周文軍，周祖邦，王超美，吳杰燕，王 玲，張學(xué)蘭

（甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺置管引流術(shù)的優(yōu)勢(shì)

周文軍，周祖邦，王超美，吳杰燕，王 玲，張學(xué)蘭

（甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

目的 探討超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺置管引流術(shù)在細(xì)菌性肝膿腫治療中的優(yōu)勢(shì)。方法 回顧性研究超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺置管引流治療肝膿腫21例，其中經(jīng)皮穿刺法抽膿5例，套管針?lè)癝eldinger法經(jīng)皮穿刺置管引流16例，術(shù)后超聲檢查隨訪。結(jié)果 經(jīng)超聲復(fù)查，21例膿腫完全吸收，痊愈。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺置管引流術(shù)可作為細(xì)菌性肝膿腫的首選治療方法，其安全可靠、并發(fā)癥少、治愈率高。

超聲引導(dǎo)；穿刺置管引流術(shù)；肝膿腫

肝膿腫是一種常見的肝臟急性感染性疾病，病死率高達(dá)11%～31%。超聲引導(dǎo)下肝膿腫穿刺是目前臨床常用的治療方法，隨著超聲技術(shù)及導(dǎo)管技術(shù)的迅速發(fā)展，已基本替代傳統(tǒng)的手術(shù)治療［1］。本文回顧分析了近年來(lái)我院收治并行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺置管引流術(shù)患者的臨床資料。從2011年1月至2014年12月收治的肝膿腫患者中隨機(jī)抽取21例，在超聲引導(dǎo)下行穿刺抽膿、沖洗、注藥治療，以及后續(xù)細(xì)菌培養(yǎng)敏感抗生素治療，效果較好［2］。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2011年1月至2014年12月我院對(duì)診斷并收治的21例肝膿腫患者行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺置管引流術(shù)。其中，男性15例，女性6例，年齡12～82歲；單發(fā)17例，雙發(fā)2例，多發(fā)2例；膿腫直徑3.8～12.6 cm。主要表現(xiàn)為高熱/低熱、寒戰(zhàn)、表情淡漠、右上腹疼痛、背痛或叩痛，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高（個(gè)別患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低），呈類白血病反應(yīng)，感染性休克表現(xiàn)等。所有病例均行超聲及CT檢查，部分經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)有混合性占位病變，在超聲引導(dǎo)下穿刺引流膿液。

1.2 儀器與方法

采用美國(guó)GE LOGIC-E9型超聲診斷儀及輔助穿刺架，美國(guó)GE LOGIC手提式床邊超聲儀。一般選擇16～18 G穿刺針或8～12 F豬尾巴引流管。本組所有患者均在超聲定位及超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流，根據(jù)膿腫大小采用以下兩種方法：直徑＜5 cm的膿腫經(jīng)皮穿刺抽膿，并用0.2%替硝唑反復(fù)沖洗3～5次，3～7天后復(fù)查超聲如有膿液可再次穿刺抽膿。直徑≥5 cm的膿腫用套管針?lè)癝eldinger法經(jīng)皮穿刺置管引流。導(dǎo)管選用16～18 G PTC穿刺針，8～12 F豬尾巴引流管。穿刺成功后用絲線縫合固定引流管，接引流袋引流。對(duì)于多發(fā)肝膿腫，只對(duì)大膿腔進(jìn)行穿刺置管引流，較小膿腔仍采取穿刺抽膿。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行重點(diǎn)護(hù)理，注意病情變化，觀察血壓、脈搏、呼吸，2小時(shí)、4小時(shí)后分別行床邊超聲檢查，觀察膿腔及腹腔有無(wú)出血、液體滲出。

1.3 引流管拔管時(shí)間及標(biāo)準(zhǔn)

當(dāng)患者癥狀、體征消失，體溫下降，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，24小時(shí)內(nèi)引流量少于10 ml，超聲復(fù)查示膿腔基本消失或縮小、由液性暗區(qū)轉(zhuǎn)為低回聲實(shí)性區(qū)，即可拔管。

2 結(jié)果

（1）本組患者均為細(xì)菌性肝膿腫，超聲表現(xiàn)為肝內(nèi)混合性占位病變，有時(shí)中心液化，為囊腫，透聲差，形態(tài)欠規(guī)則，邊界欠清晰，周邊回聲略強(qiáng)，后壁回聲增強(qiáng)，內(nèi)部為不規(guī)則無(wú)回聲，可見光點(diǎn)及光斑，透聲不佳。本組患者中5例直接穿刺抽膿液注藥，一次抽吸治愈3例，2～4次治愈2例；行穿刺置管引流術(shù)16例。多數(shù)患者1～4天內(nèi)體溫降至正常，腹痛、乏力、厭食等癥狀很快改善，超聲顯示膿腔閉合最快1～2周，最長(zhǎng)兩個(gè)月。穿刺成功率為100%（見表1）。

表1 21例肝膿腫超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流術(shù)后結(jié)果［n（%）］

（2）本組患者出現(xiàn)的并發(fā)癥主要為疼痛（12例），部分患者并發(fā)胸腔積液（8例），可同時(shí)行胸腔置管引流術(shù)。其他并發(fā)癥如感染、大出血及氣胸等均未出現(xiàn)。21例伴有膽囊結(jié)石2例，梗阻性黃疸4例，高齡伴糖尿病2例，多發(fā)膿腫2例。膿液送檢結(jié)果：大腸桿菌感染9例，金黃色葡萄球菌感染6例，克雷伯菌感染3例，草綠色鏈球菌感染2例，1例未檢出細(xì)菌。

3 討論

（1）細(xì)菌性肝膿腫是肝臟外科常見的嚴(yán)重疾病，既往以手術(shù)治療為主。近年來(lái)隨著影像技術(shù)的發(fā)展，細(xì)菌性肝膿腫的治療已由傳統(tǒng)開腹手術(shù)引流轉(zhuǎn)為超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺治療。有文獻(xiàn)報(bào)道，超聲診斷細(xì)菌性肝膿腫準(zhǔn)確率近97%［3］。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺治療，具有安全、實(shí)用、療效可靠等特點(diǎn)。整個(gè)操作過(guò)程在超聲監(jiān)視下完成，術(shù)者可以隨時(shí)調(diào)整穿刺針?lè)较?，選擇最佳角度，準(zhǔn)確判斷針尖到達(dá)部位、膿液抽吸得完全與否以及藥液在膿腔內(nèi)的流動(dòng)情況。此操作簡(jiǎn)便易行，術(shù)中創(chuàng)傷小，痛苦小，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，費(fèi)用低廉，患者易于接受。但在穿刺沒有適合路徑、穿刺后效果不佳或穿刺出血較多時(shí)，應(yīng)選用手術(shù)治療［2］。本組全部穿刺成功，治愈率100%。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，超聲引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺對(duì)細(xì)菌性肝膿腫的治愈率達(dá)97.1% ～100.0%［3］。

（2）Giorgio等［4］認(rèn)為用針多次穿刺抽吸膿液比置管引流的并發(fā)癥出現(xiàn)率低，但對(duì)于體積較大的膿腫需要反復(fù)多次抽吸才能治愈；楊敬春［5］認(rèn)為只要正確操作，兩種方法均為并發(fā)癥最少的安全方法。考慮到大多數(shù)患者不愿接受多次抽膿帶來(lái)的痛苦及產(chǎn)生的較高費(fèi)用，本組中16例膿腔直徑≥5 cm的患者均行置管引流術(shù)。置管引流術(shù)能持續(xù)引流，不存在排空后再次積膿的問(wèn)題，可以方便地進(jìn)行沖洗與引流，但置管引流可能存在引流不暢的情況。本組出現(xiàn)2例引流不暢，究其原因可能為未及時(shí)沖洗、血塊堵塞管腔以及引流管頭端位置不佳等。

超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺置管引流術(shù)時(shí)，需避開重要臟器和大血管，穿刺針進(jìn)入膿腫前要經(jīng)過(guò)一定厚度的正常肝組織（≥1 cm為宜），以利于針道閉合和防止拔針后出血或注入的藥液外溢。置管時(shí)盡可能置于膿腫最低點(diǎn)以利于引流，對(duì)于直徑＜5 cm的膿腫，多采用穿刺抽膿，直徑≥5 cm的膿腫則采用穿刺抽膿后置管引流的方法，后者在治愈率、住院天數(shù)、抗生素更換頻率及患者舒適程度方面優(yōu)于穿刺抽膿，可作為首選的治療方法［2］。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺置管引流術(shù)治療細(xì)菌性肝膿腫，具有安全、實(shí)用、療效可靠、康復(fù)快、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于大多數(shù)患者而言，尤其是年老體弱，合并糖尿病、心腦血管疾病、營(yíng)養(yǎng)不良性疾病及感染性休克的患者，大大降低了麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，具有明顯優(yōu)勢(shì)。

［1］董寶瑋，溫朝陽(yáng)，費(fèi)翔，等.介入超聲學(xué)實(shí)用教程［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2013.

［2］何文.實(shí)用介入性超聲學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.

［3］王洪波，侯秀娟.超聲引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺治療肝膿腫臨床療效觀察［J］.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007（4）：399-400.

［4］Giorgio A，Tarantino L，Marriniello N，et al.Pyogenic liver abscesses：13 years of experience in percutaneous needle aspiration with guidance［J］. Radiology，1995，195（4）：122-124.

［5］楊敬春.超聲引導(dǎo)下肝膿腫介入治療的臨床研究［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2004，14（9）：733.

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