血消癰、散結(jié)作用，可治療痰熱互結(jié)的瘰疬，而不是痹證（氣滯血瘀）的診斷；案例③：處方中醫(yī)診斷為中耳炎（肝膽濕熱），處方開具扁豆、敗醬草、桑寄生、魚腥草、桑葉、田基黃、蓮葉，從方中藥物的主要作用來說是以清解肺熱為主，故應(yīng)加清肝膽濕熱的中藥，如虎杖、溪黃草、梔子。

3.2 建議

藥劑科應(yīng)會(huì)同醫(yī)務(wù)科按照原衛(wèi)生部《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》[衛(wèi)醫(yī)管法（2010）28號(hào)]的要求，制訂中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)具體細(xì)則[可參照北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)指南（試行）來制訂]。點(diǎn)評(píng)人員每月定期對(duì)醫(yī)院的中藥飲片的處方按細(xì)則認(rèn)真地點(diǎn)評(píng)，發(fā)現(xiàn)存在不合格的處方應(yīng)給予通報(bào)，各科主任務(wù)必反饋給當(dāng)事人，并責(zé)成督促當(dāng)事人及時(shí)糾正或改進(jìn)存在的問題。

加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高專業(yè)知識(shí)水平。中藥處方書寫不規(guī)范存在的原因大多由醫(yī)師的個(gè)人習(xí)慣、工作態(tài)度所致：醫(yī)師專業(yè)知識(shí)欠缺，對(duì)相關(guān)中藥知識(shí)的學(xué)習(xí)不夠扎實(shí)，對(duì)中藥的性狀、用法不熟悉；醫(yī)院對(duì)處方書寫不夠重視，考核力度不夠，沒有真正落實(shí)處方規(guī)范化書寫管理[6]。因?yàn)樘幏绞怯勺?cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在醫(yī)療診療過程中為患者開具的醫(yī)療文書，并由藥師審核、核對(duì)和調(diào)配，可當(dāng)作患者的用藥憑證[7]，具有法律效力，關(guān)系到醫(yī)生和患者的切身利益。藥劑科應(yīng)會(huì)同醫(yī)務(wù)科應(yīng)定期組織醫(yī)生和中藥調(diào)配人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《藥品管理法》《中國藥典》《中藥飲片處方格式及書寫規(guī)范》《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》。中藥調(diào)制人員在工作中嚴(yán)格按“四查十對(duì)”和本院的《中藥飲片處方用名與調(diào)劑給付規(guī)定》完成每一張?zhí)幏?，發(fā)現(xiàn)問題及聯(lián)系處方醫(yī)生，確保處方用藥的合理和患者的用藥安全。

藥劑科可組織主管中藥師、中藥師參與處方點(diǎn)評(píng)和臨床處方用藥分析，因?yàn)樗帋熢谂R床醫(yī)學(xué)知識(shí)方面的局限性，導(dǎo)致在處方點(diǎn)評(píng)過程中出現(xiàn)藥師與醫(yī)師觀點(diǎn)不一致的現(xiàn)象，因此藥師只有不斷提高自身的專業(yè)知識(shí)水平，充實(shí)臨床醫(yī)學(xué)的相關(guān)知識(shí)，才能不斷提高處方點(diǎn)評(píng)的合理性及權(quán)威性，擴(kuò)大其效果[8]。增長知識(shí)的同時(shí)加強(qiáng)審方的能力，更能及時(shí)判斷處方是否合格，確保處方的合理性和患者的安全用藥，既可充分發(fā)揮中藥的治療作用，又可解決群眾看病貴的問題。

加強(qiáng)藥品自動(dòng)化信息服務(wù)。隨著電子處方的普及，利用計(jì)算機(jī)技術(shù)把藥品信息與醫(yī)生處方聯(lián)系起來，當(dāng)醫(yī)生開具處方時(shí)計(jì)算機(jī)會(huì)自動(dòng)提示相應(yīng)藥品配伍禁忌和藥物相互等信息，目前國內(nèi)已有此種軟件[9-11]。

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（收稿日期：2014-09-22 本文編輯：許俊琴）