閻　崗，閆康鵬

（江西省腫瘤醫(yī)院，江西 南昌　330029）

肝臟上皮樣血管內(nèi)皮瘤的影像特征及病理基礎(chǔ)

閻崗，閆康鵬

（江西省腫瘤醫(yī)院，江西 南昌330029）

目的：提高對肝臟上皮樣血管內(nèi)皮瘤（EHE）的影像及病理學(xué)認(rèn)識。方法：回顧性分析4例肝EHE的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)，所有病例經(jīng)過穿刺活檢或手術(shù)病理學(xué)證實(shí)。其中3例行CT平掃及增強(qiáng)掃描，1例同時行CT平掃和MRI平掃及增強(qiáng)掃描。結(jié)果：CT平掃示肝臟單發(fā)或多發(fā)類圓形低密度灶，邊界清楚，增強(qiáng)掃描呈漸進(jìn)性輕度強(qiáng)化，中央更低密度區(qū)無強(qiáng)化。MRI顯示肝內(nèi)多個環(huán)形病灶，實(shí)質(zhì)部分呈稍長T1、稍長T2信號，中央部分呈稍短T1長T2信號，增強(qiáng)掃描示環(huán)形實(shí)質(zhì)部分強(qiáng)化、延時掃描示病灶持續(xù)強(qiáng)化，結(jié)節(jié)中央無強(qiáng)化。組織學(xué)示腫瘤中部分區(qū)域纖維結(jié)締組織增生，其間可見上皮樣細(xì)胞，呈印戒狀。免疫組化，CD34、CD31、Ⅷ因子相關(guān)抗原均呈陽性。結(jié)論：肝臟EHE的影像表現(xiàn)具有一定的特征性，表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)病灶，病灶之間可相互融合，多發(fā)位于肝包膜下，可見“包膜回縮征”，增強(qiáng)掃描呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，部分病灶可見“棒棒糖征”。

肝腫瘤；血管內(nèi)皮瘤，上皮樣；體層攝影術(shù)，螺旋計算機(jī)；磁共振成像

上皮樣血管內(nèi)皮瘤（EHE）是一種少見的血管源性腫瘤，1982年由Weiss和Enzinger［1］命名，全身多部位均可發(fā)生，其中肝臟發(fā)病相對罕見。影像學(xué)報道較少，容易誤診。筆者收集本院2010—2014年經(jīng)病理證實(shí)的肝臟EHE共4例，分析其影像和病理學(xué)資料，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，以期提高對該病的診斷及鑒別診斷能力。

1　材料與方法

1.1臨床資料

4例肝臟EHE患者，其中男1例，女3例，年齡32～57歲，平均39歲。3例因腹脹不適入院，1例無明顯臨床癥狀，在超聲體檢中偶然發(fā)現(xiàn)肝臟占位性病變。實(shí)驗(yàn)室檢查：4例甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、糖鏈抗原19-9（CA19-9）均在正常范圍，乙肝表面抗原（HbsAg）和丙肝（HCV）檢測結(jié)果為陰性。2例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，2例經(jīng)B超引導(dǎo)下肝內(nèi)病灶穿刺活檢證實(shí)。

1.2影像檢查方法

3例使用飛利浦64層螺旋CT進(jìn)行肝臟CT平掃、動脈期及門脈期動態(tài)增強(qiáng)掃描。掃描范圍：劍突下緣至肝臟下緣水平，掃描條件：120 kV，250 mAs，層厚5 mm，層間距5 mm。對比劑使用優(yōu)維顯（碘普羅胺370 mgI/mL，拜耳先靈藥業(yè)有限公司），采用高壓注射器，劑量為1.5 mL/kg，流率3.0～3.5 mL/s，經(jīng)肘靜脈注射對比劑后20～30 s開始肝動脈期掃描，50～60 s行門靜脈期掃描。1例同時行CT平掃和MRI平掃及動態(tài)增強(qiáng)掃描，MRI掃描采用GE Signa Excite 1.5T超導(dǎo)磁共振成像設(shè)備檢查，腹部相控陣線圈，層厚5 mm。對比劑維影釓銨（Gd-DTPA），劑量0.1 mmol/kg，流率2 mL/s，靜脈注射對比劑后20～25 s、60～70 s、90～100 s行T1WI動態(tài)增強(qiáng)掃描。

1.3病理診斷標(biāo)準(zhǔn)

肝臟EHE的病理診斷［2］是基于HE染色切片顯示以纖維硬化區(qū)為中心，周邊富于細(xì)胞，腫瘤細(xì)胞呈上皮樣分化及特征性的胞質(zhì)內(nèi)血管腔形成，腔內(nèi)含有紅細(xì)胞，類似印戒細(xì)胞；腫瘤含有黏液透明樣纖維性間質(zhì)。免疫組化至少對一種內(nèi)皮標(biāo)記物呈陽性反應(yīng)，即第八因子相關(guān)性抗原（FⅧRAg）、CD31、CD34中的一項(xiàng)呈陽性，而對上皮標(biāo)記物如CEA為陰性。

2　結(jié)果

2.1CT表現(xiàn)

4例患者中，其中2例為單發(fā)病灶，2例為多發(fā)病灶。單發(fā)病灶者均位于肝右葉，大小分別為2.5 cm×3.0 cm，2.9 cm×3.8 cm；多發(fā)者大小為1.0 cm×0.8 cm～3.5 cm×3.4 cm不等。病灶多位于肝包膜下，以肝右葉為主。CT平掃呈低密度，CT值24～37 HU；其中3例患者病灶內(nèi)部見更低密度區(qū)（圖1），CT值5～13 HU；病灶內(nèi)部未見鈣化灶。鄰近肝包膜的病灶，局部見凹陷性改變，呈“包膜回縮征”（圖2）。3例患者增強(qiáng)掃描，病灶實(shí)質(zhì)部分于動脈期病灶邊緣輕度強(qiáng)化，門脈期強(qiáng)化程度稍有增高，范圍有所擴(kuò)大，中央低密度區(qū)未見強(qiáng)化。其中2例單發(fā)者，肝內(nèi)靜脈主干及分支逐漸變細(xì)伸向低密度的結(jié)節(jié)，終止于結(jié)節(jié)的邊緣形成“棒棒糖征”（圖3）。

2.2MRI表現(xiàn)

1例患者表現(xiàn)為肝內(nèi)多發(fā)大小不等環(huán)形結(jié)節(jié)影，環(huán)壁呈稍長T1稍長T2信號影，部分結(jié)節(jié)中央呈稍短T1長T2信號影，DWI呈環(huán)狀高信號，最大者大小約3.3 cm×3.4 cm，邊緣清晰，增強(qiáng)掃描示多發(fā)結(jié)節(jié)呈環(huán)形強(qiáng)化，延時掃描示病灶持續(xù)強(qiáng)化明顯，結(jié)節(jié)中央無明顯強(qiáng)化（圖4～8）。

2.3病理學(xué)表現(xiàn)

2例行手術(shù)切除，2例于B超引導(dǎo)下行穿刺活檢術(shù)。光鏡所見：腫瘤組織呈條索狀排列，細(xì)胞呈印戒狀，間質(zhì)伴纖維結(jié)締組織增生，浸潤性生長。免疫組化：4例腫瘤組織CD34、CD31、Ⅷ因子相關(guān)抗原均呈陽性，1例CK7陽性，1例Ki67陽性。病理診斷為EHE。

圖1　CT平掃示肝右葉低密度結(jié)節(jié)，內(nèi)部可見更低密度區(qū)?！D2　位于肝右葉包膜下病灶，鄰近包膜凹陷，形成“包膜回縮征”?！D3增強(qiáng)掃描，門靜脈右后支行向病灶逐漸變細(xì)，并終止于病灶邊緣，形成“棒棒糖征”。Figure 1.　CT images showed the lower density region in the hyPodense nodule of the right lobe of liver.　Figure 2.　The lesions beneath the liver caPsule of right liver lobe，adjacent caPsule was concave，forming the　“caPsular retraction sign”.　Figure 3.　Enhancement scanning，the right Posterior branch of the Portal vein was gradually thinning to the lesion，and terminated at the edge of the lesion，forming the“l(fā)olliPoP sign”.

3　討論

3.1臨床表現(xiàn)

EHE是介于血管瘤和血管肉瘤之間的一種具有潛在惡性的低度惡性血管源性腫瘤，具有上皮樣細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞組織學(xué)特征，生長緩慢，轉(zhuǎn)移率低，其中最常見肺轉(zhuǎn)移。多發(fā)生于軟組織、肺、骨、腦和小腸等臟器［3-4］，原發(fā)于肝臟的非常罕見，其發(fā)病率約為0.1/10萬，1984年由Ishak等［5］首次報道。有大樣本研究報道，該腫瘤發(fā)病年齡12～86歲，平均50歲，女性多見［2］；本組資料中，女患者占3/4，平均年齡39歲。目前該病病因尚不明確，有學(xué)者認(rèn)為與口服避孕藥［6］、妊娠［7］和接受激素治療有關(guān)。另有報道一些病例發(fā)生在氯乙烯生產(chǎn)工人，或有HBV、HCV感染患者及肝部外傷的患者，但機(jī)制尚不明確。本組資料中除兩名女性患者有口服避孕藥史，其余患者均無相關(guān)病史。肝臟EHE臨床表現(xiàn)多不典型，如腫瘤壓迫，可產(chǎn)生腹痛、惡心、嘔吐、黃疸和肝脾腫大等，部分患者為偶爾體檢中發(fā)現(xiàn)［8］。

3.2影像診斷及病理對照

根據(jù)肝臟EHE的影像學(xué)表現(xiàn)及病理學(xué)上巨檢情況，可分為兩種不同表現(xiàn)形式，即單發(fā)結(jié)節(jié)性型和彌漫結(jié)節(jié)型。肝臟EHE早期病灶多為單發(fā)結(jié)節(jié)型，病灶易侵犯血管，主要在門靜脈和肝靜脈末梢內(nèi)呈浸潤性生長，在影像學(xué)上表現(xiàn)為病灶與血管組成的“棒棒糖征”。主要包括兩個結(jié)構(gòu)：一是門脈期呈低密度邊界清楚的腫塊，代表棒棒糖中的糖果；二是在組織學(xué)上閉塞的靜脈，包膜肝靜脈和門靜脈，代表棒棒糖中的棒子。肝臟EHE后期，腫瘤增多、增大，多數(shù)病灶分布于肝臟外周，延伸到包膜下，部分病灶相互融合，出現(xiàn)“包膜凹陷征”，這主要是由于病灶內(nèi)部纖維結(jié)締組織增生，牽拉鄰近周圍正常肝組織，使肝包膜出現(xiàn)凹陷改變［9-10］。本組資料，結(jié)節(jié)型2例、彌漫型2例。CT平掃時表現(xiàn)為邊緣清楚的類圓形低密度結(jié)節(jié)，中央可見更低密度區(qū)；MRI平掃時表現(xiàn)為混雜信號的環(huán)形結(jié)節(jié)，中央短T1、長T2，邊緣稍長T1、稍長T2。增強(qiáng)掃描強(qiáng)化程度不一，2例表現(xiàn)為邊緣實(shí)性成分輕度強(qiáng)化，2例中度強(qiáng)化，中央均無強(qiáng)化；強(qiáng)化類型都為漸進(jìn)性持續(xù)強(qiáng)化。這與腫瘤內(nèi)細(xì)胞與基質(zhì)成分多變有關(guān)，組織學(xué)上，病灶中央為硬化區(qū)，內(nèi)部的更低密度/信號代表了凝固性壞死和/或散在小出血灶，部分腫瘤內(nèi)部還可出現(xiàn)鈣化。病灶邊緣為腫瘤細(xì)胞活躍增生部分，含有黏液透明樣纖維性間質(zhì)，因此出現(xiàn)漸進(jìn)性強(qiáng)化；腫瘤內(nèi)皮細(xì)胞增殖可以侵犯、閉塞肝竇和門靜脈以及肝靜脈分支，造成自身不同程度的缺血和壞死，故強(qiáng)化程度不一。文獻(xiàn)報道，有些病灶外圍尚可見更低信號或密度區(qū)，形成“暈環(huán)征”，代表了組織學(xué)上病灶與正常肝組織間的無血供帶［11-12］，本組病例未見顯示。

圖4,5　MRI平掃，肝內(nèi)見多發(fā)大小不等環(huán)形結(jié)節(jié)影，環(huán)壁呈稍長T1稍長T2信號影，部分結(jié)節(jié)中央呈稍短T1長T2信號影?！D6～8　MRI增強(qiáng)，結(jié)節(jié)呈環(huán)形強(qiáng)化、延時掃描示病灶持續(xù)強(qiáng)化明顯，結(jié)節(jié)中央無明顯強(qiáng)化。Figure 4,5.　MRI scanning，multiPle ring shaPed nodules with irregular size were assessed in liver，the wall of the lesions had slightly longer T1and T2relaxation times，the central of the lesions had slightly short T1relaxation times and very T2long relaxation times.　Figure 6～8.　MRI enhanced scaning，tumor had ring and continued enhancement，no obvious enhancement in the central of nodules.

3.3鑒別診斷

肝臟EHE較為罕見，臨床上缺乏特異性，容易誤診；本組中2例誤診為肝轉(zhuǎn)移瘤，1例誤診為炎性肉芽腫。筆者認(rèn)為需要和以下疾病鑒別：①肝血管瘤：多數(shù)患者無明顯臨床癥狀。平掃時表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)低密度灶，密度較均勻，中央無更低密度區(qū)，無肝周邊區(qū)域分布的特點(diǎn)，且不會相互融合，無肝包膜回縮征。增強(qiáng)掃描動脈期病灶邊緣呈典型的島嶼樣或結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，密度與血管基本一致，門脈及延遲期強(qiáng)化范圍向中心擴(kuò)展，最后病灶呈等密度改變。而EHE的延遲強(qiáng)化特點(diǎn)是腫瘤中央無明顯對比劑進(jìn)入。少數(shù)厚壁型血管瘤或瘤體內(nèi)含有大量纖維組織的血管瘤強(qiáng)化不明顯或僅有輕度強(qiáng)化，這類血管瘤與EHE在影像學(xué)上難以鑒別，需結(jié)合臨床資料和其他實(shí)驗(yàn)室檢查助診。②肝臟血管肉瘤：病灶發(fā)展迅速，在短期內(nèi)腫瘤常快速增大，常有明顯的惡性臨床體征。腫瘤容易變性，內(nèi)部常有出血、壞死和囊變。平掃低密度病灶內(nèi)部可出現(xiàn)更低密度區(qū)，但形態(tài)多不規(guī)則，而且體積較大，也無包膜凹陷等改變。增強(qiáng)掃描呈顯著不均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化特征類似于血管瘤，延遲期中央壞死區(qū)無對比劑填充。③肝臟轉(zhuǎn)移瘤：臨床上常有發(fā)熱、消瘦等惡病質(zhì)的表現(xiàn)，如果臨床上能找到原發(fā)灶，對診斷有很大幫助。影像學(xué)上，表現(xiàn)為肝內(nèi)散在、多發(fā)低密度灶，MRI平掃示T1WI低信號，T2WI環(huán)形高信號，中央更高信號，病灶大小相似，類似于EH。但位于肝包膜下的病灶可見包膜局限性隆起，一般不會出現(xiàn)包膜回縮。增強(qiáng)掃描，動脈期表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化，中央壞死區(qū)不強(qiáng)化，門脈強(qiáng)化消退，無漸進(jìn)性強(qiáng)化的特征，典型者呈牛眼征表現(xiàn)。④肝臟炎性肉芽腫：中老年男性多見，患者常有發(fā)熱、肝區(qū)不適和消瘦乏力等表現(xiàn)；外周血白細(xì)胞可升高。CT平掃為低密度，增強(qiáng)掃描動脈期多無強(qiáng)化，門脈期及延遲期可見呈周邊強(qiáng)化和中心結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化。MRI檢查SE序列T2WI病灶大部分呈等信號。

綜上所述，對于無肝炎、肝硬化病史，腫瘤標(biāo)記物陰性的患者，在肝臟周邊區(qū)域發(fā)現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)環(huán)形病灶，并出現(xiàn)“包膜回縮征”、“棒棒糖征”，增強(qiáng)掃描環(huán)狀強(qiáng)化，應(yīng)考慮肝臟EHE的可能。最終確診有賴于病理檢查。

［1］WeissSW，EnzingerFM.EPithelioidhemangioendothelioma:a vascular tumor often mistaken for acalcinoma［J］.Cancer，1982，50（5）:970-981.

［2］Makhlouf HR，Ishak KG，Goodman ZD.EPithelioid hemangioendothelioma of the liver:a clinicoPathologic study of 137 cases［J］. Cancer，1999，85（3）:562-582.

［3］Mehrabi A，Arianeb A，Kashfi H，et al.Primary malignant heP-atic ePithelioid hemangioendothelioma:a comPrehensive review of the literature with emPhasis oil the surgical theraPy［J］.Cancer，2006，107（9）:2108-2121.

［4］Galvao FH，Bakonyi-Neto A，Machado MA，et al.Interferon al-Pha-2B and liver resection to treat multifocal hePatic ePithelioid hemangioendothelioma:a relevant aPProach to avoid liver trans-Plantation［J］.TransPlant Proc，2005，37（10）:4354-4358.

［5］Ishak KG，Seterhenn IA，Goodman ZD，et al.EPithelioid hemangioendothelioma of the liver:a clinicoPathologic and follow-uP study of 32 case［J］.Hum Pathol，1984，15（9）:39-52.

［6］Mascarenhas RC，Sanghvi AN，F(xiàn)riedlander L，et al.Thalidomide inhibits the growth and Progression of hePatic ePithelioid hemangioendothelioma［J］.Oncology，2004，67（5-6）:471-475.

［7］Lutgendorf MA，Magann EF，Yousef M，et al.HePatic ePithelial hemangioendothelioma in Pregnancy［J］.Gynecol Obstet Invest，2009，67（4）:238-240.

［8］陳駿，丁潔，賈支俊，等.肝臟上皮樣血管內(nèi)皮瘤臨床病理觀察［J］.臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，2011，27（3）：234-238.

［9］周易，林江，曾蒙蘇，等.五例肝臟上皮樣血管內(nèi)皮瘤的影像表現(xiàn)與病理對照［J］.中華放射學(xué)雜志，2008，42（4）：432-434.

［10］錢斌，胡曉華，陳宏偉，等.肝臟上皮樣血管內(nèi)皮瘤CT與MRI特征及病理對照［J］.中華放射學(xué)雜志，2012，46（2）：172-174.

［11］呂鵬，林江，周易，等.肝臟上皮樣血管內(nèi)皮瘤：影像表現(xiàn)和病理基礎(chǔ)［J］.中國醫(yī)學(xué)計算機(jī)成像雜志，2011，17（5）：416-419.

［12］Earnest F，Johnson CD.Case 96:hePatic ePithelioid hemangioendothelioma［J］.Radiology，2006，240（1）:295-298.

Imaging and pathologic findings of hepatic epithelioid hemangioendothelioma

YAN Lan，YAN Kang-peng
（Department of Radiology，Jiangxi Tumor Hospital，Nanchang 330029，China）

Objective：To imProve the understanding of imaging and Pathologic findings of hePatic ePithelioid hemangioendothelioma（EHE）.Methods：The clinical imaging findings of four cases with hePatic EHE were retrosPectively analyzed.All cases were confirmed by bioPsy or surgical Pathology.Three cases underwent Plain and contrast-enhanced CT scans，one case underwent CT and MRI examination.Results：CT images showed single or multiPle quasi-circular hyPodense lesions，clear boundary，Progressive mild enhancement，no enhancement in the central area.MRI images showed multiPle ring shaPed nodules in liver，the essence of the lesions had slightly longer T1and T2relaxation times and ring-shaPed continued enhancement，the central of the lesions had slightly short T1relaxation times and very long T2relaxation times，no enhancement.Histology results revealed Proliferation of abnormal fibrous tissue which were scattered with ePithelioid cells and signet ring-like structure.By immunohistochemical staining，all cases were Positive for CD34，CD31 and factorⅧ-related antigen.Conclusion：The imaging findings of hePatic EHE has certain characteristics，which manifested as single or multiPle lesions，the lesion can be mutual confluence and located in the subcaPsular，together with“caPsular retraction sign”.Enhanced scan showed Progressive enhancement，together with“l(fā)olliPoP sign”.

Liver neoPlasms；Hemangioendothelioma，ePithelioid；TomograPhy，sPiral comPuted；Magnetic resonance imaging

R735.7；R814.42；R445.2

A

1008-1062（2015）09-0642-04

2014-08-04

閻嵐（1984-），女，江西撫州人，主治醫(yī)師。