呂東森等

[摘要] 目的 比較不同劑量瑞芬太尼配伍依托咪酯靜脈麻醉對老年患者圍手術期血糖的影響，從而觀察其對患者應激反應的影響。 方法 選擇手術治療接受氣管插管全麻的老年患者120例，ASAⅠ或Ⅱ級。測手術前、麻醉1h后、及清醒后血糖值，不用術前藥，依誘導及麻醉中瑞芬太尼不同用量隨機分為4組（n=30），瑞芬太尼誘導用量分別是5μg/kg（A組）、10μg/kg（B組）、15μg/kg（C組）、20μg/kg（D組）；依托咪酯（0.3mg/kg）、維庫溴胺（0.1mg/kg）用量 4組相同；A組誘導不用阿托品，其他3組靜注阿托品0.008mg/kg。依托咪酯、瑞芬太尼同時泵注（時間6min），泵注1min后靜注阿托品（靜注時間10s），意識消失后靜注維庫溴胺。泵注結束后氣管插管。 結果 B組、C組、D組插管前血糖比基礎值降低率明顯高于A組，且差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；C組、D組插管1h后血糖比插管前降低率明顯高于A組和B組，且差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；C組、D組插管1h后HR比插管前降低率明顯低于A組，且差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 與依托咪酯0.3mg/kg配伍誘導氣管插管，瑞芬太尼15μg/kg用量抑制應激反應效果達A級，增加瑞芬太尼用量到20μg/kg，抑制應激反應效果沒有進一步明顯增強。

[關鍵詞]瑞芬太尼；依托咪酯；血糖；應激反應

[中圖分類號] R614.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2015）13-159-03

[Abstract] Objective To observe patients' stress reaction by comparing the effect of different dosage of remifentanil and etomidate intravenous anesthesia in perioperative blood glucose of the elderly. Methods 120 elder patients who received tracheal intubation general anesthesia in selection stage with ASA Ⅰor Ⅱ were selected. Blood glucose level before surgery， 1h after anesthesia and after sobering up were tested. 120 patients were randomly allocated into four groups （n=30） according different dosage of remifentanil in induction and anesthesia without pre-operative medication. Dosage of remifentanil induction was 5μg/kg（A group）. 10μg/kg （B group）， 15μg/kg（C group）， and 20μg/kg（D group） respectively. The dosage of etomidate （0.3mg/kg）and vecuronium bromide （0.1mg/kg） was same in four groups. A group was not inducted with atropine， and other three groups were intravenous injected with atropine 0.008mg/kg. Etomidate and remifentanil were pumped in for 6 minutes， and atropine was intravenous injected for 10 seconds after 1 minute's pumping. Vecuronium bromide was intravenous injected after loss of consciousness. Tracheal intubation was carried out after pumping in. Results The reduction rate of blood glucose before tracheal intubation in B group， C group and D group was significantly higher than that in A group comparing with basic value， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The reduction rate of blood glucose 1h after tracheal intubation in C group and D group was significantly higher than that in A group and B group comparing with that before tracheal intubation， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The effect of 15μg/kg dosage of remifentanil in suppressing stress response reaches to A level， combing with 0.3mg/kg etomidate while inducing tracheal intubation. The effect of suppressing stress response is not further improved by increasing the dosage of remifentanil to 20ug/kg.endprint

[Key words] Remifentanil； Etomidate； Blood glucose； Stress response

在臨床麻醉中，全麻誘導可能引起患者血流動力學較大變化，如血壓下降、心率降低，從而誘發(fā)各種心律失常及各種潛在危險。瑞芬太尼與依托咪酯同為起效快、半衰期短的靜脈麻醉藥，已廣泛應用于臨床麻醉的麻醉誘導和維持；瑞芬太尼是一種新型的阿片類鎮(zhèn)痛藥，其強度與芬太尼相似，作用時間短，主要為血漿非特異性酯酸水解，不受肝腎功能影響，也越來越廣泛的被應用于抑制氣管插管時的心血管反應[1-3]。本研究觀察瑞芬太尼復合依托咪酯靜脈麻醉的臨床可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究資料來自于我院2013年1月～2014年1月收治入院的選擇手術治療接受氣管插管全麻的老年患者120例，其中，其中男73例，女43例，年齡60～80歲，體重42～70kg。病例排除標準：高血壓、心臟病及其他器質性的主要臟器疾病，對脂肪乳劑過敏者，手術時間超過3h者。依靜脈誘導中瑞芬太尼不同用量隨機分為4組。每組30例，A組30例患者中男16例，女14例，平均年齡（45.4±12.2）歲，體質量（63.0±14.0）kg；B組30例患者中男20例，女10例，平均年齡（46.2±13.1）歲，體質量（63.2±13.6）kg；C組30例患者中男20例，女10例，平均年齡（47.2±13.2）歲，體質量（64.1±14.1） kg；D組30例患者中男17例，女13例，平均年齡（46.2±13.1）歲，體質量（63.3±13.3）kg。4組年齡、性別、體質量、手術時間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 誘導方法

4組均不用術前藥，開始誘導前以每小時每公斤體重20mL的速度靜脈輸入羥乙基淀粉130。瑞芬太尼誘導用量分別是5μg/kg （A組）、 10μg/kg （B組）、15μg/kg（C組）、20μg/kg（D組）；依托咪酯（0.3mg/kg）、維庫溴胺（0.1mg/kg）用量 4組相同；A組誘導不用阿托品，其他3組靜注阿托品0.008mg/kg。依托咪酯、瑞芬太尼同時泵注（時間6min），泵注1min后靜注阿托品（靜注時間10s），意識消失后靜注維庫溴胺。泵注結束后氣管插管。

1.3 觀察指標

觀察瑞芬太尼用量、插管前血糖比基礎值降低程度、插管1h后血糖比插管前降低百分比、插管前HR比基礎值升高程度、插管1h后HR比插管前降低程度等指標，并進行統(tǒng)計學分析。

1.4 統(tǒng)計學方法

所得數(shù)據均采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據進行處理，計量資料用（）表示，組間比較采用成組t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

B組、C組、D組插管前血糖比基礎值降低率明顯高于A組，且差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；C組、D組插管1h后血糖比插管前降低率明顯高于A組和B組，且差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；C組、D組插管1h后HR比插管前降低率明顯低于A組，且差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1～2。

3 討論

近幾年來，隨著各種靜脈全麻藥的廣泛運用，靜脈麻醉越來越多應用于臨床。瑞芬太尼全憑靜脈臨床運用較多見，瑞芬太尼與依托咪酯同為起效快、半衰期短的靜脈麻醉藥，瑞芬太尼具有效能強、起效快、蘇醒快的特點，但對循環(huán)抑制影響明顯[4-6]。依托咪酯乳劑與瑞芬太尼誘導迅速，均可安全的應用于靜脈麻醉，瑞芬太尼蘇醒時間短，在短小手術方面占優(yōu)勢；而依托咪酯誘導與維持可獲穩(wěn)定的血流動力學，在循環(huán)功能較差的患者靜脈麻醉時選用瑞芬太尼復合依托咪酯較好[7-9]。從藥理學上講，依托咪酯對心肌收縮力、外周壓力感受器和外周血管均沒有影響，而因其對腎上腺皮質功能的抑制，影響其在臨床的廣泛應用[10-12]。本研究將比較不同劑量瑞芬太尼配伍依托咪酯靜脈麻醉對老年患者圍手術期血糖的影響，從而觀察其對患者應激反應的影響。結果顯示B組、C組、D組插管前血糖比基礎值降低率明顯高于A組，且差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；C組、D組插管1h后血糖比插管前降低率明顯高于A組和B組，且差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；C組、D組插管1h后HR比插管前降低率明顯低于A組，且差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。本研究結果說明，瑞芬太尼15μg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、阿托品0.008mg/kg、維庫溴胺0.1mg/kg藥物劑量配伍方案為成人患者實施靜脈注射泵泵注氣管插管全麻誘導，抑制氣管插管應激反應效能達到A級。誘導中阿托品的靜注速度和羥乙基淀粉130的滴速也影響插管前血壓降低的幅度，所以阿托品靜注時間不得低于10s，羥乙基淀粉130的靜滴速度必須達到20mL/（kg·h）。在手術麻醉所產生的各種刺激中，均會刺激患者產生應激反應，從而引起血糖升高[13-15]。依托咪酯對腎上腺皮質內甾體的合成有抑制作用，并且依托咪酯麻醉后患者的應激能力是下降的[16]。因此依托咪酯麻醉能夠抑制患者血糖的升高。綜上所述，瑞芬太尼復合依托咪酯麻誘導中對血流動力學變化影響較小，而瑞芬太尼聯(lián)合依托咪酯靶控輸注（TCI）在全麻誘導中更能保持患者血流動力學的穩(wěn)定。

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（收稿日期：2015-01-05）endprint