王 迪，楊 春，張曉威，金春梅，朱文杰，趙立軍，趙利民，梁吉萍，陳峰光，許建成△

（1.吉林大學(xué)第一醫(yī)院檢驗(yàn)科，吉林長春 130021；2.吉林省長春市兒童醫(yī)院檢驗(yàn)科 130051；3.延邊大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，吉林延吉 133000；4.吉林省敦化市中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科 133700；5.梅河口友誼醫(yī)院檢驗(yàn)科，吉林梅河口 135000；6.梅河口愛民醫(yī)院檢驗(yàn)科，吉林梅河口 135000；7.吉林省白山市婦幼保健院檢驗(yàn)科 134300；8.吉林市兒童醫(yī)院檢驗(yàn)科，吉林吉林 132011）

堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）是一組在pH9～10.5的堿性環(huán)境中催化有機(jī)磷酸酯水解的酶。血清中ALP來源于不同組織（肝臟、骨骼、腎臟、小腸及妊娠期胎盤等）［1］，主要以游離形式存在，極少量與脂蛋白和免疫球蛋白結(jié)合形成復(fù)合物。病理情況下，血清ALP測定常用于肝膽疾病及骨骼疾病的診斷及鑒別診斷。生理情況下，ALP活性增高主要與骨生長相關(guān)［2］。血清ALP活力在新生兒、兒童、青少年生理性骨骼生長期要比成人高。

檢驗(yàn)項(xiàng)目的參考區(qū)間是疾病診斷、療效評(píng)價(jià)、預(yù)后判斷及健康監(jiān)測的重要手段，參考區(qū)間的研究已成為各國醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)內(nèi)容［3－5］。我國目前所使用的參考區(qū)間多來自教科書和試劑說明書，這些建立在白種人體系上的參考區(qū)間在我國應(yīng)用時(shí)存在一定偏差。時(shí)至今日我國尚未發(fā)布全國性的兒童檢驗(yàn)項(xiàng)目參考區(qū)間。血清ALP是兒科較重視的反映兒童生長發(fā)育狀況的指標(biāo)，多年來沿用成人參考區(qū)間，這容易導(dǎo)致臨床判斷失誤。本研究擬建立吉林省不同性別及年齡的漢族兒童血清ALP參考區(qū)間，為正確評(píng)估兒童發(fā)育及分析疾病狀況提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2014年9～11月吉林省長春、吉林、延邊、白山、通化等5個(gè)地區(qū)2～14歲健康兒童作為研究對象。各地區(qū)在社區(qū)和預(yù)防接種點(diǎn)采集3周歲以下嬰幼兒組兒童血液，在幼兒園、小學(xué)、初中等學(xué)校采集3周歲以上兒童血液。研究對象的排除標(biāo)準(zhǔn)為：急性及慢性感染、消化系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、腎病、代謝和營養(yǎng)疾病、風(fēng)濕性疾病、內(nèi)分泌疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、燒傷、肌肉創(chuàng)傷、高血壓、肥胖（體質(zhì)量超過同性別、同身高參照人群均值10%）、營養(yǎng)不良、近6個(gè)月內(nèi)住院或做過手術(shù)、近2周內(nèi)進(jìn)行過藥物治療、近4個(gè)月內(nèi)輸血、吸煙、飲酒、節(jié)食、素食或特殊飲食習(xí)慣。納入的體檢兒童進(jìn)一步根據(jù)下列標(biāo)準(zhǔn)排除：乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）陽性、丙型肝炎病毒（HCV）抗體陽性、人類免疫缺陷病毒（HIV）抗體陽性、血清肌酐超過120μmol／L、血清肌酸激酶超過500U／L、血清尿酸超過475μmol／L、血清清蛋白低于25g／L、外周血白細(xì)胞低于3.0×109／L或超過12.5×109／L、血紅蛋白低于120g／L（男）或低于110g／L（女）、血糖大于或等于7.0mmol／L、尿液分析異常。

1.2 方法

1.2.1 樣本留取 統(tǒng)一設(shè)計(jì)《參考個(gè)體調(diào)查問卷》，對篩選人群進(jìn)行問卷調(diào)查以獲得兒童基本臨床資料，包括：姓名、性別、年齡、民族、體質(zhì)量、身高、服藥情況、飲食狀況、運(yùn)動(dòng)情況、是否處于月經(jīng)期及疾病史等。兒童及其家長均知情同意參加本研究。兒童采血前3d正常飲食及活動(dòng)，空腹8h后清晨分別采集靜脈血4、2mL于真空血清管、真空EDTA抗凝管中，同時(shí)留取尿液10mL。血液樣本采集后由采血人員填寫采血情況信息。真空血清管于采血后靜置1～2h1200g離心10min，血清分裝保存至1.5mL eppendorf管中－20℃凍存，3d內(nèi)送吉林大學(xué)第一醫(yī)院檢驗(yàn)科檢測。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室篩查項(xiàng)目 HBsAg、抗－HCV、抗－HIV測定方法為ELISA，試劑分別為上海科華生物工程股份有限公司、珠海麗珠試劑股份有限公司、英科新創(chuàng)（廈門）科技有限公司產(chǎn)品。清蛋白、肌酐、肌酸激酶、尿酸使用日本日立7600－210全自動(dòng)生化分析儀檢測，測定方法分別為溴甲酚綠法、肌氨酸氧化酶法、免疫抑制法、氧化酶法。清蛋白檢測試劑為德賽診斷系統(tǒng)（上海）有限公司產(chǎn)品，其他為上?？迫A生物工程股份有限公司產(chǎn)品。血液分析、尿液分析及血糖檢測由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院測定。

1.2.3 ALP檢測 使用日本日立7600－210全自動(dòng)生化分析儀檢測，試劑和配套校準(zhǔn)品為上?？迫A生物工程股份有限公司產(chǎn)品。ALP的檢測方法為連續(xù)檢測法。

1.2.4 質(zhì)量控制 吉林大學(xué)第一醫(yī)院檢驗(yàn)科于2012年通過中國國家合格評(píng)定委員會(huì)（CNAS）ISO15189醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量與能力認(rèn)可，技術(shù)人員均經(jīng)過嚴(yán)格的培訓(xùn)和考核。日立7600－210全自動(dòng)生化分析儀由廠家定期（12個(gè)月）校準(zhǔn)，精密度、正確度、分析測量范圍、臨床可報(bào)告范圍和攜帶污染率等檢測系統(tǒng)性能評(píng)價(jià)符合ISO15189要求。生化項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)品均為與試劑配套的標(biāo)準(zhǔn)品，室內(nèi)質(zhì)控品為美國伯樂公司低、中、高3個(gè)水平的質(zhì)控品。HBsAg、抗－HCV、抗－HIV使用吉林省臨床檢驗(yàn)中心提供的標(biāo)準(zhǔn)品做室內(nèi)質(zhì)控品。各檢驗(yàn)項(xiàng)目的室內(nèi)質(zhì)控變異系數(shù)在允許范圍內(nèi)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)。實(shí)驗(yàn)室參加的美國病理家學(xué)會(huì)、衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心、吉林省臨床檢驗(yàn)中心的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)及能力驗(yàn)證均合格。

1.2.5 參考區(qū)間建立和驗(yàn)證 參考區(qū)間的建立和驗(yàn)證參考美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（CLSI）與國際臨床化學(xué)聯(lián)合會(huì)（IFCC）聯(lián)合發(fā)布的文件C28－A3及中華人民共和國衛(wèi)生部發(fā)布衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的《臨床實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)項(xiàng)目參考區(qū)間的制定》（WS／T 402－2012）［6］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。使用Dixon法判斷離群值，將疑似極大（或極?。┲蹬c相鄰值的差D和包括極值在內(nèi)的數(shù)據(jù)全距R相除，如D／R≥1／3則該極值為離群值，應(yīng)棄之，反之則保留。如分布的一側(cè)出現(xiàn)2個(gè)以上疑似離群值時(shí)，選擇極值中的最小值計(jì)算，如D／R≥1／3則棄所有點(diǎn)，反之則保留。繪制分布圖以判斷資料是否服從正態(tài)分布。先用單因素方差分析（one－way ANOVA）處理數(shù)據(jù)，再用Tukey法比較各地區(qū)不同組間的差異及確定是否需要性別、年齡分組。如組間無顯著性差異則合并參考區(qū)間。用非參數(shù)方法計(jì)算各實(shí)際參考樣本組參考值的2.5百分位數(shù)、50百分位數(shù)和97.5百分位數(shù)，使用R語言3.1（www.r－project.org）quantreg程序包計(jì)算其90%置信區(qū)間。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 研究對象資料 本研究共入組符合試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)的漢族兒童1690名，年齡2～14歲（男835名，女855名）。長春、吉林、延邊、白山、通化地區(qū)分別入組722名（男357名，女365名）、248名（男116名，女132名）、161名（男107名，女54名）、395名（男171名，女224名）、164名（男84名，女80名）。研究按年齡、性別共分26組，每個(gè)研究組樣本總數(shù)均超過50名。

表1 吉林省各年齡段漢族兒童血清堿性磷酸酶參考區(qū)間（U／L）

2.2 血清ALP參考區(qū)間 對吉林省5個(gè)地區(qū)入組兒童按年齡、性別分別繪制血清ALP含量分布圖，各組資料均服從正態(tài)分布。Tukey法分別比較5個(gè)地區(qū)同一年齡段男孩、女孩血清ALP含量差異，結(jié)果顯示各地區(qū)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），故將各地區(qū)同一年齡段男孩、女孩ALP數(shù)據(jù)分別合并。吉林省各年齡段漢族男孩、女孩參考區(qū)間詳見表1。2～11歲兒童ALP值無性別差異。2～4歲兒童ALP水平略低，5～10歲兒童ALP水平升高并相對穩(wěn)定。12歲以后男孩、女孩ALP水平逐漸出現(xiàn)差異，12～14歲女孩ALP水平逐漸下降，而同年齡段男孩ALP水平依然上升并保持在較高水平，詳見圖1。對各個(gè)分組進(jìn)行差異比較后再進(jìn)行參考區(qū)間合并，合并后的參考區(qū)間包括2～4、5～10、11、12（男）、13～14（男）、12（女）、13（女）及14歲（女）。吉林省漢族兒童ALP參考區(qū)間詳見表2。

2.3 血清ALP參考區(qū)間驗(yàn)證 建立的參考區(qū)間在吉林省9家醫(yī)院進(jìn)行了驗(yàn)證。8家實(shí)驗(yàn)室通過了各亞組驗(yàn)證。在1921個(gè)驗(yàn)證數(shù)據(jù)中，9家醫(yī)院92.7%～97.2%的各亞組數(shù)據(jù)落在參考區(qū)間內(nèi)。吉林省漢族兒童參考區(qū)間驗(yàn)證結(jié)果見表3。

表2 吉林省漢族兒童血清堿性磷酸酶參考區(qū)間（U／L）

表3 吉林省9家醫(yī)院漢族兒童參考區(qū)間驗(yàn)證結(jié)果

圖1 吉林省漢族兒童血清堿性磷酸酶隨年齡分布圖

3 討 論

建立適宜、可靠的參考區(qū)間，是臨床實(shí)驗(yàn)室做好服務(wù)和質(zhì)量保證的重要任務(wù)之一。2012年12月25日衛(wèi)生部正式發(fā)布了我國成人部分檢驗(yàn)項(xiàng)目的參考區(qū)間［7］，但迄今為止尚未見全國性的兒童檢驗(yàn)項(xiàng)目參考區(qū)間。血清ALP的參考區(qū)間可能受性別、年齡、生長發(fā)育、經(jīng)濟(jì)水平、生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)、生活區(qū)域等諸多因素影響［8］，多年來沿用成人標(biāo)準(zhǔn)，這影響了血清ALP在兒童中的臨床應(yīng)用。同時(shí)我國醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室數(shù)量眾多，采用的檢測系統(tǒng)、試劑不盡相同，造成不同實(shí)驗(yàn)室檢測ALP的結(jié)果差異較大，給臨床診療工作帶來不便。本研究是在同一個(gè)中心實(shí)驗(yàn)室，使用同一臺(tái)檢測儀器和同一廠家試劑測定血清ALP，并且該儀器和試劑已在國內(nèi)多家醫(yī)院使用，因此本研究結(jié)果對不同醫(yī)院檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)有重要意義。

本研究中吉林省5個(gè)地區(qū)入組兒童共1690名，研究按年齡、性別共分26組，每個(gè)研究組樣本總數(shù)均超過50名。本研究證實(shí)吉林省2～11歲兒童ALP值無性別差異，12歲后逐漸出現(xiàn)性別差異。12～14歲女孩ALP水平逐漸下降，而同年齡段男孩依然上升并保持在較高水平。與同類研究相比，我國廣州地區(qū)［9］、長春地區(qū)［10］及美國兒童［11］均從12歲開始出現(xiàn)ALP值的性別差異，但加拿大兒童則從11歲起出現(xiàn)性別差異［12］，這可能與各國兒童發(fā)育狀況不同有關(guān)。與其他研究相似的是ALP水平出現(xiàn)性別差異后，女孩下降顯著，男孩依然上升并保持在較高水平，這可能是男孩、女孩發(fā)育高峰時(shí)間不一致造成的。本研究證實(shí)ALP水平隨兒童的不同生長時(shí)期而變化。本研究建立的參考區(qū)間在吉林省各地區(qū)9家醫(yī)院進(jìn)行了驗(yàn)證，其中8家實(shí)驗(yàn)室通過了各亞組驗(yàn)證，且9家醫(yī)院92.7%～97.2%的各亞組數(shù)據(jù)落在參考區(qū)間內(nèi)。四平地區(qū)2～4歲、13～14歲男孩的符合率為87.5%，這可能與實(shí)驗(yàn)室所使用的檢測系統(tǒng)、試劑不同有關(guān)。

本研究結(jié)果證實(shí)兒童既不可使用成人ALP參考區(qū)間，也不能多個(gè)年齡段共用一個(gè)區(qū)間。每個(gè)臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)盡可能建立符合本地人群特征的參考區(qū)間，或者至少能夠驗(yàn)證由其他途徑獲得的參考區(qū)間。本研究建立了吉林省兒童年齡、性別、地域相關(guān)的血清ALP參考區(qū)間，這對不同醫(yī)院檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)有重要意義，也為其他臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目參考區(qū)間的建立提供了借鑒依據(jù)。

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