溫洪鵬

[摘要] 目的 探究帶血管蒂大轉(zhuǎn)子骨瓣與股方肌骨瓣治療股骨頸骨折的臨床效果。 方法 回顧性分析2011年1月～2012年1月到本院治療股骨頸骨折的患者18例，按照手術(shù)方法的不同分為A組即帶血管蒂大轉(zhuǎn)子骨瓣移植至股骨頸后方共8例，B組采用股方肌骨瓣移植至股骨頸后方共10例，兩組均采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路行切開(kāi)復(fù)位中空拉力螺釘內(nèi)固定。觀察兩組患者的臨床療效及并發(fā)癥情況。 結(jié)果 兩組病例隨訪8～35個(gè)月，均未有并發(fā)癥發(fā)生，兩組病例切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A組術(shù)中失血量少于B組，且平均少31 ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組移植骨瓣愈合時(shí)間較B組少0.9個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組骨折愈合時(shí)間較B組少1.9個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后1年Harris評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），A組手術(shù)后股骨頭壞死率較B組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 帶血管蒂大轉(zhuǎn)子骨瓣移植治療股骨頭骨折較股方肌骨瓣移植愈合時(shí)間短，術(shù)中出血少，無(wú)股骨頭壞死發(fā)生，臨床效果顯著，安全性高，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 帶血管蒂大轉(zhuǎn)子骨瓣；股方肌骨瓣；股骨頸骨折

[中圖分類(lèi)號(hào)] R687 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2015）07（a）-0085-03

隨著我國(guó)交通、建筑、礦業(yè)的發(fā)展，各種高能損傷日益增多，使好發(fā)人群為老年人的股骨頸骨折在中青年人群中明顯增多[1]。隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，股骨頸骨折未愈合率仍較高[2]，其原因是骨折移位時(shí)血管破壞嚴(yán)重，血運(yùn)不足導(dǎo)致轉(zhuǎn)移骨塊與股骨頸的愈合不良，有些甚至因?yàn)槿毖獙?dǎo)致股骨頭壞死[3-4]。選取到本院治療股骨頸骨折的青中年患者18例，其中帶血管蒂大轉(zhuǎn)子骨瓣移植至股骨頸后方8例，股方肌骨瓣轉(zhuǎn)移至股骨頸后方10例，均采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路行切開(kāi)復(fù)位中空拉力螺釘內(nèi)固定。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2012年1月到本院治療股骨頸骨折的患者18例，按手術(shù)方式的不同分為A組和B組。其中A組帶血管蒂大轉(zhuǎn)子骨瓣移植至股骨頸后方8例，男6例，女2例，年齡19～48歲，平均（34±3.4）歲。B組股方肌骨瓣移植至股骨頸后方10例，男7例，女3例，年齡20～47歲，平均（35±3.1）歲。兩組均采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路行切開(kāi)復(fù)位中空拉力螺釘內(nèi)固定。排除合并有脆骨病或骨質(zhì)疏松等疾病，或其他嚴(yán)重疾病及非股骨頸骨折患者。兩組的年齡、性別、Garden分型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

A組：根據(jù)患者身體狀況采取硬膜外麻醉。術(shù)前患者仰臥位，墊高患髖。在前外側(cè)切雙S形的切口，長(zhǎng)度10～14 cm為宜。切口從髂嵴中部，經(jīng)髂前上棘，并向遠(yuǎn)側(cè)、外側(cè)偏斜延長(zhǎng)后偏向內(nèi)側(cè)。術(shù)者依次切開(kāi)皮膚、皮下組織和筋膜，找到旋股外側(cè)血管升支，鈍性分離至髂前上棘，在闊筋膜張肌和股直肌間，切取2.5 cm×1.5 cm×1.0 cm的帶血管蒂髂骨瓣。暴露患髖股骨頭頸部，開(kāi)窗約2.0 cm×1.5 cm，用磨鉆清除股骨頭內(nèi)壞死骨，然后將帶血管蒂髂骨瓣移至股骨頸處，嵌入固定。術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)。

B組：給予硬膜外麻醉，采用弧形切口，切口方向應(yīng)與臀大肌纖維走形方向一致，在髖關(guān)節(jié)后外側(cè)大轉(zhuǎn)子頂部向外下作長(zhǎng)約12 cm的切口，由髂后上棘下方5 cm處開(kāi)始。多選用股方肌蒂為中心，圍繞肌蒂鉆4排孔，用骨刀切取約4 cm×2 cm×1 cm的長(zhǎng)方形骨塊。需要注意肌蒂的保留長(zhǎng)度不能過(guò)短，使骨折端充分暴露，復(fù)位下行骨折端。用3枚2.0 mm克氏針經(jīng)轉(zhuǎn)子外下貫穿固定骨折端，復(fù)位后，空心加壓螺釘被排列成正三角置入固定。復(fù)位需要術(shù)者具有豐富的經(jīng)驗(yàn)，最好復(fù)位后用C型臂X線機(jī)透視，避免位置偏差；用電鉆在股骨頸后側(cè)鉆4排孔，然后使用窄骨刀鑿取骨瓣大小的骨槽，此過(guò)程采用橫跨骨折線的方法。將股方肌肌蒂的骨瓣向上牽移并嵌入骨槽內(nèi)，用1枚空心加壓螺釘固定股骨頸基底。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)失血量，術(shù)后3個(gè)月采用X線和CT片復(fù)查，主要觀察轉(zhuǎn)移骨塊、股骨頸及股骨頸骨折的愈合時(shí)間。進(jìn)行髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分，滿(mǎn)分100分，>90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。隨訪8～35個(gè)月，觀察股骨頭壞死的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中失血量的比較

兩組患者切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；A組術(shù)中失血量少于B組，且平均少31 ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組患者隨訪資料的比較

A組移植骨瓣愈合時(shí)間和骨折愈合時(shí)間較B組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)后1年Harris評(píng)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3 兩組患者隨訪后股骨頭壞死率的比較

A組無(wú)一例股骨頭壞死，B組壞死率為20%（2例），A組股骨頭壞死率低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

目前，國(guó)外研究青壯年的范圍多為骨骼發(fā)育成熟、無(wú)骨質(zhì)疏松的18～55歲人群，但醫(yī)學(xué)界對(duì)“青壯年”的年齡界限尚無(wú)明確統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[5]。對(duì)股骨頸骨折的治療方案根據(jù)患者的年齡不同分兩種，恢復(fù)承重和活動(dòng)能力是老年患者的主要治療目的，減少臥床時(shí)間且避免由于臥床帶來(lái)的并發(fā)癥，年齡決定了保留股骨頭無(wú)太大意義[6]。對(duì)于年齡較小的青壯年來(lái)說(shuō)保留股骨頭，避免關(guān)節(jié)置換是重中之重，應(yīng)盡量避免骨壞死，使骨愈合成功[7-10]。青壯年的股骨骨折以頸型最常見(jiàn)，術(shù)前X線片不易被發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用CT三維重建使之清晰地顯示。帶肌蒂骨瓣和帶血管蒂骨瓣移植至骨折部是不二之選。骨瓣移植的關(guān)鍵因素為良好的解剖復(fù)位和穩(wěn)定的內(nèi)固定。股方肌骨瓣移植應(yīng)用于臨床多年，最早的報(bào)道見(jiàn)于1962年，其優(yōu)點(diǎn)是：①通過(guò)填補(bǔ)股骨頸后方的骨皮質(zhì)缺損重建骨結(jié)構(gòu)；②能夠抵抗外旋應(yīng)力，增強(qiáng)股骨頸后方的穩(wěn)定性；③血供豐富，不僅從肌源性動(dòng)脈獲得血供，還可直接由旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈深支發(fā)出的大轉(zhuǎn)子支供血[11]。最近新興起的帶血管蒂大轉(zhuǎn)子骨瓣移植術(shù)與其有較多共同之處，①切口路線、同在股骨頸后方植骨等[12]。②帶血管蒂大轉(zhuǎn)子骨瓣移植術(shù)的供血更豐富，除旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈深支血管蒂外，還有臀下動(dòng)脈分支與其相互補(bǔ)充，臀下動(dòng)脈分支較為恒定，外徑約1.5 mm，血供豐富[13-14]。股方肌骨瓣在近端移植的過(guò)程可能會(huì)破壞移植骨瓣的血供[15]，因?yàn)樾g(shù)中股方肌骨瓣過(guò)度牽拉導(dǎo)致肌肉附著處部分被撕脫，帶血管蒂骨瓣移植不會(huì)出現(xiàn)此種情況。③移植更加便捷，股骨大轉(zhuǎn)子骨瓣相對(duì)于股方肌骨瓣而言，更靠近股骨頸，且無(wú)任何牽拉張力。本研究顯示，兩組病例隨訪8～35個(gè)月均未有并發(fā)癥發(fā)生，兩組病例切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后1年Harris評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。帶血管蒂大轉(zhuǎn)子骨瓣移植組在術(shù)中失血量少于股方肌骨瓣轉(zhuǎn)移組，且平均少31 ml，考慮原因可能是術(shù)中分離股方肌出血多。A組移植骨瓣愈合時(shí)間較B組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。帶血管蒂大轉(zhuǎn)子骨瓣移植供血更可靠，血運(yùn)充足，愈合時(shí)間短。A組骨折愈合時(shí)間較B組少1.9個(gè)月。A組移植骨瓣愈合時(shí)間較B組少0.9個(gè)月。A組手術(shù)后股骨頭壞死率低于B組。

綜上所述，帶血管蒂大轉(zhuǎn)子骨瓣移植能更好地給股骨頸骨折患者提供血運(yùn)，在手術(shù)過(guò)程中更易操作，且移植骨瓣愈合時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及股骨頭壞死率均優(yōu)于股方肌骨瓣移植術(shù)，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2015-04-30 本文編輯：王紅雙）