殷波等

[摘要] 目的 探討微小切口PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效。 方法 選取2011年2月～2013年2月于本院就診老年股骨粗隆間骨折患者共46例，將其隨機分為觀察組和對照組，各23例，對照組患者入院之后進行DHS治療；觀察組患者進行微創(chuàng)PFNA治療，并將大粗隆頂點定位開口方法給予改進，將切口縮小到2 cm，創(chuàng)傷顯著降低。比較兩組患者的治療效果。 結(jié)果 觀察組患者治療良好率為91.3%，明顯高于對照組的47.8%，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為13%，低于對照組的69.6%。 結(jié)論 微小切口PFNA治療老年股骨粗隆間骨折療效顯著，手術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小、時間短、恢復時間短，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 微小切口PFNA；老年股骨粗隆間骨折；治療

[中圖分類號] R683.42 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）07（a）-0082-03

老年股骨粗隆間骨折屬較常見的骨折類型，其臨床治療主要以牽引或手術(shù)為主，但老年患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的概率大[1]。因此，選擇合適的手術(shù)方式對治療效果起重要作用。本院通過對46例老年股骨粗隆間骨折患者進行研究，探討微小PFNA對老年股骨粗隆間骨折患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年2月～2013年2月在本院接受治療的老年股骨粗隆間骨折患者46例為研究對象，所選對象均經(jīng)過臨床診斷符合股骨粗隆間骨折的診斷標準。其中男性26例，女性20例，年齡69～83歲，平均（76.2±2.8）歲，按照Evans-Jenson骨折分型，其中Ⅰ型8例，Ⅱ型13例，Ⅲ型18例，Ⅳ型7例，將患者隨機分為兩組，觀察組和對照組患者各23例，兩組患者的年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者在手術(shù)前均進行傷肢脛骨結(jié)節(jié)骨牽引或皮膚牽引，同時做好術(shù)前檢查工作，對患者的血糖、血壓進行控制，改善心功能，術(shù)前30 min預(yù)防性使用抗生素。對照組采取DHS手術(shù)方法，首先對患者進行氣管插管全麻并進行常規(guī)消毒，切口處為傷側(cè)粗隆定點向下與股骨干外側(cè)縱軸平行，逐層進行骨折暴露，在股骨粗隆下方2 cm處置入一根導針，置入時采用導向定位器。待導針位置確定好后進行內(nèi)固定，通過在滑動螺釘?shù)纳戏叫?枚松質(zhì)骨螺釘進行固定，利用C型臂X線機透視骨折復位情況及內(nèi)固定位置情況，確定好后進行切口縫合和包扎。觀察組采取微小PFNA手術(shù)，采用氣管插管全麻和常規(guī)消毒，首先對患者進行牽引床內(nèi)收中立位牽引，待骨折牽引復位好后，不采用傳統(tǒng)的先做切口的方法，摒棄廠家所提供的開口器械，在傷側(cè)大粗隆頂點上方5 cm處以髓內(nèi)導針直接刺入皮膚，沿股骨縱軸方向穿刺，刺入股骨粗隆頂點，進入髓腔，C型臂X線機透視確認后沿導針行縱向切口，切口大小為2 cm，根據(jù)導針近端擴髓。插入PFNA主釘，進行骨折端的骨髓內(nèi)復位，調(diào)整插入深度及方向，拔出導針，在C型臂X線機透視下置入螺旋刀片的螺旋導針，測量螺旋刀片的長度，最后置入螺旋刀片，鎖定螺釘并鎖入尾帽，最后進行傷口處理并縫合。手術(shù)后進行康復治療。

1.3 觀察指標

術(shù)后對患者進行隨訪，隨訪時間為1～2年，所有患者術(shù)后的恢復情況，按照Harris評分將患者術(shù)后恢復情況分為三個等級：優(yōu)、良、差。統(tǒng)計患者并發(fā)癥的發(fā)生情況。Harris評分總分為100分，>90分為優(yōu)，70～90分為良，<70分為差。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后恢復情況的比較

觀察組手術(shù)治療優(yōu)良率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

3 討論

老年人大多為骨質(zhì)疏松，一旦跌倒很容易造成骨折，因而粗隆間骨折在老年人中較為常見。研究表明[2]，老年股骨粗隆間骨折的死亡率為20%左右。老年患者體質(zhì)較弱，大多數(shù)老年患者合并多種內(nèi)科疾病，對于骨折所帶來的疼痛承受能力較弱，因此，治療老年股骨粗隆間骨折應(yīng)考慮患者的承受能力及術(shù)后并發(fā)癥。非手術(shù)治療緩慢且時間長，患者需長時間臥床，由于老年患者的身體素質(zhì)差，極易引發(fā)各種并發(fā)癥，如泌尿系統(tǒng)感染、肺部感染、壓力性潰瘍等，嚴重者會導致死亡。對老年股骨粗隆間骨折的治療關(guān)鍵在于控制并發(fā)癥的發(fā)生，縮短臥床時間。手術(shù)治療骨折的方式較多，主要包括釘-板系統(tǒng)內(nèi)固定、髓內(nèi)釘系統(tǒng)內(nèi)固定、外固定及人工關(guān)節(jié)置換等。選擇合理的手術(shù)方式是減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。

股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療早期以髓外固定為主，包括動力髁螺釘系統(tǒng)和動力髖螺釘系統(tǒng)。DHS手術(shù)的缺點為創(chuàng)傷大、失血多，易引發(fā)骨質(zhì)疏松、粉碎性骨折或骨折壞死等，其主要原因為鋼板下骨折缺血、骨膜剝離過多等。手術(shù)后患者易出現(xiàn)傷口不愈合，鋼板下再骨折或鋼板螺釘斷裂等并發(fā)癥。因此對老年股骨粗隆間骨折應(yīng)選擇髓內(nèi)固定器械進行手術(shù)[3]，如Gamma釘或PFN等，手術(shù)承受應(yīng)力的軸心內(nèi)移，抗疲勞強度大、創(chuàng)傷小、負重時間短。PFN是在Gamma釘?shù)幕A(chǔ)上進行的改良設(shè)計，其優(yōu)點為釘力臂短、彎距小、滑動加壓、防旋、抗壓、抗拉等。PFNA是通過對PFN進行進一步改良而成的股骨近端髓內(nèi)釘。不僅具有PFN的所有優(yōu)點，而且避免了PFN的缺點。在微小PFNA手術(shù)中打入一枚螺旋刀片，其作用與PFN術(shù)中打入一枚承重的螺旋釘和一枚防旋的螺旋釘?shù)淖饔孟嗤?。從手術(shù)操作上比較，明顯縮短了手術(shù)時間，同時手術(shù)更為簡潔化。PFNA螺旋刀片的主要作用為抗螺旋和加壓，手術(shù)過程可省去鉆孔環(huán)節(jié)，避免出現(xiàn)松質(zhì)骨丟失并減少出血量，同時利用螺旋刀片使股骨頭頸的固定更為牢固，不會出現(xiàn)松動現(xiàn)象，原因為螺旋刀片尖端較為寬大，與骨質(zhì)之間的接觸面積大，形成的錨合力更強。刀片與主釘之間的設(shè)計是為了限制刀片的旋轉(zhuǎn)，主釘帶動刀片滑動來完成骨折端加壓，因此具有良好的抗旋支撐效果，并且在骨髓道內(nèi)的把持力更強，骨折的愈合性更好?？傮w上說，微小PFNA對于股骨粗隆間骨折均有良好的治療效果，手術(shù)利用骨折端軟組織的合頁作用復位骨折碎片，在避免骨折端軟組織和骨膜的剝離的同時，也保護骨折端生物學環(huán)境。

本研究采用的微小切口方法進一步改進了PFNA的置入方法，采取先閉合狀態(tài)下穿刺定位髓腔，后切口，有效減少了手術(shù)視野暴露時間，降低感染風險，保證了將切口小至2 cm（近端擴髓鉆套筒的直徑為2 cm，切口只要能插入套筒即可），顯著減少了組織創(chuàng)傷，減少出血，縮短了患者恢復時間。患者在術(shù)后3 d～3周可進行離床活動和功能鍛煉，避免因長時間臥床而導致的并發(fā)癥的發(fā)生。

本次研究，觀察組患者手術(shù)治療的優(yōu)良率為91.3%，對照組患者手術(shù)治療的優(yōu)良率為47.8%，觀察組患者手術(shù)治療優(yōu)良率明顯高于對照組。觀察組患者未出現(xiàn)內(nèi)固定松動的現(xiàn)象，并發(fā)癥的發(fā)生率為13.0%。對照組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為69.6%，觀察組發(fā)生各種并發(fā)癥的概率均明顯低于對照組。研究結(jié)果表明，對老年股骨粗隆間骨折患者進行微小PFNA治療效果顯著，能減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高治愈率。

綜上所述，微小切口PFNA手術(shù)具有操作簡單、創(chuàng)傷小、時間短、患者恢復時間短等優(yōu)點。微小切口PFNA治療老年股骨粗隆間骨折療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-03-05 本文編輯：王紅雙）