周宜軒教授從心腎論治冠心病心絞痛的經驗

董 梅

關鍵詞:冠心病心絞痛;周宜軒;名老中醫(yī)經驗

中圖分類號:R541.4 R256.2

文獻標識碼:C

doi:10.3969/j.issn.1672-1349.2015.12.042

文章編號:1672-1349(2015)12-1460-03

作者單位:南京中醫(yī)藥大學研究生院(南京210046);安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院(合肥230031),E mail:2656338963@qq.com

冠心病是嚴重危害人類健康的首要殺手,隨著生活水平的提高及人口的老齡化,本病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。近年來,現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展日新月異,治療方法不斷進步,傳統(tǒng)藥物、介入、冠狀動脈搭橋使冠心病的治療成三足鼎立之勢。周宜軒教授是國家級名老中醫(yī),第三、四、五批全國名老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承指導老師,從事內科臨床、教學、科研工作40余年,堅持以中醫(yī)理論為指導,重視中西醫(yī)結合防治冠心病。周宜軒教授從心腎相關理論提出了冠心病“表現(xiàn)于心,根源于腎”的觀點,確立“補益心腎,痰瘀同治”為法治療冠心病,取得了顯著的臨床療效?，F(xiàn)將周宜軒教授治療冠心病心絞痛的經驗介紹如下。

1　心虛為表,腎虛為根

冠心病心絞痛屬中醫(yī)“胸痹”“心痛”的范疇,其病位在心,涉及肝、脾、腎等臟[1]。如《靈樞·五邪》篇指出:“邪在心,則病心痛”?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治》篇云:“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短氣,寸口脈沉而遲,關上小緊數(shù)”;“胸痹不得臥,心痛徹背”。心屬火,腎屬水,張景岳認為:“水火具焉,消長系焉,故為受生之初,為生命之本”。人體在生長壯老已的過程中,心腎相互為用,相互影響。冠心病多見于40歲以上的中老年人,此時正值腎氣漸衰之時。如《素問·陰陽應象大論》云:“年過四十,而陰氣自半也……年六十,陰痿,氣大衰”。中醫(yī)認為腎為先天之本,內藏元陰元陽,主藏先天之精及五臟六腑之精華。如《素問·上古天真論》云:“腎者主水,受五臟六腑之精而藏之”?！毒霸廊珪分兄赋?“心本乎腎,所以上不寧者,未有不由乎下,心氣虛者,未有不由乎腎”。即隨著年齡的增長,腎氣日益衰弱,則不能鼓舞五臟之陽,致心氣不足或心陽不振;腎臟之精耗損,則不能濡養(yǎng)五臟之陰,致心陰不足,腎水又不能上濟于心,致心火上炎,水火失濟。心為五臟六腑之主,主一身之血脈,心氣不足,無力推動血行,氣血瘀滯;心陽虛衰,陰寒內盛;心陰虧耗,心脈失于濡養(yǎng),均可導致血行瘀滯,心脈痹阻而發(fā)為胸痹、心痛?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治》分析胸痹病因病機時指出:“夫脈當取太過不及,陽微陰弦,即胸痹而痛,所以然者,責其極虛也。今陽虛知在上焦,所以胸痹、心痛者,以其陰弦故也”。周宜軒教授認為“陽微”指上焦陽虛,胸陽不振或理解為若干臟器的陽虛;“陰弦”指陰盛于下,或指瘀血、痰濁、寒凝、氣滯等有形的物質。病機特點為本虛標實證,本虛主要是心氣不足,腎氣虧乏,標實主要是指瘀血、痰濁、寒凝、氣滯交互為患。就其病變的臟腑來講,心虛為表現(xiàn),腎虛為根源。因此,冠心病的病機特點是“表現(xiàn)于心,根源于腎”。

2　氣血失和,痰瘀阻絡

周宜軒教授十分重視氣血在冠心病致病過程中的作用。氣與血無論在生理或病理情況下都存在著極為密切的關系。氣為血之帥,血隨氣運行。氣血周流全身,在體內無所不往,無處不到,發(fā)生疾病與氣血則不無關系。如《素問·評熱論》云:“氣血不和,百病乃變化而生”?！夺t(yī)林改錯》指岀:“治病之要訣,在明白氣血”,“氣通血活,何患不除”。明確提岀了氣血病機在疾病過程中的重要意義及氣血辨證的基本原則。冠心病是多種原因導致氣行不暢或推動無力,血行瘀滯,心絡痹阻,發(fā)為本病。因此,導師總結出氣血病變是冠心病臨床辨證的基礎。氣為百病之長,血為百病之根,氣血不和是痰濁、瘀血之源、經絡阻滯之毒[2]。

痰濁和瘀血既是人體津血運化失常的病理產物,也是重要的致病因素,與冠心病密切相關。如秦景明在《證因脈治》中云:“心痹之因……痰凝血滯”。清代龔信《古今醫(yī)鑒》中指出:“心痹痛者……素有頑痰死血”。周宜軒教授認為,氣血不和是痰濁、瘀血之源,痰瘀的形成是氣血病理變化的必然結果。因此,氣血失和,痰瘀阻絡,是冠心病心絞痛的基本病機。

3　補益心腎,痰瘀同治

周宜軒教授提出將“補益心腎,痰瘀同治”作為冠心病心絞痛的基本治則,以補為通,以通為補,通補并用,標本兼治。在組方時可重點補益心氣,以使“氣旺血行”,氣血調和,絡脈暢通。補益心氣藥多用人參、黃芪、黃精、太子參、功勞葉;滋補腎陰可選用生地、山茱萸、枸杞子、何首烏、女貞子等;溫補腎陽可選用附子、肉桂、菟絲子、淫羊藿、補骨脂等,即所謂“欲養(yǎng)心陰,必滋腎陰,欲溫心陽,必助腎陽”,痰阻胸陽可加瓜蔞薤白半夏湯通陽化痰;痰濁郁久化熱可選用竹茹、南星、瓜蔞皮、黃連、天竺黃清熱化痰;活血化瘀可選用桃仁、紅

花、丹參、川芎、赤芍等;活血通絡可選用路路通、雞血藤、水蛭、全蝎等。對于瘀血阻絡,周宜軒教授指出僅僅活血化瘀是不夠的,臨床應注意血瘀與痰濁、氣滯、氣虛、寒凝等情況交互為患,治療上要標本兼治,提出活血通絡八法:益氣活血通絡、行氣活血通絡、溫化活血通絡、養(yǎng)陰活血通絡、化痰清熱通絡、補腎溫陽通絡、養(yǎng)心補血通絡、芳香宣痹通絡[3]。氣滯者加枳殼、川芎、郁金、川楝子、柴胡、佛手等;氣郁化熱致舌紅少津者加黃連、生地、玄參或生脈散養(yǎng)陰清熱;陰寒凝滯可加桂枝、干姜、細辛、附子溫通散寒;瘀血阻滯胸痛較重者加乳香、沒藥、延胡索、失笑散理氣活血止痛;虛煩不寐者加山梔、知母,重用酸棗仁清熱除煩,養(yǎng)血安神;失眠多夢者加遠志、茯神、合歡皮、柏子仁養(yǎng)心安神;夜間易驚醒者加珍珠母、磁石、琥珀、生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)安神。

4　藥證結合,突出特色

現(xiàn)代醫(yī)學對于冠心病的研究相當深入,從發(fā)病機制到治療手段都達到了先進水平,先進的科技成果可借鑒為我用,但應在辨證論治的基礎上以中醫(yī)理論為指導。冠狀動脈粥樣硬化的形成與體內膽固醇增高及氧化反應增強、細胞因子激活等綜合因素有關?，F(xiàn)代藥理研究證實中醫(yī)益氣養(yǎng)陰藥物如人參、黃芪、黃精、山茱萸等具有增強人體免疫能力,增強肝臟超氧化物歧化酶活性,降低心肌脂褐質含量,抗氧化反應,降低血清膽固醇,調節(jié)細胞代謝等作用,從而抑制動脈粥樣硬化的形成。同時,對于改善血液循環(huán)狀態(tài),增強心肌收縮力,改善患者預后,防止復發(fā)具有重要意義[4 7]。對于老年冠心病患者,在益氣養(yǎng)陰的基礎上佐以活血化瘀,可以迅速緩解病情,減少心絞痛發(fā)作次數(shù)。在益氣藥的應用中,特別強調紅參的使用,其性甘溫,補氣通陽之力尤佳。中醫(yī)認為心為火熱之臟,陽氣充盛須紅參之甘溫大補以補心氣,振奮心陽。在周宜軒教授研發(fā)的治療冠心病心絞痛的中藥新藥欣怡膠囊中,君藥即選用紅參,經實驗證實欣怡膠囊對兔急性心肌梗死缺血再灌注損傷具有保護作用,能有效預防心肌無復流現(xiàn)象,改善心肌微血管損傷[8,9]。石菖蒲具有辛開苦燥、芳香溫通之力,擅長豁痰開竅,化濕辟穢?！渡褶r本草經》記載有石菖蒲能“開心孔,補五臟,透九竅,明耳目”。陳士鐸在《本草新編》中談到石菖蒲的作用時說:“凡心竅之閉,非石菖蒲不能開,徒用人參,竟不能取效。是人參必得菖蒲以成功,非菖蒲必得人參而奏效,蓋兩相須而兩相成,實為藥中不可無之物也”。因此,對于冠心病屬痰濕中阻、心氣閉塞證者,可加石菖蒲治療。

5　典型病例

患者,男,65歲,2014年11月5日就診。主訴:反復胸悶、胸痛18個月加重1個月?；颊哂?013年5月出現(xiàn)快走或上樓時胸骨后悶痛,呈壓榨樣,伴左側肩背部放射痛,每次持續(xù)數(shù)分鐘,經休息或含服硝酸甘油后上述癥狀可緩解。既往有高血壓病史20年。在安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院行冠狀動脈造影術,提示前降支近端狹窄85%,植入藥物支架2枚。術后給予雙聯(lián)抗血小板、調脂穩(wěn)定斑塊及擴冠、降壓等治療。1個月前患者再次出現(xiàn)活動時胸悶、胸痛,心悸,乏力,口干口苦,納食欠佳,睡眠差,二便調,面色稍暗,口唇稍紫紺,舌質暗紅,苔薄膩,脈弦細。復查冠脈造影示支架內狹窄70%。中醫(yī)診斷:胸痹,證屬氣陰兩虛,痰瘀阻絡。治法:益氣養(yǎng)陰,清熱化痰,活血通絡。處方:太子參15 g,黃芪20 g,黃精15 g,山茱萸15 g,瓜蔞皮12 g,石菖蒲12 g,黃連4 g,當歸12 g,赤芍12 g,白芍12 g,丹參15 g,郁金12 g,生山楂20 g,水蛭6 g,酸棗仁20 g,佛手12 g。7劑,水煎取汁300 mL,分早晚兩次服用,每日1劑。原西醫(yī)治療方案不變,繼續(xù)服用。

二診(2014年11月11日):胸悶、胸痛癥狀減輕,睡眠改善,大便次數(shù)增多,稀溏。原方去當歸、白芍,加炒白術15 g、雞血藤15 g,又取14劑。

三診(2014年11月26日):上樓時仍有心悸,口干,舌質淡紅,苔薄黃,脈弦細。上方加麥冬12 g、五味子10 g,又取14劑。

四診(2014年12月10日):無胸悶、胸痛、心悸,納食睡眠尚可。效不更方,上方又取14劑鞏固療效。

后隨訪3個月病情穩(wěn)定,心絞痛未再發(fā)作。

按語:本例為冠脈支架術后18個月出現(xiàn)支架內再狹窄,中醫(yī)辨病為“胸痹”,證屬氣陰兩虛,痰瘀阻絡。本方選太子參、黃芪補益心氣,黃精、山茱萸肉滋補腎陰,當歸、白芍滋陰養(yǎng)血,六藥合用以補益心腎、增強氣血運行為君藥;瓜簍皮重在利氣化痰,石菖蒲化痰濕、開心竅;丹參一味功同四物,赤芍清熱涼血,祛瘀止痛;郁金為氣中之血藥,行氣解郁、活血止痛;水蛭為蟲類藥,以活血祛瘀、疏通心絡為著,上藥共奏理氣解郁、活血通絡為臣藥;生山楂消食化瘀,黃連清瀉心火,酸棗仁養(yǎng)心安神,佛手疏肝理氣,和中化痰共為佐使藥。諸藥配伍,共奏補益心腎、化痰通絡之效。

6　體 會

現(xiàn)代醫(yī)學新進展為冠心病的防治帶來了新的希望,但是也不可避免地暴露出一些新問題,如介入治療后再狹窄、支架內血栓形成、血運重建后的無復流、慢血流等,仍是現(xiàn)代醫(yī)學面對的難題[10,11]。周宜軒教授認為針對這些問題,應充分發(fā)揮中醫(yī)整體觀念和辨證論治的優(yōu)勢與特色,緊扣中醫(yī)學基本理論,尤其是“未病先防”和“既病防變”的“治未病”的原則,全程干預冠心病的發(fā)展和防治并發(fā)癥。

冠心病心絞痛屬中醫(yī)“胸痹”“心痛”的范疇。郭維琴教授[12]提出心氣虛為冠心病發(fā)病之本,氣虛血瘀為基本病機,益氣活血法為治療冠心病的基本法則。以陳可冀院士為首的研究團隊[13]創(chuàng)新性地提出冠心病“瘀毒致變”的病因病機。孫媛[14]也認為血瘀熱毒是引發(fā)冠心病的重要機制,熱毒瘀結、脈絡瘀阻是冠心病發(fā)病的關鍵。楊徐杭等[15]研究發(fā)現(xiàn)冠心病中醫(yī)辨證