吳衛(wèi)國(guó) 王小剛 趙亮亮

北京市豐臺(tái)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 北京 100072

腰椎神經(jīng)根管狹窄癥主要是韌帶肥厚增生以及小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚所致，早期常表現(xiàn)為腰部脹痛、腰緊束感等。隨著病情進(jìn)展，患者的腰部癥狀可逐漸減輕或者消失，轉(zhuǎn)而出現(xiàn)下肢無(wú)力、麻木、疼痛以及皮膚感覺(jué)減退等，重則可出現(xiàn)肌肉萎縮，如不予以及時(shí)治療，還將導(dǎo)致患者偏癱［1－2］。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，后路椎間盤鏡（MED）逐漸應(yīng)用于脊柱外科，且其適應(yīng)癥范圍日益擴(kuò)大［3］。我院將MED 應(yīng)用于神經(jīng)根管減壓術(shù)治療腰椎神經(jīng)根管狹窄癥，獲得顯著療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 入組與排除標(biāo)準(zhǔn)入組標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)臨床癥狀、腰椎MRI、X 線或CT 等影像學(xué)檢查等確診為腰椎神經(jīng)根管狹窄癥，均經(jīng)≥3個(gè)月的正規(guī)保守治療無(wú)效，直腿抬高試驗(yàn)均呈陰性，均存在間歇性跛行合并相應(yīng)神經(jīng)根節(jié)段麻木以及放射性疼痛，患者或其家屬均自愿并知情，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：感染性病變、占位性病變等所致神經(jīng)根管狹窄；先天性或發(fā)育性根管狹窄；合并節(jié)段不穩(wěn)、椎體滑脫、脊柱腫瘤或者強(qiáng)制性脊柱炎等其他腰椎疾病患者；神經(jīng)病變等所致神經(jīng)根管狹窄；合并嚴(yán)重心肺功能障礙或者下肢血管疾病患者；各種原因所致下肢永久性殘疾者。

1.2 一般資料按照入組標(biāo)準(zhǔn)收集2012－01—2013－10我院收治的腰椎神經(jīng)根管狹窄癥患者66例，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各33例。觀察組男23例，女10例；年齡50～78歲，平均（66.34±7.12）歲；病程3～10a，平均（6.31±1.83）a；發(fā)病部位：20例單節(jié)段發(fā)病，13例多節(jié)段發(fā)??；狹窄節(jié)段：22例L4－5狹窄，16例L5～S1狹窄，6例L3－4狹窄。對(duì)照組男24例，女9例；年齡48～80歲，平均（67.01±7.35）歲；病程2～12 a，平均（6.55±2.01）a；發(fā)病部位：21例單節(jié)段發(fā)病，12例多節(jié)段發(fā)??；狹窄節(jié)段：24例L4－5狹窄，15例L5～S1狹窄，7例L3－4狹窄。2組一般資料無(wú)明顯差異（P＞0.05）。

1.3 方法

1.3.1 觀察組：在全麻成功以后，于弓形翻身架上取俯臥位，在X 線透視下準(zhǔn)確定位病變節(jié)段，在棘突旁皮膚行切口，并建立內(nèi)窺系統(tǒng)插入通道，常規(guī)經(jīng)椎板間隙入路進(jìn)入椎管，充分顯露相應(yīng)的神經(jīng)根。然后沿著神經(jīng)根的走行方向?qū)⒆蛋逡约皟?nèi)側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除，因邊緣椎板以及小關(guān)節(jié)突的骨質(zhì)相對(duì)較厚，可應(yīng)用磨鉆先將部分表面骨質(zhì)鑿除以后，再以微型斜Kerrison咬骨鉗進(jìn)行神經(jīng)根背側(cè)壓迫徹底解除。采用球形神經(jīng)根解剖器對(duì)神經(jīng)根管的出口部位進(jìn)行探查，如存在狹窄則將峽部椎弓部分或者全部切除。然后將神經(jīng)根松解或撥開進(jìn)行前壁探查，并實(shí)施髓核摘除術(shù)；對(duì)于椎間盤邊緣存在骨贅者，可采用骨鑿將其鑿松以后將其取出，也可將骨栓打入椎體內(nèi)。再次探查側(cè)隱窩情況，確認(rèn)已徹底減壓，減壓標(biāo)準(zhǔn)受限神經(jīng)根能夠自由移動(dòng)1cm 左右。完成減壓后留置凝膠海綿進(jìn)行止血并可預(yù)防粘連，常規(guī)安裝固定棒等。常規(guī)縫合切口并留置引流管，視患者的情況予以規(guī)范康復(fù)訓(xùn)練。

1.3.2 對(duì)照組：本組常規(guī)行開放腰椎板切除減壓，即在全麻后取俯臥位，常規(guī)行后正中切口，在準(zhǔn)確定位后顯露病變部位節(jié)段及其后方結(jié)構(gòu)。置入型號(hào)適宜的椎弓根釘，然后對(duì)病變部位進(jìn)行椎板開窗神經(jīng)根管減壓，手術(shù)切除范圍為增生黃韌帶、上位椎板下緣以及下位椎板上緣，在開窗以后，常規(guī)顯露硬膜囊以及神經(jīng)根，根據(jù)神經(jīng)根管的解剖特點(diǎn)對(duì)神經(jīng)根管進(jìn)行潛行探查，并將所有造成神經(jīng)根卡壓的結(jié)構(gòu)清除，對(duì)于合并終板邊緣骨贅增生或椎間盤突出者，應(yīng)一并切除，以實(shí)現(xiàn)神經(jīng)根徹底檢查。減壓后處理同觀察組。

1.4 觀察指標(biāo)觀察并統(tǒng)計(jì)2組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；分別于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月，采用視覺(jué)疼痛模擬量表（VAS）評(píng)價(jià)患者的疼痛程度，總分10分，得分越低表示疼痛越輕；采用Oswestry腰椎功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)價(jià)腰椎功能障礙程度，量表包括10個(gè)項(xiàng)目按照0～5分六級(jí)評(píng)分，總分最高50分，得分越高表示功能障礙越嚴(yán)重。根據(jù)ODI指數(shù)降低率＝（術(shù)前ODI－術(shù)后ODI）／術(shù)前ODI×100%進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，ODI降低＞75%為優(yōu)，ODI降低50%～75%為良，ODI降低25%～50%為可，ODI降低＜25%為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)指標(biāo)比較觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及術(shù)后住院時(shí)間均較對(duì)照組顯著降低（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組手術(shù)指標(biāo)比較 ±s）

表1 2組手術(shù)指標(biāo)比較 ±s）

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2.2 2組手術(shù)前后VAS及ODI指數(shù)比較2組術(shù)前VAS及ODI指數(shù)無(wú)明顯差異（P＞0.05），術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月，2組均較治療前顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 2組腰椎功能障礙改善情況比較觀察組的腰椎功能障礙改善優(yōu)良率相比于對(duì)照組顯著提高（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表2 2組手術(shù)前后VAS及ODI指數(shù)比較 ±s）

表2 2組手術(shù)前后VAS及ODI指數(shù)比較 ±s）

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表3 2組腰椎功能障礙改善情況比較 ［n（%）］

2.4 2組并發(fā)癥比較觀察組術(shù)后1例（3.03%）發(fā)生一過(guò)性節(jié)段性感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能減退，經(jīng)對(duì)癥治療以及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療后3 周左右恢復(fù)；對(duì)照組1 例發(fā)生一過(guò)性節(jié)段性感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能減退，3例對(duì)側(cè)下肢根性疼痛，經(jīng)神經(jīng)根管封閉術(shù)后痊愈，并發(fā)癥發(fā)生率12.12%。2 組均未發(fā)生感染以及馬尾神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

3 討論

腰椎神經(jīng)根管狹窄的發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，可能是由于隨著年齡的增長(zhǎng)，長(zhǎng)期站立、過(guò)度勞累等導(dǎo)致椎間盤變薄或者高度喪失、椎體運(yùn)動(dòng)單元的不穩(wěn)定性增加、椎間韌帶松弛、上下關(guān)節(jié)突間重疊以及壓力增大等，導(dǎo)致神經(jīng)根管狹窄。此外，椎間小關(guān)節(jié)間相互碰撞、摩擦等，均可引起椎間關(guān)節(jié)發(fā)生增生性肥大以及關(guān)節(jié)囊性增生、肥厚等，進(jìn)而加重椎間神經(jīng)根管狹窄［4］。對(duì)于輕度腰椎神經(jīng)根管狹窄患者，實(shí)施保守治療能夠在一定程度上改善臨床癥狀，但遠(yuǎn)期療效不滿意［5－6］。

手術(shù)是目前臨床治療本病最為有效的方法，在充分掌握手術(shù)指征及手術(shù)操作技術(shù)的前提下進(jìn)行神經(jīng)根管徹底減壓，降低神經(jīng)組織損傷、維持并且重建腰椎穩(wěn)定性具有較好療效［7］。既往神經(jīng)根管減壓術(shù)主要是經(jīng)開放切口入路，徹底或者部分切除椎板，并配合椎弓根釘棒系統(tǒng)功能內(nèi)固定，能夠獲得較為滿意的效果。但這種術(shù)式術(shù)后容易形成較大的死腔以及血腫，導(dǎo)致瘢痕形成，而瘢痕粘連卡壓可導(dǎo)致神經(jīng)根發(fā)生遲發(fā)性無(wú)力、麻木或疼痛等，嚴(yán)重影響遠(yuǎn)期療效［8］。故在開展神經(jīng)根管減壓術(shù)治療腰椎神經(jīng)根管狹窄癥過(guò)程中，既要確保神經(jīng)根減壓徹底，又要最大限度地降低神經(jīng)組織損傷。要實(shí)現(xiàn)這一治療目的，不僅要求手術(shù)醫(yī)生充分熟悉神經(jīng)根管的病理生理解剖特點(diǎn)，還需確保術(shù)中減壓位置精準(zhǔn)并且減壓范圍適宜［9］。后路脊柱內(nèi)窺鏡系統(tǒng)具有靈活的自由臂，能夠在任何位置固定工作通道，且可將術(shù)野放大64倍，能夠清晰地顯示骨與軟組織、硬脊膜以及神經(jīng)根之間的解剖關(guān)系，并可根據(jù)手術(shù)需要進(jìn)行上下或內(nèi)外移動(dòng)擴(kuò)展工作通道，從而擴(kuò)大手術(shù)操作范圍，獲得徹底、滿意的減壓效果，避免進(jìn)行大手術(shù)操作所致并發(fā)癥［10］。此外，應(yīng)用MED 輔助手術(shù)能夠充分結(jié)合腰椎神經(jīng)根管狹窄的病理生理特點(diǎn)實(shí)施針對(duì)性減壓，從而徹底去除造成卡壓的因素。同時(shí)，術(shù)中充分保護(hù)小關(guān)節(jié)，減少骨性切除，并可最大限度地維持脊柱的穩(wěn)定性，降低手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)［11］。本研究結(jié)果顯示，觀察組的手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間較對(duì)照組顯著縮短，術(shù)中出血量顯著降低，證實(shí)了MED 下神經(jīng)根管減壓術(shù)能夠減少手術(shù)創(chuàng)傷。同時(shí)，術(shù)后觀察組VAS及ODI評(píng)分降低較對(duì)照組更為明顯且更早，腰椎功能障礙改善優(yōu)良率達(dá)90.91%，相比于對(duì)照組顯著提高，術(shù)后除1例發(fā)生一過(guò)性節(jié)段性感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能減退外，未見(jiàn)其他并發(fā)癥，充分證實(shí)了其良好的療效與安全性。

綜上所述，神經(jīng)根管減壓術(shù)治療腰椎神經(jīng)根管狹窄癥療效顯著，應(yīng)用后路脊柱內(nèi)窺鏡系統(tǒng)輔助神經(jīng)根管減壓能夠克服傳統(tǒng)開放手術(shù)術(shù)野較小、操作困難等問(wèn)題，減少手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)、提高治療效果，值得推廣應(yīng)用。

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