趙玉祥等

[摘要] 探討新生兒科進修醫(yī)生的新型綜合培養(yǎng)模式，為市級婦幼保健院進修醫(yī)生的臨床帶教提供借鑒方法。筆者總結(jié)如下：加強崗前培訓(xùn)、實行個性化帶教、注重良好的醫(yī)德醫(yī)風和醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)，加強三基本訓(xùn)練，把問題式教學、哲學思維和EBM應(yīng)用到臨床帶教實踐中，切實加強考核和管理制度是進修醫(yī)生成功帶教的必備條件。

[關(guān)鍵詞] 新型綜合培養(yǎng)模式；進修醫(yī)生；臨床帶教；新生兒科

[中圖分類號] R722 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）06（c）-0149-03

[Abstract] To explore the new comprehensive training model in culturing of neonatal advanced-study doctors and was provided method reference for the clinical teaching of doctors in the treatment of the Maternity and Child Healthcare Hospital.The author summarized as follows：to strengthen pre-job training，to make understand of students fully，to train good medical ethics and improve doctor-patient communication ability，to strengthen basic skill training，the problem-based teaching，philosophy thinking and evidence-based medicine used in clinical teaching practice，strengthen the examination management system is the essential requirement of advanced-study doctor successful teaching.

[Key words] New comprehensive training model；Advanced-study doctor；Clinical teaching；Department of neonatal

進修是提高醫(yī)生診療水平的重要途徑之一，進修實現(xiàn)了教育資源的共享，是為下級醫(yī)院培養(yǎng)專業(yè)技術(shù)人才的重要途徑[1-2]。進修醫(yī)生來自不同的醫(yī)院，其年齡、職稱、學歷、學術(shù)水平等差別較大，因此，進修醫(yī)生帶教具有一定的復(fù)雜性和鮮明的特點。傳統(tǒng)而單一的臨床帶教模式已不能滿足目前的需求，臨床帶教中需主動轉(zhuǎn)變教學觀念，順應(yīng)醫(yī)學發(fā)展趨勢，從而滿足社會需求[3]。目前，目標教學模式是進修醫(yī)生培養(yǎng)過程中比較推崇的一種新型綜合培養(yǎng)模式，此模式充分汲取國內(nèi)外現(xiàn)代化教育科學成果，彌補了常規(guī)教學模式中的缺點[4]。如何有效而有針對性地做好進修醫(yī)生的臨床帶教工作是急需解決的問題，筆者結(jié)合本科室對進修醫(yī)生的帶教工作，淺談臨床帶教中的體會。

1 所有進修醫(yī)生上崗前一定要做好崗前培訓(xùn)和教育工作

入科前帶領(lǐng)進修醫(yī)生參觀病房，了解科室總體布局，詳細講解醫(yī)院、科室的規(guī)章制度。本院已全部實施電子病歷系統(tǒng)，醫(yī)囑和病歷均通過電腦操作。進修醫(yī)師入科后，由科內(nèi)組織進行電子病歷系統(tǒng)的上機操作培訓(xùn)；在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下準確的下達醫(yī)囑，新生兒用藥劑量小，需根據(jù)體重用藥，應(yīng)特別注意藥物的劑量；盡快掌握電子病歷的規(guī)范書寫；盡早熟悉新生兒的診療常規(guī)和入出院流程。本院是三級甲等婦幼保健院，本科室是唯一省重點?？疲呻y和危重病患兒較多，進修醫(yī)生來本院進修時和本院住院醫(yī)生一樣規(guī)范化管理和培養(yǎng)，根據(jù)其年資和工作能力承擔臨床一線工作，在醫(yī)療活動中要特別強調(diào)醫(yī)療安全意識，把醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量放在第1位，推行“無縫隙和百日無投訴”活動，臨床帶教醫(yī)師放手不放眼，醫(yī)療質(zhì)量跟目標考核掛鉤，加大獎懲力度。

2 需量體裁衣，根據(jù)進修醫(yī)生的工作能力等實施不同的帶教方式

每位進修醫(yī)生的理論基礎(chǔ)和工作經(jīng)驗都不同，同時其自身素質(zhì)和工作能力差異亦較大。進修醫(yī)生思想普遍存在著壓力不大、對工作缺乏主動性、紀律觀念不強、法律意識淡漠等情況，所以在實際帶教工作中只有充分了解每個進修生的實際情況和個性特點，才能做到因材施教。本科在進修醫(yī)生入科前，由科主任與進修醫(yī)生親自一對一面談、溝通，充分了解每位進修醫(yī)生的實際情況（包括教育背景、臨床經(jīng)驗、進修方向、來自的醫(yī)院及專業(yè)水平等），在此基礎(chǔ)上實行個性化帶教，做到知己知彼、有的放矢。

3 培養(yǎng)良好的醫(yī)德醫(yī)風、敬業(yè)精神和較強的醫(yī)患溝通能力

首先醫(yī)生應(yīng)該具備良好的醫(yī)德醫(yī)風，如果缺乏高尚的醫(yī)德醫(yī)風和良好的敬業(yè)精神，即使是天才也很難有所作為。新生兒科是無陪病房，多數(shù)家長對醫(yī)院的服務(wù)有著較大的猜疑，而且目前大多數(shù)是獨生子女，長輩寄較大希望于子輩，醫(yī)生的溝通解釋工作稍不到位，就會產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。新生兒科是高風險科室，醫(yī)護人員工作壓力極大，需具備較強的抗風險能力。兒童不是成人的縮影，新生兒更不是兒童的縮影。由于新生兒疾病的特殊性，大數(shù)患兒病情危重，死亡率較高，新生兒科醫(yī)護人員需有明銳的洞察力，家長不在患兒身邊，要求醫(yī)護人員要有很強的自律性。醫(yī)患溝通能力是減少醫(yī)患糾紛至關(guān)重要的環(huán)節(jié)，臨床帶教醫(yī)師在臨床時，必須保持良好的職業(yè)道德和敬業(yè)精神，具有很強的責任心，用自己的語言和行動來感化進修醫(yī)生，經(jīng)常主動巡視病房，觀察病人的病情變化和醫(yī)療設(shè)備的工作狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)問題及時處理和向上級醫(yī)生匯報?；純河胁∏樽兓瘯r需及時與家長溝通，寫好溝通記錄，特別要注意與家屬溝通談話時的語氣及方法。

4 強化臨床三基本訓(xùn)練

三基本訓(xùn)練即基礎(chǔ)知識、基本理論和基本實踐。臨床帶教醫(yī)師要嚴格把握三基本訓(xùn)練，定期對進修醫(yī)生進行培訓(xùn)和考核。新生兒抵抗力差，病情變化快，易發(fā)生交叉感染。院內(nèi)感染直接事關(guān)學科的生成和發(fā)展，應(yīng)常抓不懈。每位進修醫(yī)生都應(yīng)熟練掌握并應(yīng)用6步洗手法，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，讓手衛(wèi)生觀念時刻牢記心頭。醫(yī)務(wù)人員之間應(yīng)互相監(jiān)督手衛(wèi)生執(zhí)行情況，建議在科室安裝攝像頭，把院內(nèi)感染發(fā)生率控制在最低。嚴格執(zhí)行核心制度，定期安排教學查房和課內(nèi)講座，通過巡診、下午茶、學習沙龍等各種形式為進修醫(yī)生講解國內(nèi)外最新進展，充分調(diào)動進修醫(yī)生的學習積極性和主動性。

5 開展以問題為導(dǎo)向的教學方法

在臨床教學中，帶教醫(yī)師常采用傳統(tǒng)的被動填鴨式教學模式，進修醫(yī)生缺乏創(chuàng)新意識和主動解決問題的能力，顯然滯后于醫(yī)學發(fā)展和社會的需求[5]。PBL（problem-based learning）是以問題為導(dǎo)向，以學生為中心的的教學方法，是國際醫(yī)學界廣泛推崇的臨床醫(yī)學教學法。教學模式最早于1969年由美國學者[6]提出，PBL是以問題為基礎(chǔ)，病例為先導(dǎo)，學生為主體，培養(yǎng)學生能力為目標、教師為導(dǎo)向的啟發(fā)式教育[7]，其精髓在于發(fā)揮問題對學習過程的指導(dǎo)作用，調(diào)動學生的主動性和積極性。通過國內(nèi)外多所醫(yī)學院校教學實踐，PBL顯示出良好的效果，已成為醫(yī)學教育改革的方向之一[8-10]。進修醫(yī)生帶教中，本科室應(yīng)用PBL教學法發(fā)展了進修醫(yī)生的批判性思考，體現(xiàn)了教學互動，提高其分析、解決問題的能力，實現(xiàn)了教學所需要的培養(yǎng)綜合能力的目標。PBL教學模式的引進是教育界的一場革命，尤其是醫(yī)學教育更是走在了教學改革的前列，在這一模式轉(zhuǎn)換過程中出現(xiàn)的問題需要更多的教師去思考和實踐，使PBL教學更好地為醫(yī)學教育服務(wù)[11]。

6 將循證醫(yī)學（evidence-based medicine，EBM）應(yīng)用于臨床帶教中

傳統(tǒng)的新生兒醫(yī)學過分強調(diào)個人經(jīng)驗，醫(yī)生結(jié)合個人經(jīng)驗和患者的期望進行診療。很多醫(yī)生缺乏對客觀證據(jù)的探尋，采用證據(jù)沒有經(jīng)過嚴格的評價，因此，帶有很大程度的主觀片面性。新生兒醫(yī)師普遍認為，通過閱讀文獻或?qū)膊〉陌l(fā)病機制及病理生理的研究就足以指導(dǎo)臨床實踐，堅信僅憑個人經(jīng)驗和專業(yè)技能便足以解決所有臨床問題，更有甚者迷信專著及權(quán)威專家，或把藥品廠商的推介和廣告作為證據(jù)。有此思想的臨床帶教醫(yī)師進行臨床帶教時，很難引導(dǎo)進修醫(yī)生采用循證思維進行臨床實踐，其往往更傾向于采用經(jīng)驗性思想來帶教。

在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題、尋找最佳證據(jù)、評價所得證據(jù)及正確應(yīng)用結(jié)果以指導(dǎo)疾病的診療和評估預(yù)后的理論和方法，有助于培養(yǎng)進修醫(yī)生樹立正確、科學的醫(yī)學觀，為規(guī)范其今后的臨床實踐打下基礎(chǔ)。因此，EBM有助于醫(yī)療決策更加合理化，真正體現(xiàn)以“患者為中心”的服務(wù)宗旨，提高進修醫(yī)生的自身素質(zhì)。EBM在新生兒科臨床中的應(yīng)用有利于進修醫(yī)生掌握自我更新知識的方法和技巧，從而有助于更好地培養(yǎng)醫(yī)學生自我學習能力，提高其臨床思維能力及實際工作能力。目前，在國內(nèi)外臨床醫(yī)學教育中越來越多地引進EBM模式，此原則已經(jīng)成為醫(yī)學生教育的核心概念之一[12]。通過EBM活動，進修醫(yī)生不但鞏固了理論知識、提高了實際工作技能，而且由于感到學有所用，能在臨床情景中提出問題、尋找證據(jù)、進行批判性分析，將最好的證據(jù)應(yīng)用到臨床情景中，從而增強了學習的興趣和積極性，拓展了視野[13]。EMB是通過提出問題、尋找最佳證據(jù)、嚴格評價證據(jù)、結(jié)合臨床經(jīng)驗和患者個體情況得出綜合結(jié)論，以指導(dǎo)疾病的診斷和治療[14]。遇到疑難病時，首先應(yīng)根據(jù)患兒的臨床特征和病史分析可能的診斷，再上網(wǎng)查閱資料，提出鑒別診斷，培養(yǎng)進修醫(yī)生主動發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力。本科室每周組織學術(shù)講座和疑難病例討論，講解新生兒疾病的最新診療進展，鼓勵進修醫(yī)生積極參加醫(yī)院組織的各種專題講座和學術(shù)活動。

7 將哲學思維應(yīng)用于臨床帶教中

在新生兒科教學領(lǐng)域同樣需要哲學思維的指導(dǎo)。哲學思維是醫(yī)學思維的前提，在醫(yī)學思維中非常需要哲學思維的指導(dǎo)，同時EBM的成果驗證了辯證唯物主義認識論的正確性。矛盾特殊性原理指導(dǎo)我們具體問題具體分析，系統(tǒng)論觀點要求我們在新生兒臨床實踐中要樹立全局觀念，因此，需要新生兒科帶教醫(yī)師在臨床教學中應(yīng)自覺應(yīng)用哲學思維，做好臨床教學工作。

8 認真帶教，通過進修醫(yī)生座談會了解每位帶教醫(yī)師的帶教情況，切實加強進修醫(yī)生的考核和管理制度

本院實行診療組負責制，所有進修醫(yī)生每月調(diào)換一次診療組，讓他們學習每個診療組的專業(yè)特長和技術(shù)。在日常臨床工作中，所有帶教醫(yī)師都應(yīng)加強對進修醫(yī)生的培養(yǎng)意識，要多講解、多提問，讓進修醫(yī)生有更多的機會操作實踐，提高臨床教學質(zhì)量和效果?？平炭埔惨ㄟ^進修醫(yī)生座談會了解每位帶教醫(yī)師的帶教情況，對進修醫(yī)生反應(yīng)良好的帶教醫(yī)師給予政策上的表揚和鼓勵措施，切實提高臨床帶教水平，讓進修醫(yī)生有較多的動手機會，重視培養(yǎng)其臨床專業(yè)技能，真正提高其臨床實戰(zhàn)能力。在進修期間，定期對進修醫(yī)生進行三基本方面的評估與考核，有目的地安排氣管插管、腰椎穿刺等操作性臨床基本技能測試，掌握進修醫(yī)生在本院進修后的臨床業(yè)務(wù)水平的提高情況，同時了解其存在的不足和本院帶教所需要改進的地方。

總之，進修醫(yī)師是教學醫(yī)院一支不可忽視的醫(yī)療隊伍，進修醫(yī)生的教育更是反映醫(yī)院教學水平的重要指標[15]。加強崗前培訓(xùn)、實行個性化帶教、注重良好的醫(yī)德醫(yī)風和醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)，加強三基本訓(xùn)練，把問題式教學、哲學思維和EBM應(yīng)用到臨床帶教實踐中，切實加強考核和管理制度是進修醫(yī)生成功帶教的必備條件。對進修醫(yī)生帶教時，必須做到讓其真正學會解決臨床實際問題的方法，拓寬其臨床思維，提高其臨床工作能力（包括醫(yī)患溝通能力），使其回原單位后更好的為患者服務(wù)，以期獲得更大的社會效益。

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（收稿日期：2014-12-08 本文編輯：李秋愿）