戴永平

[摘要] 目的 觀察改良膝關節(jié)后內(nèi)側(cè)入路術治療脛骨平臺后側(cè)骨折的臨床效果。 方法 回顧性分析2009年1月～2013年12月本院收治的40例脛骨平臺后側(cè)骨折患者，隨機分成觀察組和對照組，每組20例，觀察組行改良膝關節(jié)后內(nèi)側(cè)入路手術，對照組行常規(guī)加壓螺釘內(nèi)固定術，觀察兩組的臨床療效。 結(jié)果 觀察組的骨折愈合時間低于對照組[（15.2±1.3）vs（18.7±2.2）周]，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（0.0% vs 25.0%），膝關節(jié)恢復優(yōu)良率和脛骨平臺后側(cè)骨折部位恢復優(yōu)良率均明顯高于對照組（95.0% vs 65.0%，90.0% vs 70.0%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 改良膝關節(jié)后內(nèi)側(cè)入路術對脛骨平臺后側(cè)骨折的臨床效果較理想，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 改良膝關節(jié)后內(nèi)側(cè)入路；脛骨平臺后側(cè)骨折；臨床效果

[中圖分類號] R683.42 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）07（a）-0091-03

脛骨平臺后側(cè)骨折屬脛骨平臺骨折的一種，在臨床上不多見[1]。以往臨床實踐對該骨折類型的重視程度不夠，因此對脛骨平臺后側(cè)骨折的治療和預后并沒有足夠認識[2]。脛骨平臺后側(cè)骨折部位多位于脛骨偏后方，周圍血管密布，與普通脛骨骨折相比，治療難度大，常規(guī)內(nèi)固定術切開復位達不到術中有效觀察和固定效果[3]。為觀察改良膝關節(jié)后內(nèi)側(cè)入路方法在治療脛骨平臺后側(cè)骨折的臨床效果，本研究回顧性分析本院收治的40例脛骨平臺后側(cè)骨折患者的臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2009年1月～2013年12月本院收治的40例脛骨平臺后側(cè)骨折患者的臨床資料。符合本次研究病例篩選條件的40例患者均對本次研究有充分的了解和認識，且自愿參與本次研究并簽署同意書，符合醫(yī)學研究的基本倫理要求。40例患者致傷原因分布：車禍致傷14例，高空墜落致傷13例，暴力襲擊致傷7例，跌傷3例，其他原因致傷3例；所有患者均經(jīng)影像學檢查，符合脛骨平臺后側(cè)骨折的臨床診斷標準，且無意識障礙，其他身體功能狀況良好，能夠接受手術治療。入選病例排除標準：合并其他嚴重疾病者（高血壓、冠心病、心臟病等內(nèi)科基礎疾病和心腦血管疾病）；合并其他部位嚴重骨折者；合并其他功能障礙者；伴隨局部或全身嚴重感染者；患有免疫性疾病者；哺乳期或孕期婦女。將入選的40例患者隨機分成兩組，每組20例，觀察組男13例，女7例，年齡22～56歲，平均（36.9±5.4）歲，其中，后內(nèi)側(cè)骨折12例，后外側(cè)骨折8例，對照組男12例，女8例，年齡23～57歲，平均（37.5±6.2）歲，其中，后內(nèi)側(cè)骨折14例，后外側(cè)骨折6例。兩組患者的性別、年齡、病情等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組20例采用鎖定接骨板行改良膝關節(jié)后內(nèi)側(cè)入路手術。指導患者取臥位，手術操作過程中應用X線輔助監(jiān)測。行局部麻醉，在患者膝關節(jié)后內(nèi)側(cè)切開一條長約20 cm的“L”型切口，切口起始位置為腘窩橫紋外側(cè)端，沿橫紋走向?qū)⑶锌谘由熘岭枘c肌遠端。在腓腸肌內(nèi)側(cè)進行分離時需避免對周圍隱靜脈和腓腸肌神經(jīng)的影響。根據(jù)患者的外側(cè)骨折情況和肌肉松弛程度，確定是否需切斷腓腸肌內(nèi)側(cè)頭。隨后牽拉腓腸肌內(nèi)側(cè)頭至外側(cè)，充分暴露膝關節(jié)后內(nèi)側(cè)關節(jié)囊和脛骨后踝關節(jié)部位，對骨折部位進行復位處理。復位過程中需密切注意患者脛骨平臺后側(cè)是否有塌陷部位，如有需行植骨。采用克氏針對骨折部位進行臨時固定，應用X線觀察骨折復位情況，待復位滿意后，采用鋼板進行最后的支撐和固定。改良膝關節(jié)后內(nèi)側(cè)入路手術完成后，需放置引流管，并進行傷口縫合。對對照組20例患者行常規(guī)加壓螺釘內(nèi)固定術，麻醉后在關節(jié)線上切開一條長約5 cm的切口，待脛骨后踝關節(jié)和關節(jié)囊充分暴露后，利用克氏針進行臨時固定，應用X線觀察骨折復位情況，待復位滿意后，利用螺釘行內(nèi)固定。

1.3 療效評定標準

采用Rasmussen評分標準對膝關節(jié)功能恢復情況進行評定：6～9分為較差，10～19分為及格，20～26分為良，>27分為優(yōu)[4]；采用Rasmussen評分標準對脛骨平臺后側(cè)骨折部位恢復情況進行評定：<6分為較差，6～11分為及格，12～17分為良，>18分為優(yōu)[5]。

1.4 觀察指標

①觀察兩組患者手術治療后的骨折部位愈合時間及有無并發(fā)癥情況；②比較兩組膝關節(jié)功能恢復情況和脛骨平臺后側(cè)骨折部位恢復的Rasmussen評分情況，計算優(yōu)良率。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術后骨折部位愈合時間和并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組的骨折部位愈合時間明顯短于對照組，術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組膝關節(jié)功能恢復結(jié)果的比較

觀察組膝關節(jié)功能恢復情況評分的優(yōu)良率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3 兩組脛骨平臺后側(cè)骨折部位恢復結(jié)果的比較

觀察組脛骨平臺后側(cè)骨折部位恢復情況評分的優(yōu)良率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

3 討論

3.1 臨床治療脛骨平臺后側(cè)骨折的發(fā)展現(xiàn)狀

脛骨平臺后側(cè)骨折在臨床上不多見，因此未引起相關學者和臨床醫(yī)師的足夠重視，隨著近年來我國交通事業(yè)的迅速發(fā)展和社會不利因素的增加，脛骨平臺后側(cè)骨折的臨床發(fā)病率呈增長趨勢。隨著臨床對脛骨骨折認識程度的加深和對骨折部位解剖層次的深入了解，以往常規(guī)的治療方式正在被不斷完善和改良，手術操作視野更加清晰直觀，醫(yī)師操作方便，手術效果更佳，有助于患者的術后康復，臨床療效顯著提高。

3.2 脛骨平臺后側(cè)骨折的發(fā)生機制

脛骨平臺后側(cè)骨折通常是由于膝關節(jié)處于彎曲狀態(tài)時受到外界的暴力撞擊，導致股骨踝部對脛骨平臺后側(cè)形成較強烈的沖擊，包括軸向壓縮應力、外翻應力等多種暴力沖擊[6]。單純采用X線難以對骨折部位的具體情況進行有效觀察和判斷[7]。

3.3 傳統(tǒng)治療方式的弊端

以往臨床對脛骨平臺后側(cè)骨折的治療多以前側(cè)入路方式為主，手術操作中無法觀察到患者的后側(cè)骨折線，醫(yī)師無法在直視狀態(tài)下進行解剖復位[8]。前側(cè)入路手術方式一般以加壓螺釘內(nèi)固定術為主[9]。但脛骨平臺后側(cè)骨折部位多位于壓力側(cè)，螺釘固定方法無法滿足骨折復位的力學需求，螺釘固定的穩(wěn)定性不理想[10]。

3.4 改良膝關節(jié)后內(nèi)側(cè)入路治療的優(yōu)勢

脛骨骨折關節(jié)面的復位效果直接關系到手術療效[11]。正確的入路途徑直接決定手術操作視野的廣闊程度和骨折端的暴露范圍[12]。改良膝關節(jié)后內(nèi)側(cè)入路治療改變常規(guī)的內(nèi)側(cè)入路途徑，手術過程中需要面對的解剖結(jié)構相對較少，可有效避免對周圍血管和神經(jīng)造成的不良影響[13]。此種入路方式方便醫(yī)師在較大的視野空間內(nèi)進行直觀操作，復位效果比較顯著[14]。此外，后側(cè)入路方式也可避免對腓骨的干擾，術中所用的固定鋼板，其力學性能也更加穩(wěn)定[15]。

本研究結(jié)果表明，改良膝關節(jié)后內(nèi)側(cè)入路治療方式可縮短患者的骨折愈合時間，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，有利于患者膝關節(jié)功能的恢復，可顯著提高脛骨平臺后側(cè)骨折患者的康復水平。應在脛骨平臺后側(cè)骨折患者的臨床治療中推廣改良膝關節(jié)后內(nèi)側(cè)入路治療方式。

[參考文獻]

[1] 明文義，溫宏，吳旭東，等.改良膝關節(jié)后內(nèi)側(cè)人路治療脛骨平臺后側(cè)骨折[J].實用醫(yī)學雜志，2012，28（18）：3106.

[2] 王華泰，吳杰，雷云龍，等.改良后外側(cè)人路治療脛骨平臺后外側(cè)骨折療效觀察[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學，2011，23（7）：773.

[3] 施利華，袁永健，王丹，等.膝關節(jié)后內(nèi)側(cè)入路治療脛骨平臺后側(cè)骨折42例[J].浙江中醫(yī)藥大學學報，2012，36（9）：1007-1008.

[4] 王陶，王軍，石波，等.經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路鎖定接骨板固定治療脛骨平臺后側(cè)骨折[J].臨床骨科雜志，2012，15（3）：279-281.

[5] 李增春，李國風，韓寧，等.經(jīng)內(nèi)側(cè)入路治療脛骨平臺后內(nèi)側(cè)骨折的手術療效[J].復旦學報（醫(yī)學版），2012，57（2）：172-175.

[6] 鄭永茂，王珺琛，柴充.膝關節(jié)側(cè)后方入路治療脛骨平臺后髁骨折[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志，2013，17（4）：611-612.

[7] 楚宇鵬，孔建中，施俊武，等.脛骨平臺后側(cè)雙髁骨折的影像學研究及治療分析[J].中華創(chuàng)傷雜志，2012，28（10）：909-912.

[8] 涂應兵，楊德菊，李志華，等.Carlson后內(nèi)側(cè)或后外側(cè)入路內(nèi)固定治療脛骨平臺后側(cè)骨折[J].實用骨科雜志，2012， 18（8）：743-745.

[9] 張國鋒，王萬軍，沈是銘，等.膝后內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路治療脛骨平臺后側(cè)雙髁骨折30例分析[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學，2012， 24（12）：1401-1402.

[10] 仲飆，張弛，孫輝，等.后外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路治療脛骨平臺后柱骨折的臨床研究[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2012，27（10）：899-901.

[11] 韓康，鄭聯(lián)合，于哲，等.膝關節(jié)后側(cè)和（或）前側(cè)入路治療脛骨平臺粉碎性骨折[J].中國矯形外科雜志，2011， 19（12）：1034-1035.

[12] 石守為，張文生，王善明，等.脛骨平臺后柱骨折不同手術徑路內(nèi)固定的療效分析[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2012，27（4）：321-323.

[13] 呂小飛，魯亞君，胡振春.后內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路治療復雜性脛骨平臺骨折45例[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012， 21（13）：1428-1429.

[14] 趙繼楊.經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路鎖定接骨板固定治療脛骨平臺后側(cè)骨折效果觀察[J].健康必讀，2013，12（2）：255-256.

[15] 李杰峰，羅從風，劉永青，等.微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)接骨板治療脛骨平臺骨折19例[J].實用醫(yī)學雜志，2009，25（6）：931-933.

（收稿日期：2015-02-03 本文編輯：王紅雙）