羅建昌,郎伯旭

(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué),杭州 310053;2.臺(tái)州市立醫(yī)院,臺(tái)州 318000)

頸源性頭痛是指由頸椎或頸部軟組織的器質(zhì)性或功能性病損所引起的以慢性單側(cè)頭部疼痛為主要表現(xiàn)的綜合征[1]。它好發(fā)于中年人群,并以女性多見(jiàn)。Pfaffenrath和Kaube在1990年報(bào)道,女性頸源性頭痛的患病率至少為男性的2倍[2]。筆者根據(jù)多年的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),采用“項(xiàng)八針”治療上頸段疾病和相關(guān)疾病,取得了很好療效[3-5]。同時(shí)我們十分重視對(duì)頸源性頭痛的針刺對(duì)癥治療,通過(guò)仔細(xì)體格檢查,找出潛在的陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)并進(jìn)行積極治療,對(duì)此我們進(jìn)行了相關(guān)的臨床觀察,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

全部病例來(lái)源于臺(tái)州市立醫(yī)院門診符合納入標(biāo)準(zhǔn)的頸源性頭痛患者,共收集100例。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的頸源性頭痛患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。其中因各種原因未完成治療者5例(治療組3例,對(duì)照組2例),依從性不好剔除3例(治療組1例,對(duì)照組2例),完成治療但隨訪階段失訪者3例(治療組1例,對(duì)照組2例),最后共完成收集病例 89例(治療組 45例,對(duì)照組 44例)。兩組患者性別、年齡、病程方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照頸源性頭痛國(guó)際研究組診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合頸源性頭痛國(guó)際研究會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡在16～70歲;③病程在1個(gè)月以上;④簽署臨床試驗(yàn)知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有癲癇、中風(fēng)或其他神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病史或精神病史;②有精神病史,或正在服用抗精神分裂或抗抑郁藥物者;③合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重危及生命的原發(fā)性疾病者;④某些特征人群(如孕婦、妊娠期患者、吸毒者等);⑤顱內(nèi)器質(zhì)性病變引起的頭痛(如顱內(nèi)感染、腦瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血等);⑥因其他慢性疼痛而服用止痛藥每個(gè)月超過(guò)3 d者;⑦正在接受激素治療者。

2 治療方法

2.1 治療組

2.1.1 取穴

項(xiàng)四花穴(風(fēng)池與風(fēng)府穴之間的中點(diǎn)上 0.5寸、下1寸,左右共4穴),雙側(cè)風(fēng)池及風(fēng)府、大椎穴;頭部阿是穴,單側(cè)頭痛取頭部壓痛點(diǎn) 3～6穴,雙側(cè)頭痛則取雙側(cè)。

2.1.2 操作方法

患者取俯伏坐位,暴露后頸項(xiàng)部,用 75%乙醇棉球消毒針刺部位;根據(jù)患者體型,風(fēng)池穴向?qū)?cè)眼睛方向斜刺1～1.5寸,大椎穴斜刺0.5～1寸,風(fēng)府穴向下頜方向緩慢刺入0.5～1寸,項(xiàng)四花穴直刺1.2～2寸;以上穴位行平補(bǔ)平瀉法,捻轉(zhuǎn)得氣后留針30 min,并在項(xiàng)四花穴接SDZ-Ⅱ型電針儀(選連續(xù)波,頻率10 Hz,強(qiáng)度以患者忍受為度)。頭皮針平刺0.5～1寸,留針6 h,余操作同體針。

2.1.3 療程

隔日治療1次,每星期3次,共治療2星期。

2.2 對(duì)照組

2.2.1 取穴

取患側(cè)頸椎夾脊穴(3～4穴),雙側(cè)天柱、風(fēng)池、玉枕穴,患側(cè)列缺、太沖、足臨泣穴。

2.2.2 操作方法

患者取俯伏坐位,暴露后頸項(xiàng)部,用 75%乙醇棉球消毒針刺部位;根據(jù)患者體型,頸夾脊穴、天柱穴采用直刺進(jìn)針 1～1.5寸,風(fēng)池穴向?qū)?cè)眼睛方向斜刺1～1.5寸,玉枕穴采用針尖向下平刺0.5寸,太沖、足臨泣穴采用直刺 0.5～0.8寸,列缺穴向肘部斜刺0.2～0.3寸,行平補(bǔ)平瀉法,捻轉(zhuǎn)得氣后留針30 min,頸夾脊穴接 SDZ-Ⅱ型電針儀(選連續(xù)波,頻率 10 Hz,強(qiáng)度以患者忍受為度)。

2.2.3 療程

隔日治療1次,每星期3次,共治療2星期。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 頭痛程度評(píng)分

采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS),采用一條長(zhǎng)10 cm直線,兩邊分別標(biāo)上“不痛”和“最痛”。讓患者標(biāo)出自己疼痛的位置,以表示疼痛強(qiáng)度,從起點(diǎn)至記號(hào)處的距離長(zhǎng)度也就是疼痛的量。觀察者用帶有刻度的直尺測(cè)量數(shù)字。標(biāo)記位置≤2 cm,計(jì)1分;標(biāo)記位置2.1～4 cm,計(jì)2分;標(biāo)記位置4.1～6 cm,計(jì)3分;標(biāo)記位置6.1～8 cm,計(jì)4分;標(biāo)記位置8.1～10 cm,計(jì)5分。

3.1.2 頭痛持續(xù)時(shí)間

在評(píng)價(jià)時(shí)間點(diǎn)的前3 d內(nèi),記錄患者每次頭痛持續(xù)的時(shí)間(h),其計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)如下。①無(wú)頭痛,計(jì)0分;②頭痛時(shí)間≤2 h,計(jì)1分;③頭痛時(shí)間2.1～6 h,計(jì)2分;④頭痛時(shí)間6.1～24 h,計(jì)3分;⑤頭痛時(shí)間＞24 h,計(jì)4分。最后計(jì)分為每次分?jǐn)?shù)相加之和。

3.1.3 頭痛頻率

患者在評(píng)價(jià)時(shí)間點(diǎn)的前3 d內(nèi)頭痛發(fā)作的次數(shù),積分標(biāo)準(zhǔn)如下。①無(wú)頭痛發(fā)作,計(jì)0分;②頭痛發(fā)作1次,計(jì)1分;③頭痛發(fā)作2次,計(jì)2分;④頭痛發(fā)作3次,計(jì)3分;⑤頭痛發(fā)作大于3次,計(jì)4分。

3.1.4 頭痛積分

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]和國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)腦病急癥協(xié)作組制定的計(jì)分法[8]對(duì)頭痛程度、每次持續(xù)時(shí)間和每星期頭痛頻率進(jìn)行評(píng)分,3項(xiàng)評(píng)分相加為頭痛積分,即頭痛積分=頭痛程度評(píng)分＋每次持續(xù)時(shí)間評(píng)分＋頭痛頻率評(píng)分。

3.1.5 頸椎活動(dòng)度(ROM)評(píng)分

參照ROM評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[9],患者根據(jù)自己頸椎的功能活動(dòng)情況進(jìn)行評(píng)分。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

總體療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]及相關(guān)文獻(xiàn)[8,10]制定如下。

改善率計(jì)算采用尼莫地平法[11],改善率=[(治療前積分－治療后積分)/治療前積分]×100%。

治愈:頭痛積分改善率≥90%。

顯效:頭痛積分改善率為50%～89%。

好轉(zhuǎn):頭痛積分改善率為20%～49%。

無(wú)效:頭痛積分改善率＜20%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel2003和SPSS19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,所有的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn),以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示,各樣本率間比較釆用卡方檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。等級(jí)資料比較釆用Ridit分析。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)頭痛VAS評(píng)分比較

兩組患者頭痛VAS評(píng)分組間比較,治療1星期后、2星期后和療程結(jié)束后 1個(gè)月隨訪時(shí),治療組與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩組各時(shí)間點(diǎn)治療前后自身比較,除對(duì)照組在治療 1星期后與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)外,其余均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)頭痛VAS評(píng)分比較 (x ±s,分)

3.4.2 兩組患者不同評(píng)價(jià)時(shí)間點(diǎn)頭痛積分比較

兩組頭痛積分組間比較,治療1星期后、2星期后和療程結(jié)束后 1個(gè)月隨訪時(shí),治療組與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩組在各時(shí)間點(diǎn)治療前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不同評(píng)價(jià)時(shí)間點(diǎn)頭痛積分比較 (x ±s,分)

3.4.3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)頸椎ROM比較

兩組頸椎ROM組間比較,治療1星期后、2星期后和療程結(jié)束后 1個(gè)月隨訪時(shí),治療組與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩組各時(shí)間點(diǎn)治療前后自身比較,除對(duì)照組在治療 1星期后與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)外,其余均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)頸椎ROM比較 (x ±s,分)

3.4.4 兩組治療1星期時(shí)療效比較

兩組患者根據(jù)治療 1星期后頭痛積分,把療效分為有效(頭痛積分改善≥20%)和無(wú)效(頭痛積分改善＜20%)兩種,結(jié)果顯示治療組有效 26例(57.8%),無(wú)效19例(42.2%);對(duì)照組有效5例(11.4%),無(wú)效39例(88.6%)。兩組總有效率經(jīng)卡方檢驗(yàn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3.4.5 兩組治療結(jié)束時(shí)療效比較

兩組治療2星期共6次后結(jié)束,結(jié)果顯示治療組總有效率為91.1%,對(duì)照組總有效率為63.6%。兩組總體療效經(jīng)Ridit分析比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見(jiàn)表5。

表5 兩組治療結(jié)束時(shí)療效比較 [n(%)]

3.4.6 兩組1個(gè)月隨訪時(shí)療效比較

兩組患者治療結(jié)束 1個(gè)月后進(jìn)行隨訪,治療組總有效率為86.7%,對(duì)照組總有效率為59.1%。兩組1個(gè)月隨訪時(shí)總體療效經(jīng)Ridit分析比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見(jiàn)表6。

表6 兩組1個(gè)月隨訪時(shí)療效比較 [n(%)]

4 討論

頸源性頭痛的概念由Sjaastad于1983年首次提出[12],之前此種頭痛曾被稱為“神經(jīng)性頭痛”、“枕大神經(jīng)痛”等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)頸源性頭痛的發(fā)病機(jī)制目前尚無(wú)定論,認(rèn)為其主要因?yàn)轭i部軟組織的急慢性損傷造成炎癥因子堆積,刺激相關(guān)神經(jīng)纖維從而引起頭痛。近年來(lái)隨著對(duì)頸神經(jīng)解剖及其末梢的中樞傳入機(jī)制的研究,逐漸認(rèn)識(shí)到高位頸神經(jīng)(C1-C4)與頸源性頭痛關(guān)系密切,并形成了一定的共識(shí)[13-15]。

從項(xiàng)八針的取穴我們不難發(fā)現(xiàn),除大椎穴外其余7穴正分布于上頸段,故可對(duì)局部產(chǎn)生治療作用。如郎伯旭等[16]針刺寰枕筋膜區(qū)域的穴位為主治療寰枕筋膜攣縮引起的后枕部痛,認(rèn)為通過(guò)針刺及電針刺激,有效地消除粘連,松解攣縮的環(huán)枕筋膜,從而消除對(duì)局部神經(jīng)的刺激。他們進(jìn)一步研究[3]認(rèn)為針刺項(xiàng)八穴可有效調(diào)節(jié)相互拮抗的上頸段的軟組織如肌腱、韌帶、環(huán)枕筋膜的張力,使緊張、攣縮、粘連的軟組織得以松解,恢復(fù)力的平衡,促進(jìn)局部炎癥因子的吸收,從而減少或消除對(duì)相關(guān)神經(jīng)纖維的刺激,達(dá)到治療目的。同時(shí),以上頸段取穴為主治療頸源性頭痛亦十分普遍。如姚旭[17]選取“項(xiàng)四穴”(天柱、風(fēng)池、完骨、天牗)為微調(diào)組方穴,佘瑞平[18]取頸枕八穴,梁樹(shù)藝等[19]取上頸部刺絡(luò)拔罐為主,謝興生等[20]齊刺風(fēng)池穴為主治療頸源性頭痛,均取得了良好療效。雖然他們所用方法各有不同,但都同時(shí)選擇了上頸段特別是枕下三角區(qū)域?yàn)橹委熤攸c(diǎn),正是基于對(duì)頸源性頭痛發(fā)病機(jī)理取得共識(shí)的基礎(chǔ)上所作出的選擇。

頸源性頭痛病因雖然在頸部,頸部的治療固然重要,但筆者又十分重視對(duì)頭痛的局部治療,把兩者結(jié)合起來(lái)。我們可以認(rèn)為頸源性頭痛的“本”是頸項(xiàng)病變,“標(biāo)”是頭痛。項(xiàng)八針以治療頸項(xiàng)病變?yōu)橹?為“治本”;頭部阿是穴留針則以直接治療頭痛為主,為“治標(biāo)”;兩者配合,體現(xiàn)了“標(biāo)本同治”的治療思想,目的是提高臨床療效。通過(guò)針刺阿是穴,并施以適當(dāng)?shù)氖址?引導(dǎo)“氣至病所”,直接抑制疼痛反應(yīng)[21]。同時(shí)我們又采取了相對(duì)久留針(6 h)的方法,留針對(duì)神經(jīng)活動(dòng)是良性刺激,并保持了良好的刺激狀態(tài),提高了神經(jīng)沖動(dòng)的敏感性,有利于經(jīng)氣的激發(fā),達(dá)到了有效的刺激量,從而提高了療效,充分體現(xiàn)了輕進(jìn)針、微刺激、久留針以保證刺激量的思想[22]。

從治療結(jié)果來(lái)看,首先項(xiàng)八針配合頭部阿是穴留針能明顯改善頭痛癥狀,其頭痛VAS評(píng)分和最后的頭痛積分較治療前均有明顯降低,前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;同時(shí)與常規(guī)取穴針刺治療比較,頭痛癥狀改善情況優(yōu)于后者。其次兩組頸椎活動(dòng)度評(píng)分結(jié)果比較顯示,治療結(jié)束及1個(gè)月隨訪時(shí),兩組患者頸椎活動(dòng)度較治療前均有不同程度改善,但治療組與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明治療組優(yōu)于對(duì)照組。最后根據(jù)總體療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),治療組總有效率為86.7%,對(duì)照組總有效率為59.1%;兩組療效經(jīng)Ridit分析差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示項(xiàng)八針配合頭部阿是穴留針療效仍優(yōu)于常規(guī)取穴針刺治療。同時(shí)為了顯示兩組的治療效率(或起效速度),我們?cè)谥委?星期后,根據(jù)患者的頭痛積分,暫時(shí)把患者分為有效(頭痛積分改善≥20%)和無(wú)效(頭痛積分改善＜20%)兩種,結(jié)果顯示治療組有效26例(57.8%),對(duì)照組有效5例(11.4%),兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明項(xiàng)八針配合頭部阿是穴留針治療頸源性頭痛起效迅速。

綜上所述,項(xiàng)八針配合頭部阿是穴留針治療對(duì)頸源性頭痛的頭痛癥狀、頸椎活動(dòng)度均有明顯的改善作用,其近、遠(yuǎn)期療效優(yōu)于常規(guī)取穴針刺治療,且具有較高的有效率和起效速度。但是其治療的相關(guān)機(jī)理仍需進(jìn)一步研究,特別是頭部阿是穴留針治療的相關(guān)機(jī)理有待進(jìn)一步挖掘。

[1] Page P. Cervicogenic headaches: an evidence-led approach to clinical management[J]. Int J Sports Phys Ther, 2011,6(3):254-266.

[2] Antonaci F, Fredriksen TA, Sjaastad O. Cervicogenic headache:clinical presentation, diagnostic criteria, and differential diagnosis[J].Curr Pain Headache Rep, 2001,5(4):387-392.

[3] 郎伯旭,金靈青.針刺項(xiàng)八穴治療椎基底動(dòng)脈供血不足性眩暈臨床觀察[J].上海針灸雜志,2014,33(10):890-892.

[4] 羅建昌,郎伯旭,金靈青.針刺配合手法治療“腦外傷后綜合征”的臨床研究[J].中醫(yī)正骨,2014,26(7):13-16.

[5] 李冰,羅建昌,郎伯旭.針刺配合頭皮阿是穴留針治療枕大神經(jīng)痛的療效觀察[J].上海針灸雜志,2014,33(11):1044-1045.

[6] Bogduk N, Govind J. Cervicogenic headache: an assessment of the evidence on clinical diagnosis, invasive tests, and treatment[J]. Lancet Neurol, 2009,8(10):959-968.

[7] 國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京:南京大學(xué)出版社,1994:36-37.

[8] 國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)腦病急癥協(xié)作組.頭風(fēng)診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[J].山東中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1993,16(5):69.

[9] Bogduk N, Mercer S. Biomechanics of the cervical spine. I: Normal kinematics[J]. Clin Biomech(Bristol,Avon), 2000,15(9):633-648.

[10] 王樂(lè).不同頻率電針對(duì)頸源性頭痛實(shí)證型作用的臨床觀察[D].湖北中醫(yī)藥大學(xué),2012.

[11] 洪雨.辨證分型治療偏頭痛多中心臨床研究[D].南方醫(yī)科大學(xué),2012.

[12] Sjaastad O, Saunte C, Hovdahl H, et al. Cervicogenic headache. An hypothesis[J]. Cephalalgia, 1983,4(3):249-256.

[13] 李義凱,鐘世鎮(zhèn).頸源性頭痛有關(guān)的神經(jīng)解剖學(xué)分析[J].中國(guó)中醫(yī)傷科雜志,1996,4(5):54.

[14] Radanov BP, di Stefano G, Schnidrig A, et al. Role of psychosocial stress in recovery from common whiplash[J]. The Lancet, 1991,338(8769):712-715.

[15] Silverman SB. Cervicogenic headache: interventional,anesthetic, and ablative treatment[J]. Curr Pain Headache Rep, 2002,6(4):308-314.

[16] 郎伯旭,方震宇,柳新瑞.針刺配合手法治療環(huán)枕筋膜攣縮綜合征100例[J].中國(guó)針灸,2003,23(5):258.

[17] 姚旭.基于解剖微調(diào)穴位組方溫針灸治療頸源性頭痛臨床療效評(píng)價(jià)[D].浙江中醫(yī)藥大學(xué),2014.

[18] 佘瑞平.針刺頸枕八穴治療頸源性頭痛臨床觀察[J].中國(guó)針灸,2000,20(6):332-334.

[19] 梁樹(shù)藝,范洪力.上頸部刺絡(luò)拔罐為主治療頸源性頭痛 53例[J].福建中醫(yī)藥,2009,40(5):30-31.

[20] 謝興生,尹利華.齊刺風(fēng)池穴為主治療頸源性頭痛 90例療效觀察[J].中華中西醫(yī)學(xué)雜志,2007,5(7):37-39.

[21] 章小平,林雪霞,李海朝.阿是穴止痛機(jī)理的探討[J].針灸臨床雜志,2003,19(7):57.

[22] 許榮正.對(duì)頭針久留的再認(rèn)識(shí)[J].江蘇中醫(yī)藥,2002,23(8):33-34.