屠健如

(長春醫(yī)藥公司,美國 94530)

在目前隨機對照試驗中,歐美地區(qū)學(xué)者認為針灸與假針灸無顯著差異,針灸可能起效于心理效應(yīng)[1-4]。其假針灸主要方法為非傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)腧穴、非刺入法和淺刺法。真假針灸多描述手法,但未定量描述針刺的刺激量[1-5]。學(xué)者們已從定義、本質(zhì)機理、方法標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)果及研究水平等方面提出了深刻異議[5-10]。

中醫(yī)學(xué)針刺技術(shù)可描述為,“針灸醫(yī)師在中醫(yī)理論指導(dǎo)下,在患者的適當(dāng)部位(腧穴)上,給患者的組織細胞以適當(dāng)?shù)?針刺)刺激”[8]。腧穴和刺激量是針刺的兩大要素。針刺刺激量是針感的定量表述[11-12],手法是維持或加強針感的主要方法[12]。鑒于難以發(fā)現(xiàn)手法與針感的類型、強度及持續(xù)時間是否有確定性關(guān)系,學(xué)者們自2006年開始探索用定刺激量的方法[11,13-15]描述針感,惜未擇要規(guī)范,難以應(yīng)用。2012年,筆者提出了描述針刺刺激量的 M-QNS規(guī)則,繼承了按 0～10等級(SASS/VAS標(biāo)準(zhǔn))[12,16]評估針感強度,提出了應(yīng)粗分針感類型、分段描述刺激量和持續(xù)時間3要素等改進意見[12],現(xiàn)正逐步試用。筆者按M-QNS規(guī)則[12],進行了探索手法與針感關(guān)系的3個試驗,均按VAS/SASS標(biāo)準(zhǔn)[12,16]記錄刺激強度,現(xiàn)報吿如下。

1 試驗1

目的為考察針刺過程中針感(刺激強度)變化情況。具體操作分為4個步驟。①進針,根據(jù)“按壓反應(yīng)”取內(nèi)關(guān)、陰郄、足三里穴[17]。采用單管針拍入即止,記錄最強針感(“針感峰值”)。手法先求輕度針感,待針感基本消失(5～60 s,下同)后,再做各步手法。“慢”手法為進行小幅左右捻轉(zhuǎn)(30°～45°)和大幅左右捻轉(zhuǎn)(約360°)各2次,共8次。再進行小幅度提插(約1 mm)和大幅度提插(5～30 mm)各2次,共8次。各手法歷時均約為 0.5 s,速度皆慢?！翱臁笔址槌Ｒ?guī)復(fù)合提插捻轉(zhuǎn)手法(簡稱“提捻”)3次,每次限做＜7個“提捻”,各次手法歷時約2 s,速度皆快,并以針感＝7為目標(biāo),按“以知為數(shù)”的規(guī)則[18]執(zhí)行。記錄各次手法的“針感峰值”。②留針,記錄從手法停止到無針感的時間。③電針,在內(nèi)關(guān)、陰郄穴上接電針治療儀(KWD-808-II),記錄最弱至可忍受的電針感范圍。④出針,記錄“針感峰值”。試驗對象為筆者自身(身體健康)。

合并同類操作數(shù)椐為進針、出針、小幅捻、小幅提、小幅插、大幅捻、大幅提、大幅插、提捻,共 9項。分別計數(shù)其“針感峰值”(強度)為0～10的出現(xiàn)頻數(shù)。詳見表1。

表1 “針感峰值”頻數(shù)分析表

由表 1可見,受試者針刺過程中感受的針刺刺激強度均為隨手法或隨時間不斷變化的變量,變化較快,幅度不小,本文命名為“針刺刺激變量”。同類操作的“針感峰值”不是確定性常量。各類操作中,“提捻”手法針感多最強,電針強度隨時間不斷變化,本文命名為“電針刺激變量”,最弱至可忍受的電針強度范圍為1～7,電針可存在電流電壓不為零卻無針感的情況。進針針感≥2出現(xiàn)的頻數(shù)約占2/3;而出針針感多≤1。留針約1 min,針感多消失。

此外,本試驗規(guī)模較小,自身試驗有心理因素的影響。然而在現(xiàn)代科學(xué)儀器難以全程描述患者針感及各種神經(jīng)、生理瞬時效應(yīng)的條件下,深刻理解針刺過程及機理,可為必經(jīng)之途,在當(dāng)前假針灸方法學(xué)上存在嚴重問題的情況下,顯得尤為重要。

2 試驗2

目的為觀察筆者臨床(常規(guī))“試探”手法中手法與針感關(guān)系?！霸囂健笔址ǘ嘁蚧颊吲峦炊捎谩８鶕?jù)理論經(jīng)驗和患者情況指定施治的“針感峰值”——“期望值”。對簡單痛證,多“按 VAS等級的疼痛程度加/減2等級”[12]的規(guī)則,定“期望值”范圍。按施治時患者感到的針感和病痛變化,實時控制針刺手法。

本試驗采用“試探”手法,共記錄640次“針感峰值”。觀察對象選擇能忍受規(guī)定的“期望值”(強度)及能報告針感的患者,記錄施治的“期望值”。取夾脊穴。按“試探”規(guī)則,做2次手法,每次做＜4個“提捻”,分別記錄其“針感峰值”于“針感 1” 和“針感2”兩列中,其后操作不屬考察范圍。

計算“差值”,即差值＝“針感1”(或“針感2”)－“期望值”,分別記錄“差值”(強度)中為-10～10出現(xiàn)的頻數(shù),并相加于“總和”列。詳見圖1、表2。

當(dāng)醫(yī)者以“針感峰值”達到“期望值”為目標(biāo),并在非盲的手法時段中,受試者感受的“針感峰值”的每次結(jié)果雖無法確切預(yù)料,但在大量重復(fù)試驗中,具有向“期望值”集中的頻率分布傾向而為隨機變量,提示在上述條件下,針刺手法過程是有目標(biāo)的實時控制過程。

圖1 “差值”頻數(shù)直方圖(夾脊)

表2 “差值”頻數(shù)分析表(夾脊)

“針感峰值”可與“期望值”的設(shè)定、患者忍受度/敏感度、患者/腧穴當(dāng)前狀態(tài)之變化、醫(yī)者技術(shù)、針尖移動速度/軌跡及醫(yī)患心理等多種因素相關(guān),故施術(shù)醫(yī)師應(yīng)具有對“期望值”加減1～2的實時調(diào)整權(quán),不同“期望值”可采用不同手法。本試驗不考察實時調(diào)整權(quán),特定的患者選擇條件和非“常規(guī)”針刺方法或可帶來某種影響,且本試驗規(guī)模較小,故方法思路可資參考。

3 試驗3

目的為觀察患者內(nèi)關(guān)穴上各時段的針感及“試探”手法與針感的關(guān)系。進針、電針、出針各步驟均同實驗1,共記錄64次。其他方法均同實驗2,但記錄前3次“試探”手法的“針感峰值”。詳見圖2及表3、4。

在內(nèi)關(guān)進針的針感強度≥2的頻數(shù)約為3/4,有針刺刺激強度為變量及“針感峰值”為隨機變量的結(jié)果。

上述試驗表明,針刺刺激變量的“針感峰值”是向“期望值”集中分布的隨機變量,提示監(jiān)控針感/“針感峰值”可作為研究針刺的重要方法。

圖2 “差值”頻數(shù)直方圖(內(nèi)關(guān))

表3 進/出針“針感峰值”頻數(shù)分析表(內(nèi)關(guān))

表4 “差值”頻數(shù)分析表(內(nèi)關(guān))

4 討論

4.1 針刺刺激變量

試驗揭示了針刺刺激強度,是隨手法/隨時間不斷變化的變量,變化很快,幅度不小,這與西藥藥物動力學(xué)研究結(jié)果[19]中將藥量看作(在可控范圍內(nèi)稍有變動的)“常量”不同。盡管針刺和藥物均可看作為某種刺激,刺激量上常量和變量的質(zhì)的差異,提示了針刺和藥物的研究對象可具有某種異質(zhì)性。當(dāng)應(yīng)用藥物隨機對照試驗規(guī)則到針刺,需準(zhǔn)確把握針刺的特點,審慎考慮研究對象的異質(zhì)性。若硬性拷貝,誠恐失之毫厘,差之千里。

4.2 進針針感強度不具有零刺激量特征

試驗采用的進針方法與“假針刺”進針大致類同,它不具有零刺激量特征。若假針刺不一定具有零刺激量的特征,則應(yīng)用假針刺方法時,就必須嚴格按數(shù)理統(tǒng)計“顯著差異”的規(guī)則考察之[20-21]。據(jù)此,筆者曾指出“近似假針刺”的標(biāo)準(zhǔn)及應(yīng)用“近似假針刺”時,必須切實執(zhí)行的3大規(guī)則[8]。目前假針刺方法中根本不考察假針刺組的刺激量,據(jù)此何以確?！凹籴槾獭焙细?怎樣評估“假針刺”的可信度呢? 故假針刺方法還需進一步研究。

4.3 手法產(chǎn)生的“針感峰值”是隨機變量

針刺是有目標(biāo)的實時監(jiān)控的非盲醫(yī)療活動[12],試驗揭示了在以“期望值”為目標(biāo)的非盲手法時段中,“針感峰值”可以是向期望值集中的隨機變量,手法與“針感峰值”不存在確定性關(guān)系。

目前國外隨機對照試驗,報告了重要的手法信息,惜未監(jiān)控針感(刺激量),丟失了最主要信息[1-4],且當(dāng)沒有發(fā)現(xiàn)手法在全盲條件下與產(chǎn)生的針感類型、等級、持續(xù)時間和效應(yīng)的某種關(guān)系之前,就在針刺試驗中,實現(xiàn)了全盲。這怎能保證實驗執(zhí)行的針刺不背離中醫(yī)針灸體系的根本原則呢?怎樣評估該全盲針刺是中醫(yī)針刺的可信度?若“真”、“假”的可信度難定,怎能保證不魚目混珠呢?此外,手法僅記錄了提插次數(shù)/幅度,未注意速度,這點也亟待改進。

4.4 電針刺激變量

電針應(yīng)分常規(guī)電針、閾下電針和假電針。常規(guī)電針的弱刺激與可忍受強度差異不小(可 1～7),應(yīng)按VAS標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)控電針針感強度,其電刺激/電場效應(yīng)均不可忽略。閾下電針標(biāo)準(zhǔn)須滿足電針感為零和電流電壓不為零,應(yīng)監(jiān)控記錄電流電壓強度。假電針標(biāo)準(zhǔn)為假電針刺激時可聽到滴答聲,看到光閃,但電針感,電流電壓均須為零。(假)針刺若伴常規(guī)/閾下電針,須排除電針起主要作用的可能。

4.5 小結(jié)

監(jiān)控針感/“針感峰值”的方法,可簡捷地從根本上闡明當(dāng)前隨機對照試驗中,在方法學(xué)上存在的嚴重問題;并可較直接地控制、記錄、驗證針灸刺激強度與療效間的關(guān)系。它是研究現(xiàn)代針灸科學(xué)的基本方法。

5 監(jiān)控針感/“針感峰值”是研究中醫(yī)針灸的主導(dǎo)方法

5.1 從手法起效的兩大途徑分析

5.1.1 以神經(jīng)科學(xué)為基礎(chǔ)框架

在以“凡刺之理經(jīng)脈為始”、“按其處應(yīng)在中而痛解乃其腧也”、“神在秋毫屬意病者”、“刺之要氣至而有效”、“以知為數(shù)”、“氣調(diào)而止”為理論基礎(chǔ)[18]的中醫(yī)針灸學(xué)體系中,以神經(jīng)科學(xué)為基礎(chǔ)框架是其主要作用機理[6,22-23]。在本途徑中,醫(yī)者手法是患者的外來干涉,它必須通過機體自身反應(yīng)才能起效,其主要橋梁就是神經(jīng)體液系統(tǒng)。

上述試驗揭示了針感的刺激強度是不斷變化的變量;“針感峰值”可為隨機變量;故手法與效應(yīng)之間的關(guān)系較針感與效應(yīng)之間的關(guān)系更難研究。

必須理解針感是客體——研究對象(患者)的神經(jīng)系統(tǒng)對客觀刺激的主觀感覺反應(yīng),盡管它可受心理因素影響,但針感是患者傳入神經(jīng)系統(tǒng)和皮層響應(yīng)等綜合功能的客觀表征,是患者神經(jīng)系統(tǒng)為基礎(chǔ)框架的整體反射/調(diào)節(jié)反應(yīng)的先導(dǎo)。它與神經(jīng)體液系統(tǒng)的反射/調(diào)節(jié)反應(yīng)的客觀過程和程度有很強的相關(guān)性,故在以神經(jīng)科學(xué)為基礎(chǔ)框架的中醫(yī)針灸研究中,直接監(jiān)控報告針感/“針感峰值”應(yīng)成為主導(dǎo)的方法。它較手法簡易可靠,是“刺之要氣至而有效”[18]在現(xiàn)代針灸科學(xué)研究中的深化表現(xiàn),也是“氣至”的一種表現(xiàn)形式。

5.1.2 以神經(jīng)體液系統(tǒng)為主要框架

本途徑仍以神經(jīng)系統(tǒng)為基礎(chǔ),補充強調(diào)了體液的作用。神經(jīng)生物學(xué)指出,針刺入機體,可致組織細胞受損,并引起一系列神經(jīng)介導(dǎo)的體液反應(yīng)[24-25]。本途徑相對于前者起效較慢,效應(yīng)可偏于局部,手法多是組織細胞受損的主因,在中醫(yī)針灸體系中,它常是起效的輔因。

5.2 研究“假針剌”(近似無針感)的方法

須全程實時監(jiān)控神經(jīng)為主導(dǎo)和神經(jīng)介導(dǎo)體液的反應(yīng),并詳盡描述有關(guān)因素。鑒于觸壓痛等感覺的針感均是外界刺激在大腦的反映[24-25],故須描述針感類型、持續(xù)時間和針感強度(用SASS標(biāo)準(zhǔn)描述)[12],以更準(zhǔn)確地鑒別與任何非零針感的差異。手法盡量應(yīng)用儀器鑒別量化手法。腧穴(刺激部位)應(yīng)描述動態(tài)過程中針尖移動的速度、軌跡及刺激的組織細胞的狀況。詳細描述醫(yī)者的觀察資料,包括局部組織細胞/神經(jīng)/感受器分布情況、病患整體/局部當(dāng)時功能狀態(tài)及針具材料等。在詳盡分析一切資料前,即結(jié)論于“假針刺”與針刺(不論刺激何處、何種刺激類型、等級程度和持續(xù)時間),效應(yīng)是無顯著差異的。該結(jié)論可違背神經(jīng)解剖、生理學(xué)及生物學(xué)的基本原理,宜審慎考慮。

由此可見,監(jiān)控針感/“針感峰值”應(yīng)為主導(dǎo)方法,同時“手法仍應(yīng)被認真地記錄”,還應(yīng)包括“醫(yī)生的手感”等各種資料[12]。

本研究首次探索了中醫(yī)針刺手法與針感強度的關(guān)系,極待同道斧正。本研究逆流求真,為保證中醫(yī)針灸循證醫(yī)學(xué)建立于扎實的理論及實驗根基之上,期望同道從事類同試驗,以校正驗證發(fā)展本研究的成果。

[1] Moffet HH. Traditional acupuncture theories yield null outcomes: a systematic review of clinical trials[J]. J Clin Epidemiol, 2008, 61(8):741-747.

[2] Kong JC, Lee MS, Shin BC, et al. Acupuncture for functional recovery after stroke: a systematic review of sham-controlled randomized clinical trials[J]. CMAJ, 2010,182(16):1723-1729.

[3] Madsen MV, G?tzsche PC, Hróbjartsson A. Acupuncture treatment for pain: systematic review of randomised clinical trials with acupuncture,placebo acupuncture, and no acupuncture groups[J]. BMJ, 2009,(338):a3115.

[4] Moffet HH. Sham acupuncture may be as efficacious as true acupuncture: a systematic review of clinical trials. J Altern Complement Med,2009, 15(3):213-216.

[5] 劉京,王俊英,劉俊嶺,等.安慰針刺對照設(shè)計的研究進展與相關(guān)問題探討[J].針刺研究,2007,32(6):389-392,424.

[6] 吳剛.針灸研究要以提高療效為目的[J].中國針灸, 2012, 32(11):1004-1005.

[7] 王京京,吳中朝.對國外偏頭痛臨床研究中針刺與偽針刺療效無差異結(jié)論的思考[J].中國針灸,2009,29(4):315-319.

[8] 屠健如.二論偏倚[J].中國針灸,2013,33(11):1043-1047.

[9] 王永洲.對臨床研究中真假針灸的質(zhì)疑及反思[J].中國針灸,2012,32(8):731-735.

[10] 林香均,李瑞.針灸治療腰背痛國外SCI與國內(nèi)核心期刊論文的對比研究與思考[J].中國針灸,2012,32(7):644-648.

[11] Kong J, Gollub R, Huang T, et al. Acupuncture de qi, from qualitative history to quantitative measurement[J]. J Altern Complement Med,2007, 13(10):1059-1070.

[12] 屠健如.定量描述針刺刺激量及其效應(yīng)的規(guī)則[J].中國針灸,2012,32(4):363-366.

[13] MacPherson H, Asghar A. Acupuncture needle sensations associated with De Qi: a classification based on experts' ratings[J]. J Altern Complement Med, 2006, 12(7):633-637.

[14] Kim Y, Park J, Lee H, et al. Content validity of an acupuncture sensation questionnaire[J]. J Altern Complement Med, 2008,14(8):957-963.

[15] Kong J, Fufa DT, Gerber AJ, et al. Psychophysical outcomes from a randomized pilot study of manual, electro, and sham acupuncture treatment on experimentally induced thermal pain[J]. J Pain, 2005,6(1):55-64.

[16] Magee David. Orthopedic Physical Assessment[M]. 4thed, New York,USA: SAUNDERS, 2002:5-7.

[17] 王朝暉,張志楓,丁曉君,等.阿是穴,阿是之法與按壓反應(yīng)[J].中國針灸,2011,31(4):333-335.

[18] 黃帝內(nèi)經(jīng)[M].摹刻宋本.北京:中醫(yī)古籍出版社,2003:209-266.

[19] 陳灝珠,林果為.實用內(nèi)科學(xué)[M].第12版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:112-121.

[20] Johnson, R., Kuby, P,屠俊如譯,洪再吉譯. Elementary Statistics基礎(chǔ)統(tǒng)計學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,2003:410-843.

[21] 孫振球,徐勇勇.醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:69-312.

[22] 張吉,張寧.針刺鎮(zhèn)痛機制的探討[J].中國針灸,2007,27(1):72-75.

[23] 朱兵.針灸的科學(xué)基礎(chǔ)[M].青島:青島出版社,1998:102-115,147-317.

[24] 呂國蔚,徐群淵.醫(yī)學(xué)神經(jīng)生物學(xué)[M].北京:高等教育出版社,2000:209-224.

[25] 鞠躬,呂國蔚,王百忍,等.神經(jīng)生物學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:343-370,558-590.