王麗蕓 王國良

小兒麻醉舒適化誘導(dǎo)技術(shù)的臨床應(yīng)用探索

王麗蕓 王國良

目的 評(píng)價(jià)咪唑安定在小兒麻醉舒適化誘導(dǎo)技術(shù)中的效果。方法 60例擬在全麻下行尿道下裂修補(bǔ)術(shù)患兒，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡1.5～4歲，體質(zhì)量10～20 kg，隨機(jī)分為兩組。咪達(dá)唑侖組(治療組)誘導(dǎo)前靜注咪達(dá)唑侖0.08 mg/kg，氯胺酮組(對(duì)照組)誘導(dǎo)前靜注氯胺酮1 mg/kg，兩組患兒行靜脈穿刺及誘導(dǎo)前給藥時(shí)均有父母陪伴。對(duì)小兒給藥前后進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)分，記錄小兒入室時(shí)心率、動(dòng)脈血氧飽和度、血壓，記錄手術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后有無不良反應(yīng)及父母滿意度。并對(duì)手術(shù)后患兒進(jìn)行3個(gè)月隨訪，觀察有無噩夢(mèng)、抑郁等行為障礙。結(jié)果 和對(duì)照組相比，誘導(dǎo)前應(yīng)用咪達(dá)唑侖0.08 mg/kg，患兒心率、血壓更平穩(wěn)，手術(shù)后拔管時(shí)間更短，不良反應(yīng)更少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患兒術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)行為障礙。結(jié)論 咪達(dá)唑侖0.08 mg/kg用于小兒麻醉舒適化誘導(dǎo)技術(shù)，可以提高患兒對(duì)醫(yī)護(hù)人員的依從性、麻醉誘導(dǎo)更平穩(wěn)、麻醉恢復(fù)期更舒適、父母滿意度更高。

小兒麻醉；咪達(dá)唑侖；氯胺酮；舒適化；父母陪伴

小兒在圍手術(shù)期間，特別是在術(shù)前準(zhǔn)備階段和全麻誘導(dǎo)過程中出現(xiàn)的焦慮情緒，不僅會(huì)引發(fā)小兒在手術(shù)中的呼吸循環(huán)功能紊亂，還可能導(dǎo)致小兒術(shù)后長時(shí)間的心理和行為障礙，因此，小兒麻醉舒適化技術(shù)日趨受到麻醉醫(yī)師和社會(huì)的關(guān)注。我院自2011年開始探索咪達(dá)唑侖在小兒麻醉前舒適化技術(shù)中的應(yīng)用，初見成效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012—2013年本院收治60例年齡在1.5～4歲先天性尿道下裂患兒，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，體質(zhì)量10～20 kg，在全身麻醉下進(jìn)行尿道下裂修補(bǔ)術(shù)。隨機(jī)分為咪達(dá)唑侖組(治療組)和氯胺酮組(對(duì)照組)，每組30例。為避免可能的干擾，早產(chǎn)兒、發(fā)育不良以及有手術(shù)史的患兒不參加分組。所有患兒均不使用術(shù)前鎮(zhèn)靜類藥物。

1.2 方法 手術(shù)前1 d進(jìn)行術(shù)前麻醉訪視時(shí)，與患兒及其父母進(jìn)行溝通交流，詳細(xì)告知其手術(shù)麻醉過程和注意事項(xiàng)，簽署知情同意書，同時(shí)與患兒多接觸，培養(yǎng)感情。所有患兒根據(jù)年齡要求術(shù)前禁食4～6 h，禁水2～4 h。手術(shù)當(dāng)日，首先在病房在家長陪同下為患兒建立靜脈通路，于麻醉準(zhǔn)備室靜脈給予東莨菪堿0.01～0.02 mg/kg，治療組靜注咪達(dá)唑侖0.08 mg/kg，對(duì)照組靜注氯胺酮1 mg/kg，當(dāng)患兒意識(shí)淡漠、可安靜脫離父母懷抱時(shí)，遂進(jìn)入手術(shù)間進(jìn)行常規(guī)麻醉誘導(dǎo)。丙泊酚1 mg/kg，芬太尼3～3.5 μg/kg，阿曲庫銨0.1 mg/kg，3～5 min后氣管插管，機(jī)械通氣控制呼吸，潮氣量10～15 mL/kg，呼吸頻率16～20次/min。麻醉維持：丙泊酚2 mg/(kg·h)，七氟烷1%～2%吸入，氧流量1～2 L/min，根據(jù)手術(shù)需要和麻醉深度間斷靜注芬太尼10～20 μg鎮(zhèn)痛、阿曲庫銨5～10 mg加強(qiáng)肌松。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并對(duì)患兒離開父母時(shí)的焦慮狀態(tài)進(jìn)行評(píng)分，術(shù)中常規(guī)全程監(jiān)測(cè)心率、脈搏氧飽和度、血壓，記錄拔管時(shí)間、拔管時(shí)有無喉痙攣、支氣管痙攣、嘔吐等并發(fā)癥以及麻醉恢復(fù)期間有無惡心、嘔吐、躁動(dòng)等不良反應(yīng)，并對(duì)患兒父母進(jìn)行滿意度調(diào)查。手術(shù)后隨訪3個(gè)月，觀察手術(shù)后患兒是否出現(xiàn)噩夢(mèng)、不愿進(jìn)食、抑郁等行為異?；蛐袨檎系K。

小兒焦慮評(píng)分：改良耶魯術(shù)前焦慮評(píng)分(modified Yale preoperative anxiety scale，mYPAS) 是一種觀察焦慮的工具[1]，常用于評(píng)定兒童的圍術(shù)期焦慮狀態(tài)。包括兒童的精神狀態(tài)、語言、情感表達(dá)能力、覺醒狀態(tài)、對(duì)父母的依賴等5方面，共27項(xiàng)，綜合分值范圍是21～100。評(píng)分越高，表明焦慮越明顯。MYPAS評(píng)分每增加10分，患兒蘇醒后的譫妄危險(xiǎn)隨之增加10%，術(shù)后行為障礙發(fā)生率則增加12.5%。

父母滿意度評(píng)分：采用視覺模擬評(píng)分(VAS)，0分為“不滿意”，10分為“非常滿意”，由患兒父母根據(jù)自己感受的滿意程度進(jìn)行評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患兒年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)長等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05，表1)。給藥后，兩組患兒mYPAS評(píng)分均下降，但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表2)；與對(duì)照組相比，治療組患兒進(jìn)入手術(shù)間后的心率、血壓更平穩(wěn)(P＜0.05，表2)，手術(shù)后拔管時(shí)間更短、不良反應(yīng)更少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表3)，父母的滿意度VAS評(píng)分有增高趨勢(shì)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表3)。

表1 小兒一般資料(n＝30，±s)

表1 小兒一般資料(n＝30，±s)

組別 年齡(歲) 體質(zhì)量(kg) 手術(shù)時(shí)長(min)治療組 2.4±0.8 13.5±2.3 102±26對(duì)照組 2.5±0.9 13.8±2.2 104±27P0.689 0.815 0.591

表2 患兒誘導(dǎo)前生理指標(biāo)及mYPAS評(píng)分(n＝30，±s)

表2 患兒誘導(dǎo)前生理指標(biāo)及mYPAS評(píng)分(n＝30，±s)

注：和用藥前相比，*P＜0.05，1 mmHg＝0.133 kPa

mYPAS評(píng)分心率(bpm) SpO2(%) MAP(mmHg) 用藥前 用藥后治療組 107.3±6.03 98.5±0.8 83.0±3.5 28.7±2.6 22.9±1.4*對(duì)照組 121.4±11.4 98.3±0.9 88.9±4.7 29.0±3.0 22.8±1.3*P0.028 0.881 0.027 0.685 0.983組別 患兒生理指標(biāo)

表3 患兒術(shù)后恢復(fù)情況及父母滿意度評(píng)分(n＝30，±s)

表3 患兒術(shù)后恢復(fù)情況及父母滿意度評(píng)分(n＝30，±s)

組別 拔管時(shí)間(min) 術(shù)后不良反應(yīng) 父母滿意度VAS評(píng)分嘔吐(例) 躁動(dòng)(例)治療組 3.3±1.2 0 2 8.4±0.9對(duì)照組 5.7±2.1 3 5 7.7±1.0P 0.006 ＜0.01 ＜0.05 0.552

在為期3個(gè)月的隨訪中，兩組手術(shù)后患兒均未發(fā)現(xiàn)任何行為異?；蛐袨檎系K。

3 討論

小兒舒適化麻醉技術(shù)主要分為麻醉前舒適化技術(shù)、麻醉誘導(dǎo)舒適化技術(shù)和麻醉復(fù)蘇舒適化技術(shù)[2]。1997年，Kotiniemi等[3]對(duì)551名手術(shù)后小兒進(jìn)行隨訪，結(jié)果顯示60%的小兒出現(xiàn)噩夢(mèng)、夜尿、不愿進(jìn)食、抑郁等行為障礙，且這些行為障礙與小兒在麻醉中的焦慮情緒有關(guān)。2010年英國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)布的指南中指出，小兒麻醉的誘導(dǎo)階段父母應(yīng)該陪伴在小兒身邊[4]。我院自開展小兒麻醉以來，一直重視術(shù)前訪視時(shí)與父母的溝通交流，向父母詳細(xì)講述手術(shù)及麻醉過程，爭取父母甚至整個(gè)家庭最大程度的配合，以求最大限度地減少小兒麻醉的痛苦反應(yīng)。麻醉誘導(dǎo)期間，靜脈穿刺、術(shù)前用藥均在家長的陪同下進(jìn)行，有效緩解了患兒的恐懼和緊張心理，縮短了患兒的哭鬧時(shí)間，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生概率。操作過程中應(yīng)注意醫(yī)護(hù)人員的言行舉止，選用靜脈穿刺技術(shù)好的護(hù)士進(jìn)行穿刺，以避免增加患兒的痛苦和父母的焦慮。術(shù)后隨訪結(jié)果提示，本研究所采用的舒適化誘導(dǎo)技術(shù)未引發(fā)患兒術(shù)后行為異常或行為障礙。

氯胺酮因其鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、無刺激性、對(duì)各器官毒性小等優(yōu)點(diǎn)在小兒麻醉中廣泛應(yīng)用。但越來越多的研究表明，氯胺酮麻醉后唾液分泌增加，惡心、嘔吐發(fā)生率高，易出現(xiàn)肌張力增強(qiáng)、眼球凝視或震顫等木僵癥狀，大劑量時(shí)易引起呼吸抑制、蘇醒延遲及蘇醒期易不良精神癥狀如：煩躁、幻覺等，麻醉后第一天部分小兒會(huì)出睡眠不安、夜尿、夢(mèng)魘[5]。美國小兒術(shù)前用藥主要是咪達(dá)唑侖(＞96%)，其次是芬太尼和氯胺酮[6]。咪達(dá)唑侖具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抗驚厥、順行性遺忘作用，呼吸抑制輕，是較理想的小兒術(shù)前用藥。

本研究中的兩組患兒在麻醉前分別靜脈注射咪達(dá)唑侖0.08 mg/kg和氯胺酮1 mg/kg后，患兒的mYPAS評(píng)分均明顯下降，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的依從性較好，脈搏氧飽和度無顯著改變，但咪達(dá)唑侖組的患兒用藥后心率、血壓更平穩(wěn)，手術(shù)后拔管時(shí)間更短，麻醉恢復(fù)期間并發(fā)癥更少(均P＜0.05)，父母的滿意度趨向更高，說明咪達(dá)唑侖作為術(shù)前用藥較氯胺酮更具優(yōu)勢(shì)。值得注意的是，咪達(dá)唑侖對(duì)小兒呼吸系統(tǒng)的作用，von Ungern-Sternberg等[7]的研究認(rèn)為咪達(dá)唑侖可以導(dǎo)致患兒通氣不均勻性、增加呼吸阻力和呼吸彈性回縮力輕微增加，建議呼吸功能異常的小兒慎用。

總之，靜脈注射咪達(dá)唑侖0.08 mg/kg用于小兒麻醉誘導(dǎo)舒適化技術(shù)，可以提高患兒對(duì)醫(yī)護(hù)人員的依從性、麻醉誘導(dǎo)更平穩(wěn)、麻醉恢復(fù)期間更舒適、父母滿意度更高。如果能有咪達(dá)唑侖口服糖漿，相信小兒麻醉誘導(dǎo)舒適化技術(shù)的發(fā)展能更進(jìn)一步。

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Objective To evaluate the effects of midazolam in comfortably inducing technique in pediatric anesthesia.Methods 60 sick children for hypospadias neoplasty under general anesthesia with ASA I～I(xiàn)I，aged 1.5～4，and body mass of 10～20 kg were randomly divided into two groups.The treatment group were given intravenous injection of midazolam for 0.08 mg/kg before inducing，while the control group were given intravenous injection of ketamine for 1 mg/kg before inducing.Sick children in both groups were accompanied by their parents during intravenous puncture and drug administration before inducing.Sedation scales of the sick children before and after the drug administration were conducted，and the heart rate，arterial oxygen saturation，and blood pressure were rocorded on entering room，and tube drawing time，adverse reaction after operation，and parents'satisifaction were also recorded.There was no behavior disorder of nightmare or depression.Results Compared with the control group，intravenous injection of midazolam for 0.08 mg/kg before inducing made the sick children smooth and steady in heart rate and blood pressure，with shorter tube drawing time after operation and less adverse reaction，and the differences were of statistical significance(P＜0.05).No behavior disorder was found in both groups after operation.Conclusion Intravenous injection of midazolam for 0.08 mg/kg for comfortably inducing technique in pediatric anesthesia can enhance the compliance of the sick children for medical care personnel with smooth and steady anesthesia induction，comfortable anesthetic recovery period，and high parents'satisifaction.

Pediatric anesthesia；Midazolam；Ketamine；Comfort；Parents'company

2014-10-31)

1005-619X(2015)05-0454-03

10.13517/j.cnki.ccm.2015.05.003

300381 中國人民解放軍第464醫(yī)院麻醉科