張永寬，王興強(qiáng)，王維璽，荊歡歡

（解放軍第150中心醫(yī)院口腔科河南洛陽471031）

開窗減壓聯(lián)合二期刮治術(shù)治療下頜骨大型牙源性角化囊性瘤的臨床觀察

張永寬，王興強(qiáng)，王維璽，荊歡歡

（解放軍第150中心醫(yī)院口腔科河南洛陽471031）

目的：評價(jià)開窗減壓聯(lián)合二期刮治術(shù)治療下頜骨大型牙源性角化囊性瘤的臨床效果。方法：選取1999-2013年收治11例下頜骨大型角化囊性瘤，先采用開窗減壓術(shù)，二期采用刮治、電刀燒灼及機(jī)械磨削等方法進(jìn)行治療。結(jié)果：經(jīng)2～5年隨訪觀察，11例患者術(shù)后恢復(fù)良好，囊腔逐漸被新生骨完全替代，僅在開窗部位有少量骨質(zhì)缺損。結(jié)論：開窗減壓結(jié)合二期刮治術(shù)簡單實(shí)用，并發(fā)癥少，是根治下頜骨大型牙源性角化囊性瘤的有效方法。

頜骨角化囊性瘤；開窗減壓術(shù)；刮治術(shù)

下頜骨牙源性角化囊性瘤又稱牙源性角化囊腫，是口腔頜面部比較常見的良性腫瘤，因發(fā)病隱匿，早期無癥狀，當(dāng)發(fā)現(xiàn)時(shí)常常已經(jīng)形成大型囊性腫瘤，頜骨破壞多已較嚴(yán)重。傳統(tǒng)的大型頜骨牙源性角化囊性瘤的切除手術(shù)創(chuàng)傷較大，容易造成導(dǎo)致病理性骨折、面容改變及功能障礙，手術(shù)難度較大、風(fēng)險(xiǎn)高及醫(yī)療費(fèi)用昂貴等，復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)也較高。隨著對頜骨牙源性角化囊性瘤發(fā)病機(jī)制及治療方法的不斷改進(jìn)，近年來眾多學(xué)者開始用開窗減壓術(shù)治療［1-3］。筆者從1999年以來采用開窗減壓聯(lián)合二期刮治術(shù)術(shù)治療大型下頜骨牙源性角化囊性瘤，共計(jì)11例，取得良好的臨床效果。

1　資料和方法

1.1一般資料

選取1999-2013年收治下頜骨大型角化囊性瘤11例（男6例，女5例），年齡15～56歲，平均年齡35歲，病程2～3年。本組病例均有頜骨的唇頰側(cè)或舌側(cè)膨隆，所有病例均拍攝全口曲面斷層全景片或CT，病變直徑4.0～9.5cm，單房8例，多房3例，其中8例位于下頜角，3例位于下頜骨體部和前牙區(qū)。根據(jù)病史、體征及X線片表現(xiàn)，初步診斷為牙源性角化囊性瘤，均在開窗術(shù)時(shí)切取薄層骨板及囊壁送病檢，排除成釉細(xì)胞瘤，確診為角化囊性瘤。

1.2手術(shù)方法

開窗部位選擇在囊腔近中心部位的骨質(zhì)薄弱區(qū)，于口內(nèi)腫瘤表面黏膜或粘骨膜下層行局部浸潤麻醉，用11號尖刀片在腫瘤表面做平行于牙列的矩形切口，切口大小為1.5cm×0.5cm左右，切開黏膜層、黏膜下層、骨膜至腫瘤表面骨質(zhì)，切除與切口大小相同的腫瘤表面骨質(zhì)及其附著的囊壁組織，見囊腔內(nèi)有角化物，囊壁送冰凍病理檢查排除成釉細(xì)胞瘤。用0.9%氯化鈉注射液沖洗囊腔，用碘仿紗條填塞囊腔并留置于開窗部位外側(cè)約1.0cm。l周后抽取碘仿紗條，藻酸鹽印模膏取印模，0.9%氯化鈉注射液沖洗囊腔，更換新的碘仿紗條。用熱凝塑膠制作囊腫塞，1周后復(fù)診抽除碘仿紗條，0.9%氯化鈉注射液沖洗囊腔，佩戴囊腫塞?；颊呋蚣覍倜咳沼?.9%氯化鈉注射液沖洗囊腔，術(shù)后3、6、12、18、24個(gè)月后拍X線片檢查，觀察囊腔縮小情況，根據(jù)每位患者的囊腔的縮小情況選擇二期刮治術(shù)的時(shí)間。二期在局麻下行刮治術(shù)，刮除囊壁，電刀燒灼骨壁后用鎢鋼球形鉆磨除約0.2～0.3cm薄層骨質(zhì)，0.9%氯化鈉注射液沖洗，縫合口腔黏膜或填塞碘仿紗條。

2　結(jié)果

術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，見面部膨隆減輕，X線片顯示病變周圍骨質(zhì)再生改建，周邊白線模糊、消失，囊腔體積縮小，呈現(xiàn)向心性退縮，病變邊緣與下牙槽神經(jīng)管、相鄰牙齒等解剖標(biāo)志的距離發(fā)生變化，頜骨病變透光程度減輕。術(shù)后6個(gè)月病變明顯縮小，周圍骨質(zhì)生長較顯著。開窗減壓術(shù)后12～24個(gè)月?lián)衿谛卸诠沃涡g(shù)。術(shù)后隨訪2～5年，上述病例均愈合良好，未見腫瘤復(fù)發(fā)，僅在開窗處頜骨遺留少量骨質(zhì)缺損（如圖1～4）。

圖1　術(shù)前曲面斷層片

圖2　術(shù)后曲面斷層片

圖3　術(shù)前CT片

圖4　術(shù)后CT片

3　討論

牙源性角化囊性瘤的主要治療方法有單純刮治、刮治及carnoy溶液燒灼及開窗減壓和局部截骨甚至是部分頜骨截骨、自體骨移植等。角化囊性瘤由于早期多無自覺癥狀，頜骨膨隆影響面容時(shí)患者才就診，此時(shí)腫瘤已較大，頜骨破壞較嚴(yán)重，多伴有病變區(qū)域牙齒松動(dòng)或移位。如果按照常規(guī)手術(shù)方法如刮治等，需要較大的切口，并去除囊腫表面較多的骨質(zhì)，這種治療方法必然造成較大的創(chuàng)傷。若行局部截骨或部分頜骨截骨術(shù)，部分患者需要自體骨移植，可能導(dǎo)致頜骨缺損畸形、病理性骨折等嚴(yán)重的并發(fā)癥，還可能影響青少年患者的頜骨發(fā)育，造成面部畸形。

頜骨囊性腫瘤包括含牙囊腫、根尖囊腫及牙源性角化囊性瘤等。目前認(rèn)為造成，頜骨囊腔逐漸增大的因素主要有囊壁上皮增生、囊腔內(nèi)流體靜壓和滲透壓增高、鄰近骨質(zhì)吸收。殘余上皮在封閉環(huán)境下受到炎癥等刺激后增生并有液體滲出而形成囊腫，隨著液體的不斷滲出導(dǎo)致囊腫內(nèi)滲透壓增高，可以導(dǎo)致周圍頜骨骨質(zhì)的吸收，囊內(nèi)前列腺素、白介素-1等物質(zhì)也參與鄰近骨質(zhì)吸收，使囊腫不斷擴(kuò)大，造成外周骨壁壓迫性吸收，造成頜骨形成骨腔、膨隆。

功能性外科及微創(chuàng)外科的概念已被廣泛接受，大型頜骨囊性病變現(xiàn)已不采取截骨等影響患者功能的手術(shù)方式，而是運(yùn)用囊腔內(nèi)流體靜壓及滲透壓增高的原理采用開窗減壓術(shù)，引流出囊內(nèi)液體，釋放了囊腔內(nèi)的流體靜壓力，囊腔內(nèi)外壓力保持平衡。病變周圍骨質(zhì)吸收因素減少或消除、膨脹性生長減輕或停止，囊壁的纖維結(jié)締組織呈向心性收縮，在收縮力的牽引作用下成骨細(xì)胞活動(dòng)生成修復(fù)性新骨。Ninomiya等［4］研究認(rèn)為，開窗術(shù)后可以導(dǎo)致上皮細(xì)胞白細(xì)胞介素1α的分泌減少及上皮細(xì)胞的增殖使腫物體積縮小。開窗術(shù)后囊腔逐漸縮小，頜骨形態(tài)改建，膨隆的頜骨外形得以恢復(fù)到正常。開窗術(shù)可以減少手術(shù)創(chuàng)傷、降低手術(shù)難度，關(guān)鍵是可以減輕或避免患者的功能障礙及面部畸形［5-7］。

開窗減壓術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是僅需局麻，手術(shù)比較簡單，創(chuàng)傷小，手術(shù)并發(fā)癥少，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，減輕了患者的恐懼心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，最大程度地保護(hù)了頜骨以及腫瘤所涉及的牙齒。開窗后的頜骨有一個(gè)緩慢而自然的骨質(zhì)修復(fù)過程，愈合過程中膨隆的骨質(zhì)逐漸回縮，改善了患者的面容，同時(shí)避免了病理性骨折的發(fā)生，避免面容毀損和截骨、異位取骨及植骨手術(shù)。囊腫塞可以阻擋口腔內(nèi)食物殘?jiān)M(jìn)入囊腔內(nèi)，每天患者家屬可以在家中自行沖洗，保持腔內(nèi)內(nèi)的清潔，術(shù)后護(hù)理簡單，減少患者復(fù)診次數(shù)。

雖然開窗減壓術(shù)有很多優(yōu)點(diǎn)，研究報(bào)告中也有部分病例不需要再行二期手術(shù)也能治愈，但單純開窗術(shù)不能完全避免腫瘤復(fù)發(fā)［1，8-9］。Nakamura等［10］認(rèn)為，與傳統(tǒng)刮治相比開窗減壓術(shù)沒有減少角化囊性瘤的復(fù)發(fā)率，但改變了腫瘤的生物學(xué)特性，降低腫瘤的侵潤性。余東升等［11］觀察到二次刮治術(shù)后囊壁的纖維結(jié)締組織中仍可見子囊存在，這些子囊如果不處理，也可能導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)。以上觀察說明二期手術(shù)的必要性。

在頜骨囊性腫瘤生長的3個(gè)因素中，組織內(nèi)存在殘余上皮是囊腫發(fā)生的基礎(chǔ)，囊腔內(nèi)流體靜壓和滲透壓增高是囊腔增大的關(guān)鍵因素，而鄰近骨質(zhì)的吸收是囊腔增大的必然結(jié)果。所以，治療頜骨囊性腫瘤的關(guān)鍵是如何清除前兩個(gè)因素；特別是徹底清除囊壁才能有效防止囊腫的復(fù)發(fā)。本研究采用開窗減壓結(jié)合刮治、電刀燒灼及磨削的手術(shù)方法，治療下頜骨大型角化囊性瘤：第一階段通過開窗減壓引流出囊腔內(nèi)液體，減小流體靜壓，使病變縮??；第二階段：通過刮治、電刀燒灼及機(jī)械磨削的方法消除組織內(nèi)的殘留組織上皮和子囊，徹底清除腫瘤達(dá)到根治的目的。

為了取得較好的臨床效果，在開窗減壓術(shù)中時(shí)需注意以下事項(xiàng)：①開窗部位通常選擇在腫瘤中心附近骨質(zhì)薄弱區(qū)或腫瘤最膨隆處的口腔黏膜，有利于術(shù)中止血，創(chuàng)面小，愈合快，同時(shí)利于囊腔的向心性縮小。為了保存牙槽骨，多選擇在附著齦近前庭溝的位置。②下頜升支部腫瘤，可在磨牙后區(qū)開窗。③術(shù)中去除窗口處的骨質(zhì)和囊壁時(shí)，注意保護(hù)其余囊壁的完整性，避免過多骨壁暴露影響骨質(zhì)再生，開窗以后應(yīng)探查囊腔的大小、形態(tài)，如為多房性病變，則可用血管鉗、小骨鑿將明顯的房間隔去除，以形成一個(gè)完整的、相互交通的囊腔。選擇開窗位置時(shí)也要考慮利于囊腫塞的制作、佩戴及固位。④囊腫塞的長度要與囊腔大小相適應(yīng)，如果過短開口處肉芽組織容易增生導(dǎo)致開口堵塞，隨囊腔縮小逐漸磨短囊腫塞，以免囊腔縮小后過長的囊腫塞阻擋新生骨質(zhì)生長。⑥二期刮治術(shù)的時(shí)機(jī)：二期手術(shù)根據(jù)腫瘤囊腔原始大小和其縮小的進(jìn)度考慮，如果囊腔縮小較快，可以待其囊壁暴露于口腔內(nèi)時(shí)進(jìn)行。囊腔較大，縮小較慢療程較長時(shí)，病變縮小至1～2cm以內(nèi)，刮治、燒灼及磨削不影響下頜管和鄰牙牙根時(shí)就可以考慮二期手術(shù)。

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編輯/何志斌

Clinical study on decompression and curettage in the treatment of large mamdiblar kerotocystic odonogenic tumor

ZHANG Yong-kuan，WANG Xing-qiang，WANG Wei-xi，JING Huan-huan
（Department of Stomatology，The 150thHospital of PLA，Luoyang 471003，Henan，China）

Objective To observe the effects of decompression and curettage in the treatment of large mandibular kerotocystic odonogenic tumor（KCOT）.Methods11 cases of patients with a KCOT located in the mandible，which were treated by decompression followed by curettage/electric cauterization，were observed in 2 to 5 years after second sugery.Results The lesions of all cases did not recur during a follow-up period of 2 to 5 years after surgery.Conclusion The combination of decompression and curettage is one of effective methods in the treatment of the large mandibula KCOT.

KCOT；decompression；curettage

R782

A

1008-6455（2015）13-0038-03

2015-04-28

2015-05-21