羅?！〔瘫?/p>

[摘要] 目的 探討個體化營養(yǎng)干預(yù)對糖尿病患者飲食治療依從性的影響。 方法 將180例糖尿病患者隨機分為干預(yù)組和對照組，對照組接受常規(guī)治療和護理，干預(yù)組在常規(guī)治療和護理基礎(chǔ)上接受營養(yǎng)師參與的個體化營養(yǎng)干預(yù)措施。6個月后，通過糖尿病飲食依從性調(diào)查表、代謝指標檢測進行干預(yù)前后比較。 結(jié)果 干預(yù)組患者的飲食依從性明顯高于對照組，血糖控制明顯優(yōu)于對照組（P<0.01）。干預(yù)組血糖、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白及糖化血紅蛋白指標均優(yōu)于對照組（P<0.01）。 結(jié)論 加強個體化營養(yǎng)干預(yù)能夠提高糖尿病患者飲食的依從性，有助改善糖代謝及脂代謝指標。

[關(guān)鍵詞] 個體化；營養(yǎng)干預(yù)；糖尿?。伙嬍骋缽男?/p>

[中圖分類號] R473.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）21-0063-04

[Abstract] Objective To observe the impact of individualized diet intervention on diet therapy compliance of patients with diabetes mellitus. Methods All of 180 patients with diabetes mellitus were randomly divided into the intervention group and the control group. The intervention group was treated with conventional treatment and care. While in the control group， the individualized nutrition intervention therapy was used together with conventional treatment and care. After six months， the differences of diet therapy compliance and metabolism indexes between the two groups were compared and analyzed. Results Compared with the control group， there was higher compliance of diet therapy in the intervention group （P<0.01）. The levels of glycemia， triglyceride， cholesterol， LDL-C and HbAlc in the intervention group were better than the control group， there was significant difference （P<0.01）. Conclusion Individualized nutrition intervention therapy could improve the diet therapy compliance of patients with diabetes mellitus， and could also improve indexes of glucose and lipid metabolism.

[Key words] Individualization； Nutrition intervention therapy； Diabetes mellitus； Dietary compliance

隨著工業(yè)化進程的加速和經(jīng)濟的高速發(fā)展，人類健康面臨非傳染性疾病的威脅正日益加劇。近年來，全球糖尿病患病率和糖尿病患者數(shù)量迅速增漲，糖尿病全球流行趨勢日趨嚴峻，糖尿病已成為嚴重威脅人類健康的疾病之一。據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（International Diabetes Federation，IDF）統(tǒng)計，目前全球糖尿病患者已有3.82億之多，而糖耐量異常人群也高達3.16億人次，據(jù)估計到2035年，全球?qū)⒂?.92億糖尿病患者[1]。值得注意的是，不但發(fā)達國家的糖尿病患者數(shù)量迅速增漲，包括我國在內(nèi)的發(fā)展中國家亦成為糖尿病的重災(zāi)區(qū)。流行病學研究表明我國糖尿病患者也已超過4000萬人，已成為僅次于印度的糖尿病第二大國[2]。

糖尿病是一種全身性、終身性、目前尚不能根治而僅能控制的代謝性疾病，并發(fā)癥多，病殘率、病死率高。據(jù)統(tǒng)計，2013年全球有5千萬糖尿病患者死亡[1]，其中超過80%的糖尿病患者死亡發(fā)生在低收入及中等收入國家[3]。糖尿病嚴重影響著患者生命質(zhì)量及壽命，但若及早確診，良好控制，其生命質(zhì)量及壽命也能得到提高。飲食治療是糖尿病治療的基石，是各類型糖尿病自然病程中任何階段必不可少的措施，對控制糖尿病的發(fā)展起重要作用[4，5]。但飲食管理需要較多的飲食治療知識及技能，掌握相對較難，而且飲食管理易受多因素影響，患者常不能有效執(zhí)行[6，7]。因此如何提高患者對飲食治療的依從性就成為控制糖尿病的關(guān)鍵。2013年5月～2014年4月對我院收治的糖尿病患者采取個體化營養(yǎng)干預(yù)綜合措施，并進行問卷調(diào)查，探討個體化營養(yǎng)干預(yù)措施與飲食治療依從性的關(guān)系，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2013年5月～2014年4月在本院就診的糖尿病患者185例，其中男99例，女86例，均符合1999年WHO糖尿病診斷標準，年齡17～80歲，平均 （59.68±10.62）歲，病程6個月～17年，平均（9.12±3.03）年。文化程度：文盲3例，小學42例，初高中66例，大專以上74例；其中高血壓49例，高脂血癥72例，缺血性心臟病11例，腦卒中23例，周圍神經(jīng)病變12例。患者均認知能力正常、與教育者溝通無障礙，排除合并嚴重的心、肝、腎疾病者及不能經(jīng)口進食者。所有患者隨機分為干預(yù)組92例和對照組93例，兩組患者性別、年齡、文化程度、病程、病情、并發(fā)癥及并存疾病比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。期間因某些原因干預(yù)組與對照組分別失訪2例和3例，最終干預(yù)組90例，對照組90例。

1.2 方法

對照組給予實施常規(guī)治療和護理，即遵醫(yī)囑執(zhí)行糖尿病常規(guī)治療和護理，并對患者進行常規(guī)糖尿病基礎(chǔ)知識的健康教育。干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上由營養(yǎng)師采取個體化營養(yǎng)干預(yù)綜合措施。個體化營養(yǎng)干預(yù)的具體措施主要包括如下方面[8，9]：①營養(yǎng)師同患者采取一對一溝通，對其日常飲食進行膳食調(diào)查，估計其飲食量，所得的結(jié)果輸入營養(yǎng)分析軟件包進行分析，得出該患者當日的總熱量及三大營養(yǎng)素的比例，參照中國營養(yǎng)學會所推薦的每日各營養(yǎng)素需要量進行比較，評價其合理性。②發(fā)放糖尿病飲食知識宣傳資料，針對患者對飲食治療的不同態(tài)度或認識進行相應(yīng)健康衛(wèi)教。向糖尿病患者宣教飲食治療的目的和意義，對患者進行強化飲食指導(dǎo)教育，強調(diào)飲食控制的重要性、堅持飲食控制的必要性，讓患者及家屬認識到飲食治療是糖尿病治療過程中的重要手段，是藥物治療不可替代的。③根據(jù)患者的性別、年齡、身高、體重、日?；顒恿俊I養(yǎng)狀況等項目，計算并告知患者及家屬每天所需總熱量，同時制定個性化食譜。食譜在控制總能量的基礎(chǔ)上供給同時適當比例的碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)以及膳食纖維和微量營養(yǎng)素。由于糖尿病患者的飲食包括不同的食物組合，為確?；颊唢嬍持委煹目沙掷m(xù)性，對飲食方式進行指導(dǎo)時應(yīng)考慮患者的個人偏好，如信仰、習俗、文化、經(jīng)濟因素。④教會患者及家屬食物等值交換法，合理分配三餐熱量，做到定時、定量、定餐。⑤控制體重，改變不良的生活方式，包括減少能量攝入和有規(guī)律的體育鍛煉。對于超重和肥胖的患者應(yīng)適當減輕體重，根據(jù)患者的體質(zhì)指數(shù)（BMI）以每周或每月減少0.5～1.0 kg為宜，循序漸進，不宜操之過急，以免發(fā)生酮癥。⑥低血糖的預(yù)防和處理。⑦營養(yǎng)師對患者的血糖、血脂等相關(guān)代謝指標進行監(jiān)測，并定期隨訪。

1.3 評價方法

實施個體化營養(yǎng)干預(yù)綜合措施6個月后調(diào)查患者的生活方式、飲食習慣、膳食結(jié)構(gòu)的變化，監(jiān)測代謝指標的改變情況，評估干預(yù)組與對照組的糖尿病飲食依從性差別。飲食依從性調(diào)查問卷調(diào)查由專人負責，以研究對象自行填寫為主，書寫困難、文盲或視覺障礙者由調(diào)查者協(xié)助完成，填寫后由調(diào)查員當場收回。總共發(fā)放問卷185份，收回有效問卷185份，有效問卷回收率100%。依據(jù)糖尿病自護行為量表（The Summary of Diabetes Self-Care Activities，SDSCA）[10]制定糖尿病患者飲食依從性調(diào)查表，共4個條目，計0～7分。得分越高者，飲食治療依從性越高。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS13.0軟件包對資料進行統(tǒng)計學分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

對患者日常飲食結(jié)構(gòu)進行膳食調(diào)查，結(jié)果顯示：個體化營養(yǎng)干預(yù)后飲食習慣優(yōu)于干預(yù)前，干預(yù)組優(yōu)于對照組，見表2。研究結(jié)果顯示，個體化營養(yǎng)干預(yù)前患者空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯等代謝指標水平顯著偏高。針對干預(yù)組的患者采取個體化營養(yǎng)干預(yù)后，患者對糖尿病營養(yǎng)治療的認知程度明顯提高，血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白等糖代謝和脂代謝指標明顯改善，均優(yōu)于對照組（P<0.01），血清白蛋白差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。對問卷調(diào)查結(jié)果分析顯示，采取個體化營養(yǎng)干預(yù)后干預(yù)組患者的飲食依從性明顯高于對照組（P<0.05），見表4。

3 討論

隨著工業(yè)化進程的加速和人們生活水平的提高，全球糖尿病負擔日益加重，尤其是在發(fā)展中國家。糖尿病的預(yù)防和治療已成為嚴重的社會公共衛(wèi)生問題。流行病學研究表明，我國糖尿病發(fā)病率呈逐年上升趨勢[11]，已成為影響人們生活的主要殺手。因糖尿病產(chǎn)生的直接醫(yī)療費用也以19.9%的速度迅速增長，其中住院的費用增長較為明顯，糖尿病及其并發(fā)癥可造成患者家庭及個人沉重的經(jīng)濟負擔[2]。良好的治療效果可縮短患者的住院時間，降低住院費用，減輕患者家庭及個人的經(jīng)濟負擔。因此，控制控制病情發(fā)展，減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生，有助于減輕糖尿病患者及家庭的經(jīng)濟負擔和提高患者的生活質(zhì)量，具有重大的現(xiàn)實意義。

糖尿病是一種終身性疾病，在發(fā)達國家，仍有約2/3的糖尿病患者得不到有效管理。在發(fā)展中國家，糖尿病的控制狀況更是不容樂觀。如果長期血糖控制不良，可引起神經(jīng)、腎臟、心血管及皮膚感染等嚴重并發(fā)癥，其致殘率及致死率均較高。目前，糖尿病的規(guī)范性治療措施包括健康教育、飲食治療、運動治療、藥物治療及自我監(jiān)測五方面，其治療效果很大程度上取決于患者治療的依從性。飲食治療是糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，是治療各類型糖尿病行之有效的方法，與藥物治療同等重要。糖尿病患者只有很好地遵從醫(yī)囑，管理飲食，才能減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生。因此，提高糖尿病患者飲食治療的依從性有極其重要的現(xiàn)實意義。據(jù)研究表明，只有43.2%的糖尿病患者堅持合理飲食控制[12]。糖尿病患者飲食依從性差，主要是由于缺乏相關(guān)知識和技能的正確指導(dǎo)，對長期治療不理解并存在一定的僥幸心理，認為無癥狀則無需治療或者認為血糖穩(wěn)定并恢復(fù)正常則無需控制[13]。調(diào)查表明，患者對健康教育內(nèi)容的需求以食物選擇方法排在首位，其次是餐次與營養(yǎng)素分配[14]。由此可見，飲食治療是糖尿病教育和治療過程中的一個難點，患者在實際生活中的問題和困惑很多，營養(yǎng)師對糖尿病患者實施個體化營養(yǎng)干預(yù)措施十分必要。

本次研究結(jié)果表明，患者飲食結(jié)構(gòu)存在著某些碳水化合物（主食、甜食）、鈉鹽和烹調(diào)油攝入過多，水果攝入不合理及蔬菜攝入偏少的特點。大多數(shù)患者的全日攝入的總熱能存在超標的情況，其餐次安排也存在著不合理的現(xiàn)象。在研究過程中，營養(yǎng)師對干預(yù)組患者采取個體化營養(yǎng)干預(yù)措施。實施干預(yù)6個月后，干預(yù)組患者的生活方式及飲食結(jié)構(gòu)有了明顯的改善，飲食依從性明顯高于對照組（P<0.01）。血糖、甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白及糖化血紅蛋白等相關(guān)代謝指標得到了明顯的改善，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。證實所有糖尿病患者應(yīng)該接受個體化的營養(yǎng)指導(dǎo)[9]，通過嚴格的個體化營養(yǎng)干預(yù)措施能夠改善糖尿病患者的血糖、糖化血紅蛋白和血脂等相關(guān)代謝指標水平，對糖尿病各種并發(fā)癥有防治作用。通過對患者進行疾病飲食管理知識的宣傳和教育，并注重相關(guān)知識的強化訓(xùn)練和反饋，提高了患者對自身疾病的認知，提升了糖尿病患者的飲食自我管理能力，降低了患者在治療過程中產(chǎn)生的不良情緒[15-17]。在干預(yù)過程中還根據(jù)患者的性別、年齡、身高、體重、日?；顒恿?、營養(yǎng)狀況等項目計算患者每天所需總熱量，并充分尊重患者個人的飲食習慣和經(jīng)濟條件，協(xié)助患者制定切實可行的飲食計劃。與此同時，教會患者采用食物交換份法安排每日飲食，使患者養(yǎng)成良好的飲食習慣，引導(dǎo)其正確的食物消費，從而達到主動控制飲食，維持血糖相對恒定，提高患者飲食的依從性。干預(yù)結(jié)果顯示白蛋白水平在干預(yù)前后差異無顯著性，且未出現(xiàn)低血糖和酮癥，表明患者在飲食管理后營養(yǎng)狀況較好，無營養(yǎng)不良、低血糖和酮癥等因為減少熱能而出現(xiàn)的副作用。

在糖尿病的綜合治療中，醫(yī)學營養(yǎng)治療是基礎(chǔ)治療，任何類型的糖尿病患者均不可忽視營養(yǎng)治療，否則即使使用一定的藥物治療也不會取得良好的療效[8]。為了更好地治療及控制糖尿病及其并發(fā)癥，應(yīng)給予患者正確的營養(yǎng)治療知識教育和個性化的營養(yǎng)干預(yù)措施，注重對患者自我飲食管理的具體操作技能培訓(xùn)，加強對糖尿病患者飲食自我管理行為的專業(yè)指導(dǎo)[18]。本研究結(jié)果提示，通過加強對糖尿病患者個體化營養(yǎng)干預(yù)措施，正確引導(dǎo)其食物消費，能夠提高糖尿病患者飲食治療的依從性，能使患者積極配合治療，自覺堅持合理膳食、改善代謝指標，從而提高治療的效果，控制病情的發(fā)展，減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生，切實達到糖尿病治療的基本要求，提高患者的生活質(zhì)量。

[參考文獻]

[1] International Diabetes Federation. IDF Diabetes atlas[M]. 6th edn. Brussels，Belgium：International Diabetes Federation，2013.

[2] 胡善聯(lián)，劉國恩，許樟榮，等. 我國糖尿病流行病學和疾病經(jīng)濟負擔研究現(xiàn)狀[J]. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2008，8（27）：5-8.

[3] Mathers CD， Loncar D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030[J]. PLoS Med， 2006， 3（11）：442.

[4] 中華醫(yī)學會糖尿病學分會. 中國2型糖尿防治指南[M].北京：北京大學出版社，2010：18-19.

[5] 陳明道，李榮英. 糖尿病飲食治療的若干不同觀點[J]. 中華內(nèi)科雜志，2005，44（10）：791.

[6] 宿玉霞，于文聊. 糖尿病營養(yǎng)治療及出院病人飲食指導(dǎo)[J].中國臨床康復(fù)，2002，17（6）：2572.

[7] 李明子，喻穎杰，張明霞. 門診DM 患者飲食控制現(xiàn)狀的調(diào)查研究[J]. 中華護理雜志，2007，42（1）：11-14.

[8] 遲家敏，汪耀，周迎生. 實用糖尿病學[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：1，210-206.

[9] American Diabetes Association. Executive summary：Standards of medical care in diabetesd-2014[J]. Diabetes Care，2014，37（Suppl 1）：S5-13.

[10] Toobert DJ，Hampson SE，Glasgow RE. The summary of diabetes self-care activities measure：Results from 7 studies and a revised scale[J]. Diabetes Care，2000，23（7）： 943-950.

[11] Yang WY，Lu JM，Weng JP，et al. Prevenlance of diabetes among men and women in China[J]. N Engl J Med，2010，362（12）：1090-1101.

[12] 孟立紅，程素白，車秀美. DM患者的治療依從性與健康教育[J]. 中國誤診學雜志，2005，5（5）：970-971.

[13] 張來華，胡萍，李春華. 糖尿病飲食知識教育與飲食治療依從性相關(guān)性研究[J]. 海南醫(yī)學，2012，23（4）：104-105.

[14] 陳暉，侯梅萍，魏先. 2型糖尿病患者醫(yī)學營養(yǎng)治療健康教育需求調(diào)查[J]. 護理學報，2007，14（5）：12.

[15] 李敏. 臨床護理干預(yù)對糖尿病患者飲食依從性的影響[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011，5（19）：111-112.

[16] 孫明月.護理干預(yù)對糖尿病患者飲食依從性的影響分析[J].吉林醫(yī)學，2013，34（14）：2841-2842.

[17] 朱青. 飲食教育對老年糖尿病患者飲食治療依從性的影響[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（32）：107-109.

[18] 胡宇鵬. 糖尿病飲食知識教育與飲食治療依從性相關(guān)性研究[J]. 當代醫(yī)學，2012，18（30）：100-101.

（收稿日期：2014-11-12）