張連娜，楊　芳，馮　瑾

（北京積水潭醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，北京　100035）

甲旁亢與骨軟化癥的骨顯像對(duì)比分析

張連娜，楊芳，馮瑾

（北京積水潭醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，北京100035）

目的：研究原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（PHPT）及骨軟化癥（OM）患者的核素全身骨顯像表現(xiàn)特征，對(duì)比骨顯像在診斷和鑒別診斷這兩種疾病中的應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧性分析經(jīng)病理或臨床隨訪證實(shí)64例PHPT患者及24例OM患者的全身骨顯像表現(xiàn)特征，比較兩種疾病在影像表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查方面的差異。結(jié)果：黑顱、下頜骨濃集、四肢骨皮質(zhì)普遍攝取增高為PHPT組骨顯像的特征性表現(xiàn)，而如果骨顯像表現(xiàn)為肋骨點(diǎn)狀濃集、脊柱條狀濃集，全身大關(guān)節(jié)尤其是承重關(guān)節(jié)放射性濃集則更應(yīng)考慮為骨軟化。兩組生化指標(biāo)比較顯示兩組患者的血清堿性磷酸酶、鈣及甲狀旁腺激素水平的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。結(jié)論：全身骨顯像可作為PHPT及OM的一種重要的影像手段，能更靈敏、全面地探測(cè)棕色瘤及假骨折部位，結(jié)合患者的影像特征及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)有助于這兩種疾病的鑒別。

甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥；骨軟化癥；放射性核素顯像

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（PHPT）及骨軟化癥（OM）是臨床上并不少見的代謝性骨病，二者在臨床表現(xiàn)上有相似之處，關(guān)于PHPT核素骨顯像特征性研究較多，但是關(guān)于OM的核素骨顯像特征研究較少，國(guó)內(nèi)僅見個(gè)案報(bào)道［1］。二者骨顯像對(duì)比研究更少之又少，本文總結(jié)近8年來于我科行核素全身骨顯像的PHPT及OM患者的臨床資料，并分析其影像特征進(jìn)行對(duì)比，以期為臨床醫(yī)生進(jìn)一步認(rèn)識(shí)全身骨顯像在該兩種疾病診療中的價(jià)值提供參考。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象

回顧性分析2005年3月—2013年12月于我科行全身骨顯像患者70例，其中46例經(jīng)外科手術(shù)病理證實(shí)為PHPT組，24例經(jīng)病理或臨床隨訪確診為骨軟化癥（OM組）。PHPT組中，男21例，女25例，年齡18～66歲，OM組中，男10例，女14例，年齡17～70歲。兩組患者均行血清鈣、磷、堿性磷酸酶（AKP）及甲狀旁腺激素（PTH）等相關(guān)生化測(cè)定。

1.2顯像儀器及顯像劑

顯像儀器為GE公司生產(chǎn)的Infinia vcHawkeye雙探頭帶符合線路SPECT。能峰140 keV，窗寬20%；顯像劑為99mTc-MDP，由森科公司或原子高科公司提供，放化純度＞95%，注射劑量為20～25 mCi（740～925 MBq）。注射99mTc-MDP后3 h進(jìn)行前、后位全身骨顯像，采集速度為15 cm/min，矩陣1 024× 256，放大倍數(shù)1。

1.3圖像分析

圖像由2位以上核醫(yī)學(xué)資深醫(yī)師共同閱片，在骨骼影像上出現(xiàn)局灶性放射性分布濃集區(qū)或稀疏區(qū)為異常，并需排除生理性、體表異物或污染等偽影干擾因素。

1.4數(shù)據(jù)處理

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn)

PHPT組以骨痛、活動(dòng)障礙29例（63.04%），骨骼畸形2例（4.35%），骨折11例（23.91%），泌尿系統(tǒng)病變（尿路結(jié)石、血尿、腎絞痛、腎功能損害等）為主要表現(xiàn)者6例（13.04%）。

OM組骨痛和肌無力致活動(dòng)障礙20例（83.33%），腰腿痛10例（42.67%），骨骼畸形7例（29.17%），手足抽搐1例（4.27%），髖關(guān)節(jié)痛4例（16.67%），胸痛2例（8.33%）。

2.2生化指標(biāo)

見表1。

表1　PHPT組與OM組血清生化指標(biāo)對(duì)比

2.3骨掃描表現(xiàn)

見表2～4。

表2　PHPT組與OM組骨掃描表現(xiàn)對(duì)比

表3　PHPT組與OM組骨掃描肋骨表現(xiàn)對(duì)比

表4　PHPT組與OM組骨掃描四肢骨表現(xiàn)對(duì)比

3　討論

骨軟化癥指新形成的骨基質(zhì)不能正常礦化的一種代謝性骨病。發(fā)生在嬰幼兒和兒童期稱為佝僂病。發(fā)生于成人則稱為骨軟化癥［2］。由于骨樣組織鈣化不足，故骨硬度不足，易彎曲變形。常見三大類骨軟化癥是：維生素D系列缺乏性、腎小管酸中毒性、低血磷性。其中低磷性骨軟化癥是一種由于低磷血癥造成的骨基質(zhì)不能以正常方式進(jìn)行礦化的代謝性骨?。?］。屬少見病因，特點(diǎn)是血磷持續(xù)明顯降低、血鈣正?；蚱?、血堿性磷酸酶輕到中度升高，尿磷排出增多。低磷性骨軟化又分為遺傳性，腫瘤性和散發(fā)性［4-5］。主要的臨床表現(xiàn)為：骨骼疼痛畸形、肌無力、活動(dòng)障礙、兒童身材矮小、成人身高縮短、骨線片可見骨質(zhì)密度減低，椎體雙凹變形及假骨折，假骨折則對(duì)骨軟化癥有診斷意義，常發(fā)生于股骨上端、恥骨前后支。

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥是指由于甲狀旁腺本身病變合成、分泌甲狀旁腺激素過多，引起鈣、磷和骨代謝紊亂的一種全身性疾?。?-7，11］。主要臨床表現(xiàn)：不明原因的全身酸痛、疲憊無力或關(guān)節(jié)疼痛；反復(fù)發(fā)生泌尿系結(jié)石；不明原因的便秘、納差、腹脹、腹痛，或反復(fù)消化道潰瘍或胰腺炎等；不明原因的精神活動(dòng)異常，該組所選病例為原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。

從生化結(jié)果中可見，甲旁亢與骨軟化組在血清鈣、磷、堿性磷酸酶、及PTH值組間比較有顯著性差異，甲旁亢組主要表現(xiàn)為高鈣、低磷、堿性磷酸酶及PTH值升高，而骨軟化組主要表現(xiàn)為低磷，而且較之甲旁亢組低磷更為明顯，血清鈣處于正常低限范圍內(nèi)，而堿性磷酸酶及PTH升高沒有甲旁亢組明顯。究其原因可能與甲旁亢組病例均為原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，因此PTH升高更為明顯，而PTH水平升高刺激導(dǎo)致血清鈣升高、磷降低。骨軟化組PTH升高一般繼發(fā)于血清低磷及（或）低鈣，因此水平升高不明顯，在一些低磷性骨軟化病例中，血鈣正常，PTH水平亦正常。

圖1　甲旁亢患者全身骨顯像：顱骨及下頜骨濃集（黑顱）、串珠肋、四肢骨骨皮質(zhì)攝取增高，以雙股骨為著。骨盆、右股骨下端、右腓骨下端、雙脛骨下端點(diǎn)狀放射性分布增高為棕色瘤?！D2　骨軟化癥患者全身骨顯像：雙側(cè)肋骨多發(fā)點(diǎn)狀放射性濃集，脊柱多發(fā)條狀放射性濃集，雙肩、雙骶髂、雙側(cè)恥骨、雙髖、雙足跟放射性濃集，右股骨遠(yuǎn)端及右脛骨近端骨骺出現(xiàn)線狀放射性攝取增高，類似于骨骺未閉合時(shí)期的骨代謝征象。Figure 1.　Whole body bone scintigraPhy in Patients with hyPerParathyroidism showed black skull，beaded ribs，limb bone cortex（esPecially dual femur）increased uPtake.Brown tumor distribution in the Pelvis and lower extremities，showed Punctate increased uPtake.　Figure 2.　Whole body bone scintigraPhy in Patients with osteomalacia revealed bilateral rib multiPle Punctate concentration，sPinal multiPle striP concentration，the joint symmetry radioactive concentration，in addition，linear increased uPtake similar to Premature ePiPhysis distribution in the right distal femur and Proximal right tibia.

全身骨掃描結(jié)果可見，兩組患者骨掃描均表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松，代謝性骨病征，但經(jīng)過對(duì)比觀察，兩組表現(xiàn)又有各自特點(diǎn)。①顱骨及下頜骨濃集：兩組均勻有顱骨及下頜骨攝取增高，但是將兩組對(duì)比差異定義為出現(xiàn)黑顱表現(xiàn)時(shí)視為陽(yáng)性，可見甲旁亢陽(yáng)性率明顯高于骨軟化組，也就是說，甲旁亢骨顯像顱骨及下頜骨濃集較之骨軟骨化組更為明顯。②胸骨表現(xiàn)：兩組均可見到“領(lǐng)帶征”的表現(xiàn)，而且統(tǒng)計(jì)學(xué)提示，兩組差異無意義。③肋骨表現(xiàn)：骨軟化組肋骨串珠和（或）多發(fā)不規(guī)則點(diǎn)狀濃集更為常見，這是骨軟化肋骨多發(fā)假骨折的表現(xiàn)。④脊柱表現(xiàn)：兩組骨顯像均可見到脊柱普遍放射性濃集，但是脊柱多發(fā)條狀放射性分布增高，卻是骨軟化組特征性表現(xiàn)。⑤關(guān)節(jié)表現(xiàn)：骨軟化組兩個(gè)關(guān)節(jié)以上的濃集的病例數(shù)明顯高于甲旁亢組，以肩、髖、膝關(guān)節(jié)受累為著，部分患者骨骺出現(xiàn)對(duì)稱性線狀放射性攝取增高，類似于青少年骨骺尚未閉合時(shí)期的骨代謝征象，可能反映骨軟化癥患者在骨與軟骨礦化異常過程中，大量類骨質(zhì)沉積導(dǎo)致骨轉(zhuǎn)換加快的病理狀態(tài)［8］。⑥四肢骨表現(xiàn)：甲旁亢組四肢骨增高以骨皮質(zhì)增高更常見，四肢骨的不規(guī)則局灶性放射性濃集，為纖維囊性骨炎的表現(xiàn)，骨軟化組四肢骨普遍性增高更常見，四肢長(zhǎng)骨的承重部位可見到局灶性放射性濃集，為假骨折的表現(xiàn)。⑦腎表現(xiàn)：甲旁亢組腎顯影淺淡較骨軟化組更為常見?？偨Y(jié)：黑顱、四肢骨皮質(zhì)普遍攝取增高為甲旁亢組骨顯像的特征性表現(xiàn)（圖1），而如果骨顯像表現(xiàn)為肋骨點(diǎn)狀濃集、脊柱條狀濃集，全身大關(guān)節(jié)尤其是承重關(guān)節(jié)放射性濃集則更應(yīng)考慮為骨軟化 （圖2）。PHPT和OM的不同骨掃描表現(xiàn)與各自的病生理狀態(tài)是相對(duì)應(yīng)的。PHPT患者由于PTH水平的升高，使破骨活動(dòng)及成骨活動(dòng)增加，鈣和磷酸鹽從骨中釋放，而破骨細(xì)胞活動(dòng)超過成骨細(xì)胞，導(dǎo)致骨吸收超過骨形成。因此，全身骨轉(zhuǎn)換率增加，骨骼對(duì)顯像劑攝取增加，因此可見到顱骨、下頜骨、肋骨及四肢骨的骨干部普遍放射性攝取增高，局部骨攝取MDP增高是由于骨纖維囊腫形成或骨折而引起。OM患者，由于各種原因?qū)е碌牡土祝剐滦纬傻墓腔|(zhì)不能正常礦化，軟骨或骨的異常鈣化局限于重塑組織的類骨樣有機(jī)基質(zhì)表面，新形成的基質(zhì)礦化不良導(dǎo)致骨骼體積增大，結(jié)構(gòu)紊亂，骨骼易于發(fā)生骨折或畸形，因此，在骨掃描上常見的表現(xiàn)是局灶性點(diǎn)狀放射性濃集區(qū)，常累及肋骨或四肢長(zhǎng)骨的承重部位，這些都是假骨折的表現(xiàn)。由于沒有原發(fā)PTH水平升高所致的全身骨轉(zhuǎn)換率增加，因此顱骨、下頜骨、肋骨及四肢骨的骨干部普遍放射性攝取增高的表現(xiàn)少見。

通過以上分析可見根據(jù)臨床資料、生化指標(biāo)、X線檢查、核素全身骨掃描基本可見對(duì)PHPT及OM進(jìn)行診斷及鑒別診斷，但是由于引起OM的原因眾多，治療方案亦有不同，還需進(jìn)一步探究。對(duì)骨軟化癥患者進(jìn)行深入、詳細(xì)的病史詢問，尤其是了解患者的飲食習(xí)慣、家族史、有無合并疾病及長(zhǎng)期用藥等將有助于明確骨軟化發(fā)生的原因，如病史發(fā)現(xiàn)有長(zhǎng)期素食及消化不良病史，考慮有維生素D攝入不足的因素。慢性乙肝患者，長(zhǎng)期服用抗乙肝病毒藥物阿德福韋酯可診斷為阿德福韋酯相關(guān)低磷性骨軟化癥。因?yàn)榭共《舅幬锟稍黾幽蛄着判苟鴮?dǎo)致血磷降低。此外通過奧曲肽顯像可發(fā)現(xiàn)生長(zhǎng)抑素高表達(dá)腫瘤誘導(dǎo)性骨軟化癥［9-10］。懷疑為遺傳性疾病或維生素D受體突變時(shí)，有條件者可做相應(yīng)基因的突變分析。

通常認(rèn)為骨顯像是診斷骨轉(zhuǎn)移性腫瘤的高靈敏的診斷工具，通過以上分析可見全身骨顯像可一次顯示全身骨骼的代謝情況，適用于多處骨痛原因待查的患者，可作為診斷骨軟化癥的一種重要的影像手段，結(jié)合患者的影像特征及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)有助于與其他類型代謝性骨病（如甲旁亢）的鑒別。

［1］彭京京，張連娜.骨軟化癥的99mTc-MDP影像特征［J］.中華現(xiàn)代影像學(xué)雜志，2006，3（1）：59-61.

［2］Wranicz J，Szostak-Wegierek D.Health outcomes of vitamin D. Part I.Characteristics and classic role［J］.Rocz Panstw Zakl Hig，2014，65（3）:179-184.

［3］AndreoPoulou P，Dumitrescu CE，Kelly MH，et al.Selective venous catheterization for the localization of PhosPhaturic mesenchymal tumors［J］.J Bone Miner Res，2011，26（6）:1295-1302.

［4］Ito N，Shimizu Y，Suzuki H，et al.Clinical utility of systemic venous samPling of FGF23 for identifying tumours resPonsible for tumour-induced osteomalacia［J］.J Intern Med，2010，268（4）: 390-394.

［5］El Ati Z，F(xiàn)atma LB，Boulahya G，et al.Osteomalacia comPlicating renal tubular acidosis in association with Sjogren's syndrome［J］.Saudi J Kidney Dis TransPl，2014，25（5）:1072-1077.

［6］Che Kadir S，Mustaffa BE，Ghazali Z，et al.Mediastinal Parathyroid adenoma:diagnostic and management challenges［J］.SingaPore Med J，2011，52（4）:e70-e74.

［7］Ventz M，Quinkler M.Primary hyPerParathyroidism［J］.Dtsch Med Wochenschr，2010，135（41）:2024-2030.

［8］Kim SH，Won KS，Song BI，et al.Low-dose adefovir-induced hyPoPhosPhatemic osteomalacia on whole-body bone scintigraPhy［J］.Nucl Med Mol Imaging，2013，47（4）:294-296.

［9］Kim DH，Lee SW，Kweon YO，et al.Bone scintigraPhic findings of hyPoPhosPhatemic osteomalacia associated with adefovir theraPy［J］.Clin Nucl Med，2013，38（5）:278-280.

［10］Seo HJ，Choi YJ，Kim HJ，et al.Using18F-FDG PET/CT to detect an occult mesenchymal tumor causing oncogenic osteomalacia［J］.Nucl Med Mol Imaging，2011，45（3）:233-237.

［11］陳杰，祝安惠，高峰，等.難治性尿毒癥患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)骨病的影像診斷價(jià)值 ［J］.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2014，25（1）：65-67.

Comparative analysis of bone imaging features of primary hyperparathyroidism and osteomalacia

ZHANG Lian-na，YANG Fang，F(xiàn)ENG Jin
（Department of Nuclear Medicine，Beijing Jishuitan Hospital，Beijing 100035，China）

Objective：To study the imaging feature of Primary hyPerParathyroidism（PHPT）and osteomalacia（OM）on radionuclide bone scan and investigate the value of bone scan in the diagnosis and differential diagnosis.Methods：The wholebody bone scan findings of 46 Primary hyPerParathyroidism Patients and 24 osteomalacia Patients who had been Proven by Pathology or clinical followed-uP were retrosPectively analyzed.The differences between the two grouPs in imaging manifestation and laboratory examination were comPared.Results：The bone scintigraPhy features of hyPerParathyroidism were“black skull”，mandible，limb bone cortex concentration generally increased uPtake，and if the bone imaging showed rib Punctate concentration，sPine striP concentration，large joint body esPecially weight-bearing joint radioactive concentration should be more consideration for osteomalacia.The differences of serum alkaline PhosPhatase，calcium and Parathyroid hormone levels between the two grouPs were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Whole body bone imaging can be used as an imPortant imaging method for PHPT and OM，and may be more sensitive and comPrehensive to detect brown tumor and false fracture site. Combined with the imaging features and the related laboratory tests，it is helPful to differential diagnosis the two diseases.

HyPerParathyroidism；Osteomalacia；Radionuclide imaging

R582.1；R591.44；R817.4

A

1008-1062（2015）09-0663-04

2015-01-26；

2015-02-24

張連娜（1978-），女，北京人，主治醫(yī)師。