李志強(qiáng)

河南譽(yù)美腎病醫(yī)院腎內(nèi)五區(qū)，河南淇縣 456750

乙型肝炎相關(guān)性腎炎（HBV-GN）是機(jī)體感染乙型肝炎病毒（HBV）所造成的繼發(fā)性腎小球病變，是常見的繼發(fā)性腎小球疾病之一，其發(fā)病率為6.8%～20%[1-2]。恩替卡韋是治療HBV-GN的經(jīng)典藥物之一，具有明確的臨床效果[3-4]。嗎替麥考酚酯是一種新型的免疫抑制劑，能有效阻斷嘌呤的合成從而抑制淋巴細(xì)胞的增殖，被廣泛應(yīng)用于自身免疫性疾病的治療[5-6]，而嗎替麥考酚酯用于治療HBV-GN報道較少。本研究旨在探討嗎替麥考酚酯聯(lián)合恩替卡韋治療HBV-GN的臨床效果，為臨床治療HBV-GN提供用藥依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2014年6月在我院接受治療的58例HBV-GN患者為研究對象，所有患者均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：①有感染HBV-DNA的血清學(xué)證據(jù)；②有腎病綜合征表現(xiàn)；③腎活檢發(fā)現(xiàn)HBV抗原。排除狼瘡等其他原因所致的腎小球疾病、肝硬化及對試驗藥物過敏者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書后進(jìn)行。將所有患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和研究組，各29例。對照組男19例，女10 例；年齡 18～62 歲，平均（27.5±7.4）歲；其中系膜增生性腎炎10例，膜性腎病12例，局灶性腎炎3例，膜增殖性腎炎4例。研究組男18例，女11例；年齡18～64歲，平均（27.2±7.8）歲；其中系膜增生性腎炎 11例，膜性腎病13例，局灶性腎炎2例，膜增殖性腎炎3例。兩組患者在性別、年齡和腎炎類型方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者均給予常規(guī)治療，包括保肝、降壓、抗感染、利尿等治療。對照組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用恩替卡韋（商品名：博路定，中美上海施貴寶制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20052237）治療，0.5 mg/次，1 次/d，餐前或餐后2 h口服；研究組在對照組治療基礎(chǔ)上加用嗎替麥考酚酯分散片（商品名：賽可平，杭州中美華東制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052083）治療，1.0～1.5 g/d，分兩次口服，治療1周后用量減半，仍分為兩次口服。所有患者療程均為6個月。比較兩組患者治療前后血肌酐、24 h尿蛋白定量、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和白蛋白（Alb）變化及臨床效果。

1.3 檢測方法

采用化學(xué)比色法測定血肌酐，采用ELISA法測定24 h尿蛋白定量，試劑盒均由上海杰美基因醫(yī)藥科技有限公司提供；采用電化學(xué)發(fā)光法測定ALT和Alb，試劑盒由上海遠(yuǎn)慕生物科技有限公司提供。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)文獻(xiàn)[7]提供的方法判斷臨床效果。顯效：臨床癥狀和體征明顯減輕或消失，肝腎功能正常，HBVDNA轉(zhuǎn)陰，24 h尿蛋白定量較治療前減少＞50%；有效：臨床癥狀和體征明顯減輕，肝腎功能基本正常，HBV-DNA較治療前降低≥2個數(shù)量級，24 h尿蛋白定量較治療前減少50%；無效：治療后臨床癥狀和體征較前無明顯變化甚至加重，肝腎功能無明顯變化或惡化?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效的比較

研究組患者總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.584，P=0.041）（表 1）。

表1 兩組患者臨床療效的比較（n）

2.2 兩組患者肝腎功能變化的比較

治療前兩組間24 h尿蛋白定量、血肌酐、ALT和Alb比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者的24 h尿蛋白定量和ALT均明顯降低，Alb明顯升高，且研究組患者變化更為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表 2）。

表2 兩組患者肝腎功能變化的比較（±s）

表2 兩組患者肝腎功能變化的比較（±s）

與對照組治療前比較，*P>0.05；與同組治療前比較，#P＜0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.05

組別 n 24 h尿蛋白定量（g/L）血肌酐（μmol/L）ALT（U/L）Alb（g/L）對照組治療前治療后研究組治療前治療后29 5.4±1.8 2.6±0.9#84.6±22.5 81.7±18.5 85.4±22.8 48.2±16.2#26.4±7.4 31.8±4.8#29 5.3±1.6*1.3±0.6#▲83.5±21.3*82.6±17.2 86.2±23.5*32.6±15.8#▲26.2±7.2*35.6±6.3#▲

3 討論

HBV-GN是乙型肝炎常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生機(jī)制與以下幾點(diǎn)有關(guān)：①HBV直接感染腎臟細(xì)胞；②HBV抗原抗體復(fù)合物沉積于腎小球?qū)е旅庖邠p傷；③HBV感染導(dǎo)致的細(xì)胞免疫和自身抗體損傷[8-9]。HBV-GN的病例類型復(fù)雜多樣，其中占主要的為膜性腎病，其余較為多見的有系膜毛細(xì)血管性腎炎、局灶性節(jié)段性硬化性腎炎、系膜增生性腎炎等，毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎較為少見。目前臨床上治療HBV-GN缺乏特效藥物，應(yīng)用較多的是免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素，但由于此類藥物可以促進(jìn)HBV的復(fù)制，因此具有嚴(yán)格的適應(yīng)證，只有在血清HBV復(fù)制陰性且病情需要時才可應(yīng)用。目前研究顯示，抗病毒治療已經(jīng)成為治療HBV-GN的有效措施和首選方法。恩替卡韋是新一代的核苷類抗病毒藥物，藥理實驗研究發(fā)現(xiàn)，恩替卡韋可抑制HBV-DNA的復(fù)制過程，從而有效治療多種肝炎，且不易發(fā)生耐藥[10-11]。 安智[12]研究顯示，HBV-GN患者應(yīng)用恩替卡韋治療6個月后總有效率達(dá)到了96.43%，且治療后血清ALT和24 h尿蛋白定量明顯降低、血清Alb明顯上升。嗎替麥考酚酯是一種新型的免疫抑制劑，具有高效、選擇、可逆和非競爭性，其作用機(jī)制是通過抑制黃嘌呤核苷磷酸脫氫酶來抑制鳥嘌呤的經(jīng)典合成途徑，從而阻斷淋巴細(xì)胞的分裂和增殖。研究顯示，嗎替麥考酚酯可明顯改善腎臟的內(nèi)環(huán)境，延緩腎小球硬化的發(fā)展過程[13-15]。本研究中研究組聯(lián)合應(yīng)用恩替卡韋和嗎替麥考酚酯治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組患者臨床療效明顯優(yōu)于對照組，且在降低尿蛋白定量、改善肝功能和提高血清Alb方面具有更為明顯的效果。

綜上所述，嗎替麥考酚酯聯(lián)合恩替卡韋治療HBVGN能明顯改善肝腎功能，提高治療效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]朱麗君.恩替卡韋治療乙肝相關(guān)性腎炎30例臨床分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（6）：19-20.

[2]Xu G，Huang T.Hepatitis B virus—associated glomemlar nephritis in EastAsia：progress and challenges[J].Eur J Intern Med，2011，22（2）：161-166.

[3]侯長利.恩替卡韋治療乙肝相關(guān)性腎25例臨床分析[J].中國實用醫(yī)藥，2012，7（7）：133-134.

[4]徐園，程偉妮，程麗新，等.恩替卡韋分散片治療慢性乙型肝炎臨床觀察[J].中國醫(yī)藥，2012，7（10）：1259-1260.

[5]黎北林.強(qiáng)的松聯(lián)合嗎替麥考酚酯治療血管炎型IgA腎病的療效觀察[J].現(xiàn)代診斷與治療，2013，24（13）：2942-2943.

[6]趙文革，馬艷麗.恩替卡韋和拉米夫定治療乙型慢加急性肝衰竭 3 年療效的對比研究[J].中國醫(yī)藥，2012，7（2）：169-171.

[7]王改峰.恩替卡韋治療乙肝相關(guān)性腎炎療效觀察[J].中國誤診學(xué)雜志，2012，12（13）：3199-3200.

[8]Kusakabe A，Tanaka Y，Kurbanov F，et al.Virological features of hepatitis B virus-associated nephropathy in Japan[J].J Med Virol，2007，79（9）：1305-1311.

[9]向彩春，陶志虎．60例乙肝相關(guān)性腎炎臨床資料分析[J].遼寧中醫(yī)雜志，2012，39（10）：1988-1989.

[10]王曉麗.恩替卡韋和替比夫定治療HBeAg陽性慢性乙型肝炎的效果及HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的對比分析[J].中國綜合臨床，2013，29（7）：743-745.

[11]戴瑋瑋，吳衛(wèi)鋒.恩替卡韋聯(lián)合霉酚酸酯治療乙肝病毒相關(guān)性腎炎的療效[J].中國生化藥物雜志，2008，29（6）：412.

[12]安智.恩替卡韋治療乙肝相關(guān)性腎炎28例臨床分析[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2013，37（12）：68-70.

[13]李倩倩，姜振宇.嗎替麥考酚酯對老年系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者免疫細(xì)胞水平變化的影響[J].中國免疫學(xué)雜志，2012，28（12）：1136-1138.

[14]陳偉光，李國鋒.強(qiáng)的松聯(lián)合嗎替麥考酚酯治療IgA腎病的療效及對血清中VEGF和MMP-9的影響研究[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10（12）：202-203.

[15]何川鄂，楊林，楊蘆蓉，等.強(qiáng)的松聯(lián)合嗎替麥考酚酯治療血管炎型IgA腎病的療效及對血清中轉(zhuǎn)化生長因子 β1的影響[J].海南醫(yī)學(xué)，2013，24（3）：318-320.