鄧春友　謝永康　利友瓊等

[摘要] 目的 探討排便技術(shù)訓(xùn)練對(duì)功能性便秘患者臨床癥狀及肛管直腸功能的影響。 方法 選取本院2010年3月～2012年2月收治的36例功能性便秘患者作為對(duì)照組，給予常規(guī)綜合干預(yù)措施。選取本院2012年3月～2014年2月收治的40例功能性便秘患者作為研究組，在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給排便技術(shù)訓(xùn)練方案。比較兩組干預(yù)前后的肛管直腸壓力、直腸感覺功能及排便基本情況。 結(jié)果 研究組干預(yù)后的肛管靜息壓、肛門最大收縮壓、用力排便時(shí)直腸壓力顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組干預(yù)后的直腸初始感覺容量、直腸初始便意感覺容量、排便窘迫容量及直腸最大耐受容量顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組干預(yù)后的便秘癥狀評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 排便技術(shù)訓(xùn)練方案在功能性便秘患者中的應(yīng)用效果顯著，能有效改善患者的直腸肛管受損程度，并促進(jìn)正常排便，減輕不良癥狀。

[關(guān)鍵詞] 功能性便秘；排便技術(shù)；臨床癥狀；肛管直腸功能

[中圖分類號(hào)] R471 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2015）05（c）-0162-04

[Abstract] Objective To explore the influence of defecation technology training on clinical symptoms and anorectal function in patients with functional constipation. Methods 36 cases with functional constipation in our hospital from March 2010 to February 2012 were selected as the control group，which was given comprehensive intervention measures.40 cases with functional constipation in our hospital from March 2012 to February 2014 were selected as the study group，which was given defecation technology training program on the basis of the control group.The anorectal pressure，rectal sensory function and defecation basic situation in two groups before and after intervention was compared respectively. Results The anal resting pressure，anal maximal systolic pressure，forced defecation rectal pressure in the study group after intervention was higher than that in the comtrol group，with significant difference（P<0.05）.The the rectal initial sensory capacity，rectal defecation，defecation capacity initial feeling of distress capacity and rectal maximum tolerable volume in the study group after intervention was lower than that in the comtrol group，with significant difference（P<0.05）.The score of constipation symptom in the study group after intervention was lower than that in the comtrol group，with significant difference（P<0.05）. Conclusion The application effect of defecation technology training programme on clinical symptoms and anorectal function in patients with functional constipation is significant，which can effectively improve the extent of the anorectal damage in patients with functional constipation，promote normal defecation，reduce adverse symptoms.

[Key words] Functional constipation；Defecation technology；Clinical symptom；Anorectal function

近年來，隨著我國居民飲食結(jié)構(gòu)的改變以及生活壓力的增高，慢性胃腸道疾病的發(fā)病率也呈逐年上升趨勢(shì)[1]，其中以功能性便秘最為常見[2]。流行病學(xué)研究資料顯示，該病在歐美國家的發(fā)病率高達(dá)15%左右，在我國發(fā)病率可達(dá)30%左右，已引起醫(yī)務(wù)人員的極大關(guān)注[3]?；诖耍袑W(xué)者對(duì)本病的病因、影響因素及干預(yù)措施等方面進(jìn)行研究，并指出該病與患者長(zhǎng)期所經(jīng)歷的負(fù)性情感、腸蠕動(dòng)功能減弱及刻意控制排便等因素相關(guān)[4]。此外，亦有文獻(xiàn)報(bào)道，功能性便秘患者的肛管靜息壓、直腸敏感性及順應(yīng)性與正常人存在明顯差異[5]，提示肛管直腸功能是導(dǎo)致該病發(fā)生及進(jìn)展的主要誘因。本研究選取本院的功能性便秘患者作為研究對(duì)象，探討排便技術(shù)訓(xùn)練對(duì)功能性便秘患者臨床癥狀及肛管直腸功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2010年3月～2012年2月收治的36例功能性便秘患者作為對(duì)照組，其中男性21例，女性15例；平均年齡為（36.9±2.9）歲；體重指數(shù)為（20.9±4.6） kg/m2。選取本院2012年3月～2014年2月收治的40例功能性便秘患者作為研究組，其中男性23例，女性17例；平均年齡為（37.2±3.1）歲；體重指數(shù)為（21.4±4.8） kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)心、肝、腎功能檢查各項(xiàng)指標(biāo)正常者；智力正常且無認(rèn)知異常；來院就診前1周未服用任何促胃腸動(dòng)力藥物及其他對(duì)胃腸道有影響藥物；無胃腸道手術(shù)史；無結(jié)腸及直腸器質(zhì)性疾病者；無自身免疫系統(tǒng)疾??；無妊娠期產(chǎn)婦者；對(duì)本研究了解并同意簽署知情書。兩組的性別、年齡、體重指數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)干預(yù)方案，即給予果膠及植物纖維等容積性瀉劑進(jìn)行導(dǎo)瀉，指導(dǎo)患者口服莫沙必利、伊托必利以促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)；對(duì)于大便異常干燥或排便動(dòng)力極差者，采取生理鹽水清潔灌腸療法；對(duì)于抑郁、焦慮患者，應(yīng)采取心理認(rèn)知療法進(jìn)行負(fù)性情緒疏導(dǎo)。

研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上開展排便技術(shù)訓(xùn)練方案。責(zé)任護(hù)士全程指導(dǎo)患者放松心境并妥善關(guān)好門窗，用床單遮蓋患者敏感部位，充分尊重患者的個(gè)人隱私，保證現(xiàn)場(chǎng)無外人在場(chǎng)。護(hù)士需備好1根乳膠胃管（規(guī)格為18 Fr）、充氣容量可達(dá)300 ml的無破損前端直腸氣囊、2個(gè)血壓表（規(guī)格為GB3053-93）、2個(gè)醫(yī)用三通管、2個(gè)一次性50 ml無菌注射器。通過排便訓(xùn)練器評(píng)估患者的肛管剩余壓力及用力排時(shí)的直腸壓力，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果開展針對(duì)性訓(xùn)練方案。若檢測(cè)結(jié)果顯示用力排時(shí)肛管剩余壓力比肛管靜息壓高，則需實(shí)施腹式呼吸訓(xùn)練及反饋性練習(xí)方案。此外，通過檢測(cè)患者的直腸初始感覺容量、排便窘迫容量、直腸初始便意感容量及直腸最大耐受容量來評(píng)估其直腸感覺功能情況，其中正常生理狀態(tài)下的直腸初始感覺容量正常范圍為30 ml，若超過30 ml則需開展直腸感受性訓(xùn)練及腹式呼吸訓(xùn)練方案，具體訓(xùn)練方案如下。①腹式呼吸訓(xùn)練：患者取平臥位，左手置于腹部，右手置于胸部，用力吸氣，左手上抬至最高點(diǎn)時(shí)，屏氣數(shù)秒，再緩慢呼氣，右手上抬至最高點(diǎn)時(shí)，屏氣數(shù)秒，其中呼氣與吸氣比為1∶1，呼吸頻率為3～5次/min，每次訓(xùn)練15 min，早晚各1次。②排便壓力反饋性訓(xùn)練：對(duì)排便訓(xùn)練器的乳膠胃管前段部位采用潤滑油進(jìn)行局部擦拭，并對(duì)局部肛門進(jìn)行清潔處理，再將前置20 cm乳膠胃管緩慢置入肛管中，保證胃管前段的肛管氣囊完全沒入肛管內(nèi)部，然后將三通管中通向水銀計(jì)方向的閥門打開，使水銀壓力指標(biāo)刻度計(jì)指向“0”刻度，再關(guān)閉閥門；將三通管中通向T管氣囊方向的閥門打開，利用一次性50 ml注射器緩慢抽吸空氣并均勻地注入氣囊，待氣囊充盈容積達(dá)到250 ml后迅速用棉紗布妥善固定。責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者取生理排便狀態(tài)的半坐位，將肛門對(duì)準(zhǔn)排便凳，并將三通管中通向水銀壓力計(jì)的閥門打開，告知患者自主模擬生理狀態(tài)排便動(dòng)作，并及時(shí)記錄水銀壓力計(jì)實(shí)時(shí)壓力水平。待壓力計(jì)數(shù)值上升后，指導(dǎo)患者進(jìn)行深長(zhǎng)吸氣，吸氣后屏氣，且需用力收縮腹肌。在模擬排便的過程中，患者需放松肛門外括約肌張力，并調(diào)低T型管內(nèi)氣囊中的壓力水平；最后利用一次性注射器向直腸氣囊中注入30～40 ml外界空氣，并指導(dǎo)患者模擬排便時(shí)用力收縮腹肌、放松肛門括約肌的動(dòng)作，直至將氣囊排出直腸。③直腸感受性訓(xùn)練：按照上述同樣的方法將乳膠胃管置入直腸部位，利用一次性無菌注射器抽吸50 ml氣體，緩慢注入氣囊中，及時(shí)記錄引起患者出現(xiàn)直腸排便感覺的最小注入氣體體積，即為患者該階段的初始感覺容量，持續(xù)時(shí)間為5 min；然后用注射器抽盡氣囊內(nèi)氣體，且在上一次注入氣體容積的基礎(chǔ)上減少5 ml并再次注入氣囊，使患者能明顯體會(huì)到內(nèi)部球囊的存在感，若連續(xù)2次均能使患者充分體會(huì)到直腸感覺，則證明已充分建立新的直腸初始感覺閾值。在之后的訓(xùn)練過程中，應(yīng)在新的閾值基礎(chǔ)上減少5 ml，重復(fù)上述操作步驟，直至患者直腸初始感覺閾值降到正常范圍。④排便訓(xùn)練時(shí)間：本次訓(xùn)練共劃分為2個(gè)階段，第1階段為強(qiáng)化訓(xùn)練階段，總共持續(xù)2周，第2階段為鞏固訓(xùn)練階段，總共持續(xù)3周。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄兩組干預(yù)前及干預(yù)后第5周末的肛管直腸壓力情況，其中肛管靜息壓是指在平靜狀態(tài)下肛管內(nèi)的壓力水平；肛門最大收縮壓是指人體在肛門用力收縮時(shí)所表現(xiàn)出的最大肛管壓力水平；用力排便時(shí)直腸壓力是指在模擬排便狀態(tài)下所呈現(xiàn)出的直腸內(nèi)部壓力。②記錄兩組干預(yù)前及干預(yù)后第5周末的直腸感覺功能情況，其中直腸初始感覺容量是指使患者出現(xiàn)直腸感覺的最小注入容積；直腸初始便意感容量是指患者出現(xiàn)便意的最小注入容積；排便窘迫容量是指患者出現(xiàn)劇烈及持久便意感受的注入容積；直腸最大耐受容量是指患者所能最大限度耐受便意的注入體積。③記錄兩組干預(yù)前及干預(yù)后第5周末的排便情況，其中排便次數(shù)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：排便次數(shù)<1次/周為3分；1次/周為2分；2次/周為1分；>3次/周為0分。便秘癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：癥狀包括排便困難、肛門異物感、糞便容量減少及排便不盡感，若無上述癥狀則為0分，若有輕度癥狀則為1分，若有中度癥狀則為2分，若有重度癥狀則為3分。伴隨癥狀主要是指肛周疼痛、肛門墜脹及腹脹，若無上述癥狀則為0分，輕度癥狀為1分，中度癥狀為2分，重度癥狀為3分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后肛管直腸壓力的比較

兩組干預(yù)前的肛管靜息壓、肛門最大收縮壓、用力排便時(shí)直腸壓力比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組干預(yù)后的肛管靜息壓、肛門最大收縮壓、用力排便時(shí)直腸壓力顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組干預(yù)前后直腸感覺功能的比較

兩組干預(yù)前的各項(xiàng)直腸感覺功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組干預(yù)后的直腸初始感覺容量、直腸初始便意感覺容量、排便窘迫容量及直腸最大耐受容量顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3 兩組干預(yù)前后便秘癥狀評(píng)分的比較

兩組干預(yù)前的便秘癥狀評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組干預(yù)后的便秘癥狀評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3 討論

肛門直腸功能受損是引發(fā)功能性便秘的主要風(fēng)險(xiǎn)因素，而通過修復(fù)及改善肛門直腸功能則有利于便秘的治愈[6]。本研究結(jié)果顯示，研究組的肛管直腸壓力顯著高于對(duì)照組（P<0.05），提示排便訓(xùn)練方案能夠改善患者的肛管靜息壓、肛門最大收縮壓及用力排便時(shí)直腸壓力，進(jìn)而促進(jìn)其順利排便。通過實(shí)施肛門壓力反饋性訓(xùn)練及腹式呼吸方案，能夠明顯改善肛門括約肌的舒縮矛盾[7]，并能幫助患者再次構(gòu)建盆底肌功能狀態(tài)，進(jìn)而提高盆底肌與括約肌之間的協(xié)同效應(yīng)[8]。另外，腹式呼吸訓(xùn)練方案可提高腹部肌肉強(qiáng)度，進(jìn)而提高直腸壓力，最終改善排便順暢度[9]。借助肛門內(nèi)外括約肌不協(xié)調(diào)舒縮矛盾的改善及緩解，再加上肛門用力時(shí)直腸壓力的提升，能夠促進(jìn)機(jī)體排便指數(shù)的提高，緩解便秘癥狀[10]。

本研究結(jié)果顯示，研究組的直腸初始感覺容量、直腸初始便意感覺容量、排便窘迫容量及直腸最大耐受容量顯著低于對(duì)照組（P<0.05），揭示排便技術(shù)訓(xùn)練能夠使腸道保持在一個(gè)相對(duì)較高的敏感狀態(tài)，這有利于體內(nèi)糞便及早排出體外[11]。在正常的生理狀態(tài)下，直腸具有規(guī)律性的腸鳴音及腸蠕動(dòng)狀態(tài)[12]，其能借助自身特有的適應(yīng)性舒張?zhí)攸c(diǎn)，儲(chǔ)備一定容積的糞便，直至產(chǎn)生便意，激活中樞排便系統(tǒng)，使糞便從腸道排出體外[13]。對(duì)于直腸功能受損的患者而言，由于宿便長(zhǎng)期未能及時(shí)排出體外，不斷積累的糞便使直腸壁擴(kuò)張，導(dǎo)致直腸壁上的壓力感受器因長(zhǎng)期糞便的機(jī)械性刺激而引起排便反射閾值升高[14]，進(jìn)而使直腸肛管功能受到進(jìn)一步損害，最終形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致惡性便秘的出現(xiàn)[15]。相關(guān)研究顯示，直腸部位敏感性減弱會(huì)引起機(jī)體排便反射遲鈍，這是引起功能性便秘發(fā)生的主要病理機(jī)制[16]。通過直腸感受性方案的訓(xùn)練，逐步減少腸道氣囊注入容積，能夠逐漸恢復(fù)患者的直腸感覺功能，有效改善產(chǎn)生機(jī)體排便感所需的容積閾值，進(jìn)而重新構(gòu)建正常的排便反射功能[17]。

本研究結(jié)果顯示，研究組的排便癥狀改善程度顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。在臨床上，功能性便秘患者可出現(xiàn)極不舒適的癥狀，包括大便硬結(jié)、排便困難及肛門堵塞感[18]。通過排便技術(shù)訓(xùn)練，能夠改善與排便功能密切相關(guān)的肛門括約肌及盆底肌功能，提高兩者之間在排便過程中的協(xié)調(diào)性，再加上直腸感覺功能的修復(fù)，可有效減輕排便感覺閾值，使直腸黏膜有更多的血液灌注，進(jìn)而提高大腦神經(jīng)支配的腸道活動(dòng)，最終有效緩解功能性便秘的臨床癥狀[19]。

綜上所述，通過腹式呼吸訓(xùn)練能提高功能性便秘患者的腹肌力量，通過壓力反饋性訓(xùn)練能有效促進(jìn)肛門括約肌、盆底肌張力及兩者之間的協(xié)調(diào)性，通過直腸感受性訓(xùn)練能有效減輕直腸感覺閾值，最終可恢復(fù)直腸肛管功能，促進(jìn)糞便順利排出。

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（收稿日期：2015-02-14 本文編輯：祁海文）