王漢蛟

(四川省岳池縣人民醫(yī)院急診科，四川 廣安 638300)

創(chuàng)傷性休克已成為臨床常見急危綜合征，嚴(yán)重危及生命健康[1]。傳統(tǒng)治療多采取快速輸注大量液體復(fù)蘇，以恢復(fù)正常血壓水平，保證循環(huán)血容量[2]。近年來，限制性液體復(fù)蘇為創(chuàng)傷性休克的搶救提供了新思路，既可恢復(fù)血流灌注，又不擾亂機(jī)體內(nèi)環(huán)境，有效減少多器官功能障礙綜合征(MODS)的發(fā)生率及患者死亡率[3－5]。筆者觀察了限制性液體復(fù)蘇用于創(chuàng)傷性休克搶救的臨床療效及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年4月至2014年4月我院收治的創(chuàng)傷性休克患者146例。診斷標(biāo)準(zhǔn):1)存在引發(fā)休克的病因;2)脈壓＜20mmHg;3)收縮壓＜80mmHg;4)高血壓患者收縮壓較原水平降低＞30%;5)意識異常;6)脈搏＞100次/分;7)四肢厥冷，黏膜蒼白，皮膚花紋，尿量 ＜30mL/h。符合上述標(biāo)準(zhǔn) 1)及 2)，3)，4)中的 1 項，或5)，6)，7)中的2項即可確診為休克。其中男82例，女64例;年齡11～78歲，平均(37.2±4.8)歲;創(chuàng)傷因素包括刀砍傷 26例，車禍傷40例，高空墜落傷32例，砸傷28例，其他20例;創(chuàng)傷部位包括顱腦傷46例，胸部傷31例，腹部傷19例，四肢傷36例，多發(fā)傷14例;采用損傷嚴(yán)重度評分表(ISS)評估傷情嚴(yán)重程度，輕度休克60例，中度休克53例，重度休克33例。隨機(jī)均分為對照組和觀察組，各73例。兩組患者一般資料比較，無顯著性差異(P ＞0.05)，具有可比性，詳見表 1。

1.2 方法

兩組患者入院時均進(jìn)行常規(guī)處理，首先判斷休克程度，監(jiān)測心率、血壓、尿量等體征，清理氣道，快速止血，建立靜脈通路。對照組快速補(bǔ)充大量等滲鹽水至血壓＞90/60mmHg。觀察組采用限制性液體復(fù)蘇治療，行雙靜脈通路補(bǔ)液，首先于1 h內(nèi)在一條通路中輸入1 500mL平衡鹽溶液，輸入量至750mL時在另一通道輸入7.5%高滲鹽水4mL/kg，再輸入林格氏液(杭州民生藥業(yè)集團(tuán)有限公司)200mL加羥乙基淀粉注射液(商品名為賀斯，北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司)300mL，控制總液體量為2 000mL。一旦休克緩解即降低輸液速度，若休克未緩解則快速補(bǔ)液，準(zhǔn)備輸血以維持收縮壓90mmHg。觀察生命體征包括心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、血小板計數(shù)(PLT)、凝血酶原時間(PT)、血紅蛋白(Hb)、紅細(xì)胞壓積(HCT)。記錄并發(fā)癥如MODS、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、急性腎功能衰竭(ARF)的發(fā)生率和病死率。觀察復(fù)蘇后24 h和48 h動脈血乳酸水平(正常人動脈血乳酸濃度參考值為 0.4 ～1.4mmol/L)。

表1 兩組患者一般資料比較(n=73)

1.3 統(tǒng)計處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析。計量資料以X ±s表示，行t檢驗;計數(shù)資料行卡方檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表4。

表2 兩組患者復(fù)蘇后生命體征及觀察指標(biāo)比較(± s，n=73)

表2 兩組患者復(fù)蘇后生命體征及觀察指標(biāo)比較(± s，n=73)

指標(biāo)HR(次 /分)MAP(mmHg)PLT(×109/L)PT(s)HCT Hb(g/L)輸液量(mL)對照組113±9 79±10 223.14 ± 81.72 15.64 ± 2.33 0.32 ± 0.04 81.22 ± 15.34 3 926±470觀察組100±8 53±7 279.35 ± 85.62 10.91 ± 1.85 0.37 ± 0.05 97.64 ± 18.15 1 837±259 t值9.224 18.199 4.058 13.584 6.672 5.904 33.260 P＜ 0.05＜ 0.05＜ 0.05＜ 0.05＜ 0.05＜ 0.05＜ 0.05

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)，n=73]

表4 兩組患者復(fù)蘇后動脈血乳酸水平恢復(fù)正常情況比較[例(%)]

3 討論

搶救創(chuàng)傷性休克患者需在短時間內(nèi)快速恢復(fù)有效循環(huán)血量，維持重要臟器的血流灌注，直到出血被制止。傳統(tǒng)補(bǔ)液方法是通過早期輸注大量補(bǔ)液，快速穩(wěn)定血壓，恢復(fù)循環(huán)血容量。但近年研究發(fā)現(xiàn)，大量補(bǔ)液可過度稀釋血液，從而降低紅細(xì)胞含氧量，減弱凝血功能，且破壞機(jī)體內(nèi)環(huán)境，引起酸中毒，加重器官缺氧[6－7]。

限制性液體復(fù)蘇又被稱為延遲液體復(fù)蘇或低血壓性液體復(fù)蘇，是指機(jī)體出現(xiàn)活動性創(chuàng)傷休克時控制液體輸注速度，從而維持血壓在較低水平，直至止血。限制性液體復(fù)蘇既可恢復(fù)組織血流灌注，又不擾亂機(jī)體內(nèi)環(huán)境，還能減少機(jī)體后期并發(fā)癥[8]。以血壓100/70mmHg為標(biāo)準(zhǔn)，限制性液體復(fù)蘇對死亡率無影響，且控制失血休克的效果優(yōu)于積極復(fù)蘇。與傳統(tǒng)輸液相比，限制性液體復(fù)蘇可更好地穩(wěn)定血流動力學(xué)，改善組織缺血狀況[9]。血乳酸水平值可直接反映休克程度，客觀判斷預(yù)后，有效指導(dǎo)復(fù)蘇，動脈乳酸正常化是確定復(fù)蘇終點(diǎn)的有效指標(biāo)。

在復(fù)蘇液體中，多選擇滲透壓、電解質(zhì)成分和pH接近于人體的平衡液作為晶體液。膠體液的選擇多采用高滲氯化鈉和羥乙基淀粉復(fù)合制劑，該制劑可快速提高血漿晶體滲透壓，擴(kuò)張有效循環(huán)血容量，改善微循環(huán)灌注，減少輸液量，從而達(dá)到限制性液體復(fù)蘇。休克搶救關(guān)鍵在于早期正確液體復(fù)蘇。危重患者在受傷后1 h處理決定了預(yù)后轉(zhuǎn)歸，而受傷后10min內(nèi)則需著眼于解決呼吸和循環(huán)問題。使用限制性液體復(fù)蘇需掌握好手術(shù)時機(jī)，尤其是確定性止血是關(guān)鍵。限制性液體復(fù)蘇以早期稍快輸入為好，逐漸調(diào)整速度，只要血壓到達(dá)80～90/50～60mmHg即可，抓緊時間進(jìn)行必要的止血等“損傷控制外科手術(shù)”治療[10]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組復(fù)蘇后HR，MAP，PT和輸液量均顯著低于對照組，且HCT，Hb，PLT水平較對照組顯著升高(P＜0.05);觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均顯著低于對照組(P＜0.05)，動脈血乳酸水平恢復(fù)正常標(biāo)準(zhǔn)的例數(shù)顯著多于對照組(P＜0.05)。

綜上所述，限制性液體復(fù)蘇搶救創(chuàng)傷性休克患者效果顯著，安全可靠，可有效保證臟器血流灌注，改善預(yù)后，值得臨床推廣。

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