林華波

[摘要] 目的 對比股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proxjmal femoral nail anti-rotaion，PFN-A）與動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）改善老年（年齡≥60歲）股骨粗隆間骨折患者髖關(guān)節(jié)功能的效果與安全性。 方法 按照入院順序?qū)⑽以?011年8月～2014年8月期間骨科收治的96例老年股骨粗隆間骨折患者進行分組，PFNA組48例行股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療，DHS組48例行動力髖螺釘治療，觀察兩組術(shù)后手術(shù)所用時間、術(shù)中出血總量、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、骨折愈合時間和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 PFNA組術(shù)中出血量、手術(shù)時間和骨折愈合時間明顯少于DHS組（P<0.05）；PFNA組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率（52.08%）明顯高于DHS組的29.17%，Z=-2.597，P<0.05；PFNA組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況明顯少于DHS組（P<0.05）。 結(jié)論 與DHS相比，PFNA術(shù)式符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微創(chuàng)原則和生物學(xué)力學(xué)要求，其抗旋髓內(nèi)釘系統(tǒng)能夠降低術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時間，促進骨痂形成和骨折早期愈合，提高髖關(guān)節(jié)功能，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，非常適合老年股骨粗隆間骨折。

[關(guān)鍵詞] 股骨近端防旋髓內(nèi)釘；動力髖螺釘；老年股骨粗隆間骨折；髖關(guān)節(jié)功能

[中圖分類號] R687.3 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）21-0053-04

[Abstract] Objective To compare the effects and safety of proximal femoral nail anti-rotaion（PFNA） and dynamic hip screw （DHS） in improving the hip joint function of elderly patients with femoral intertrochanteric fracture. Methods Ninety-six elderly patients aged over sixty years old with femoral intertrochanteric fracture treated in Department of Orthopedics from August 2011 to August 2014 were divided into groups according to the hospital admission order. The PFNA group， consisting of 48 patients， was given PFNA treatment， and the DHS group， consisting of 48 patients， was given DHS treatment. The operative time， total intraoperative bleeding amount， hip joint function recovery， fracture healing time and occurrence of operative complications were observed. Results The intraoperative bleeding amount， operative time and fracture healing time of the PFNA group were significantly less than those of the DHS group（P<0.05）. The excellent and good rate of hip joint function of the PFNA group was 52.08%， which was significantly higher than the 29.17% of the DHS group （Z=-2.597， P<0.05）. The occurrence of postoperative complications of the PFNA group was significantly less than that of the DHS group （P<0.05）. Conclusion Compared to DHS， PFNA conforms to the minimally invasive principle and the biological and mechanical requirements of modern medicine and its nail anti-rotation system can reduce intraoperative bleeding amount， shorten operative time， promote porosis and early fracture healing， improve hip joint function and reduce the occurrence of postoperative complications， which is quite suitable for elderly patients with femoral intertrochanteric fracture.

[Key words] Proximal femoral nail anti-rotation； Dynamic hip screw； Elderly femoral intertrochanteric fracture； Hip joint function

股骨粗隆在股骨頸與股骨干相交界的位置，而股骨承受重力最大的位置在股骨粗隆，由于股骨粗隆骨質(zhì)的主要成分為松質(zhì)骨，在不當(dāng)運動過程中容易誘發(fā)股骨粗隆間骨折[1]，而不同術(shù)式改善股骨粗隆間骨折患者髖關(guān)節(jié)功能的效果存在差異。本文主要對比股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proxjmal femoral mail anti-rotaion，PFNA）與動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）改善老年（年齡≥60歲）股骨粗隆間骨折患者髖關(guān)節(jié)功能的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究資料選自我院骨科2011年8月～2014年8月期間收治的96例老年股骨粗隆間骨折患者的住院病歷，術(shù)前經(jīng)拍攝X線、CT和實驗室理化等檢查確診[2]，均為閉合性骨折，評估擇期患者的心肺腎功能，符合手術(shù)指證，排除手術(shù)前后檢查資料不完整、中途退出研究和無法判定療效等患者，其中男59例，女37例；年齡60～77歲，平均（68.3±3.8）歲；車禍導(dǎo)致骨折16例，高處墜落導(dǎo)致骨折11例，自行滑倒導(dǎo)致骨折69例；Evans骨折分型為Ⅰ型12例，Ⅱ型15例，Ⅲ型29例，Ⅳ型23例，Ⅴ型17例；合并心血管系統(tǒng)疾病11例，呼吸系統(tǒng)疾病6例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病5例。采用隨機數(shù)字表法將96例老年股骨粗隆間骨折患者分為PFNA組和DHS組，兩組患者在性別、年齡、骨折原因、骨折分型和合并疾病等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 手術(shù)方法

入院確診后，所有患者先采用脛骨結(jié)節(jié)牽引，牽引時間根據(jù)病情而定，完善術(shù)前檢查，積極治療老年患者基礎(chǔ)疾病以適合手術(shù)需要，全面評估患者的身體狀態(tài)以及對手術(shù)的耐受情況，病情穩(wěn)定且骨折端對位滿意后擇期手術(shù)[3]。根據(jù)患者全面評估的結(jié)果制定手術(shù)麻醉方案和手術(shù)方案，常規(guī)采用腰硬聯(lián)合麻醉或氣管插管麻醉，術(shù)中密切觀察心電監(jiān)護指證變化。

1.2.1 PFNA組 患者取平臥體位，將患側(cè)的臀部墊高，患肢保持內(nèi)收伸直位，然后施術(shù)者在大粗隆頂部約10 cm周圍做切口，切口長度約4 cm，將肌肉常規(guī)分離后確保能夠從大轉(zhuǎn)子頂點后插入導(dǎo)針，在C臂透視下進行復(fù)位，然后實施者依次進行擴髓、擰入主釘，施術(shù)者通過側(cè)向瞄準(zhǔn)桿輔助插入套筒，將股骨頸內(nèi)導(dǎo)針插入到關(guān)節(jié)面下0.5 cm為主，將外側(cè)皮質(zhì)擴大后鎖定螺旋刀片，最后打入遠端螺釘，移出瞄準(zhǔn)器，插入手柄，擰入尾帽，在C臂透視下確認(rèn)內(nèi)固定滿意后逐層清洗創(chuàng)面，常規(guī)縫合手術(shù)切口。

1.2.2 DHS組 患者取平臥體位，將患側(cè)臀部墊高，施術(shù)者在大粗隆頂部約15 cm周圍做縱行切口，確保大粗隆和股外側(cè)肌能夠充分顯露，將骨折部分復(fù)位并維持牽引狀態(tài)，然后施術(shù)者選擇大粗隆下方大約25 mm股外側(cè)，相對中部進針，導(dǎo)針在導(dǎo)向器內(nèi)沿135°角插入導(dǎo)針，在C臂透視下確認(rèn)導(dǎo)針位置是否到位，然后用測深器測量導(dǎo)針在股骨頸的深度，評估股骨頸螺釘?shù)拈L度，依次擴孔、攻絲并擰入螺釘，最后從股骨干外側(cè)裝上鋼板，在C臂透視下確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后，常規(guī)逐層清洗創(chuàng)面并縫合手術(shù)切口。術(shù)后常規(guī)使用抗生素3～5 d，靜脈滴注活血化瘀類藥物預(yù)防深靜脈血栓，根據(jù)病情需要拔除負(fù)壓引流管，從術(shù)后次日開始，在康復(fù)醫(yī)師的指導(dǎo)下開展踝關(guān)節(jié)、股四頭肌舒縮鍛煉和下肢功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)指標(biāo)：觀察并對比兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間和骨折愈合時間；②髖關(guān)節(jié)功能：采用髖關(guān)節(jié)Harris評分評價術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能[4]，總分0～100分，80～100分評價為優(yōu)良，70～79分評價為可，<70分評價為差，對比兩組患者術(shù)后優(yōu)良率；③術(shù)后并發(fā)癥：觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括髖內(nèi)翻、肢體縮短、內(nèi)固定松動和延期愈合等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有手術(shù)前后數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t校驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2校驗，P<0.05提示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間和骨折愈合時間比較

PFNA組術(shù)中出血量、手術(shù)時間和骨折愈合時間明顯少于DHS組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能評價結(jié)果比較

PFNA組髖關(guān)節(jié)評價為差5例（10.42%），可18例（37.50%），優(yōu)良25例（52.08%）；DHS組髖關(guān)節(jié)評價為差13例（27.08%），可21例（43.75%），優(yōu)良14例（29.17%）。PFNA組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率52.08%明顯高于DHS組29.17%，Z=-2.597，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.009<0.05）。兩組患者髖關(guān)節(jié)功能評價結(jié)果見表3。

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

PFNA組延遲愈合1例，肢體縮短平均（0.60±0.21）cm；DHS組髖內(nèi)翻2例，內(nèi)固定松動1例，延遲愈合3例，肢體縮短平均（1.12±0.25）cm。PFNA組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況明顯少于DHS組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況見表4。

3討論

股骨粗隆間骨折是骨科常見的一種骨折類型，約占股骨近端骨折的50%以上，尤以老年患者骨折發(fā)生率較高，可能與老年患者骨量丟失嚴(yán)重、骨密度下降顯著、股骨粗隆承受壓力較大等關(guān)系密切[5]。隨著老齡化社會的到來，股骨粗隆間骨折的發(fā)生率呈逐漸上升趨勢，越來越引起社會的普遍關(guān)注[6]。傳統(tǒng)的牽引保守治療能夠促進骨折的愈合，但是愈合時間較慢，也容易形成畸形愈合。因此，國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者主張早期手術(shù)介入并開展功能鍛煉，從而促進骨折的愈合肢體功能的恢復(fù)。

目前臨床治療股骨粗隆間骨折的術(shù)式較多，如股骨近端鎖定加壓鋼板內(nèi)固定、微創(chuàng)內(nèi)固定、PFNA和DHS等術(shù)式[7]，由于醫(yī)院技術(shù)和設(shè)備條件因素限制，各術(shù)式的開展情況和療效有所不同。DHS術(shù)式結(jié)構(gòu)相對牢固，遵循手術(shù)“AO”原則，具有抗彎壓能力強等優(yōu)勢，能夠同時在骨折的兩端加壓，具備動態(tài)軸向加壓原理，通過固定骨折面和刺激骨折斷面等措施促進骨痂的早期形成，順應(yīng)髖關(guān)節(jié)負(fù)重的重力線，側(cè)向剪應(yīng)力較小，最終達到促進骨折早期愈合的目的。但是，DHS術(shù)式主釘相對較粗，術(shù)中對骨缺損的損傷較大，容易造成術(shù)中出血，延長了手術(shù)時間[8]。而PFNA采用最新的抗旋髓內(nèi)釘系統(tǒng)，通過螺旋刀片壓縮骨質(zhì)，強有力的抓持力可增加壓力強度，強化抗旋轉(zhuǎn)能力，減少術(shù)中出血量，同時促進骨痂早期形成，縮短骨折愈合時間和手術(shù)時間。本研究顯示PFNA組術(shù)中出血量、手術(shù)時間和骨折愈合時間明顯少于DHS組，表明PFNA組抗旋髓內(nèi)釘系統(tǒng)能夠降低術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時間和骨折愈合時間。程剛等[9]研究顯示DHS術(shù)式的主釘影響股骨頸正常的血運，而單螺釘內(nèi)固定在預(yù)防旋轉(zhuǎn)方面較差，因此，與PFNA術(shù)式相比，DHS術(shù)中出血量較多，手術(shù)時間較長，且骨折愈合相對滯后。

PFNA術(shù)式符合現(xiàn)代生物學(xué)力學(xué)要求，主針頂端有一定的弧度更適合術(shù)中主釘?shù)牟迦耄菪镀局饾u增加的直徑能夠很好保護和填壓骨質(zhì)[10]。同時，空心的主釘對骨折部位的創(chuàng)傷也相對較小，避免了部分骨折區(qū)域骨膜剝離的操作，促進骨折的早期恢復(fù)。而DHS術(shù)式的主釘影響了股骨頸正常的血運，局部微循環(huán)環(huán)境的破壞不利于術(shù)后骨折的預(yù)后，且抗旋轉(zhuǎn)能力較差，一定程度上影響了后期骨折愈合髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。本研究顯示PFNA組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率52.08%明顯高于DHS組29.17%，表明示PFNA組在改善髖關(guān)節(jié)功能方面優(yōu)于DHS組。李大鵬等[11]研究PFNA術(shù)式能夠更多保留骨質(zhì)，對刀片周圍骨組織的壓縮便于髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，與本研究結(jié)果基本一致。

髖內(nèi)翻、肢體縮短、內(nèi)固定松動和延期愈合是股骨粗隆間骨折術(shù)后常見的并發(fā)癥。PFNA術(shù)式能夠最大程度保留骨量，促進骨折愈合，提高抗切出能力，增加了骨折斷面的穩(wěn)定性[12]，從而減少骨折張應(yīng)力和壓應(yīng)力，更接近生物力學(xué)原理，預(yù)防髖內(nèi)翻和內(nèi)固定松動的發(fā)生。另外，PFNA具有力臂短和彎矩小等設(shè)計，降低外骨膜的破壞，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微創(chuàng)原理[13]，能夠促進骨痂形成和骨折的早期愈合。DHS滑動加壓機制極易引起股骨頸變短，肢體短縮，而骨折畸形愈合[14]，尤其是老年骨質(zhì)疏松癥患者更為明顯。本研究顯示PFNA組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于DHS組，且肢體短縮明顯也小于DHS組，與趙瑞林等[15]研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，與DHS相比，PFNA術(shù)式符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微創(chuàng)原則和生物學(xué)力學(xué)要求，其抗旋髓內(nèi)釘系統(tǒng)能夠降低術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時間，促進骨痂形成和骨折早期愈合，提高髖關(guān)節(jié)功能，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，非常適合老年股骨粗隆間骨折。

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（收稿日期：2015-05-04）