丁素英 李軍 趙睿 李庭 劉慶如 張玲端

[摘要] 目的 降低健康體檢報告的各種差錯，縮短體檢報告發(fā)放時間。方法 對該院2013年體檢報告發(fā)生及存在的問題進行分類、整理、分析，制定相關(guān)具體措施進行改進。結(jié)果 2014年通過對所有體檢報告各環(huán)節(jié)采取質(zhì)量控制措施，體檢報告發(fā)放時間、差錯率均明顯下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 通過采取具體質(zhì)量控制措施提高了體檢報告的質(zhì)量，縮短了體檢報告發(fā)放時間。

[關(guān)鍵詞] 健康體檢報告；質(zhì)量控制；措施；效果評價

[中圖分類號] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2015）10（a）-0057-02

健康體檢報告是受檢者經(jīng)過一系列物理、檢驗、影像等檢查后，得出的各種數(shù)據(jù)通過醫(yī)院信息化系統(tǒng)匯聚，客觀地反映受檢者目前身體狀況，最后由主檢醫(yī)生經(jīng)過綜合分析、審核后生成的具有一定格式的文檔，能為相關(guān)疾病的預(yù)防、診斷、治療提供重要的依據(jù)[1]。體檢報告是體檢最重要的環(huán)節(jié)之一，是實施健康教育的最直接的手段和方法，體檢報告的質(zhì)量能直接反映體檢科甚至該醫(yī)院的服務(wù)、技術(shù)、質(zhì)量等綜合能力[2]，也會因體檢報告各種錯誤被投訴，因此我院體檢科為了提高體檢報告質(zhì)量針對經(jīng)常發(fā)生的問題進行具體分類、整理、分析，制定了四級質(zhì)量控制的具體措施、流程、標(biāo)準(zhǔn)， 以降低體檢報告的差錯率，保證體檢報告的質(zhì)量，對存在的問題及采取的措施進行探討，為提高體檢報告質(zhì)量提供參考。

1 健康體檢報告存在問題及原因

1.1健康體檢報告延時發(fā)放

一般來說團檢體檢報告發(fā)放時間10 d，個檢體檢報告發(fā)放時間7 d，見圖1。

（1）個別體檢項目出結(jié)果不及時。①如有些檢驗標(biāo)本處理需要一定時間；②因信息系統(tǒng)出現(xiàn)各種原因，導(dǎo)致檢查項目不能及時傳輸。

（2）體檢報告整理時間拖延，包括體檢報告整理各環(huán)節(jié)未在規(guī)定時間內(nèi)完成。

（3）整理好的體檢報告丟失等。

1.2體檢各項結(jié)果存在各種差錯較多

（1）醫(yī)護人員責(zé)任心不強，審核不認(rèn)真，導(dǎo)致體檢數(shù)據(jù)錄入錯誤，使各檢查數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性受到質(zhì)疑。如：性別與相應(yīng)結(jié)果不符、器官左右不分、大小單位錯亂、部位錯檢、漏檢，描述與最后診斷不一致等。

（2）主檢醫(yī)生書寫體檢報告時過分依賴體檢軟件：①導(dǎo)致總檢結(jié)論漏檢、錯檢等或千篇一律，缺少個性化[3]，指導(dǎo)性不強。比如脂肪肝、高血脂，無論年齡大小、體重是否正常，行動是否方便都建議控制體重、加強鍛煉等等；②由于責(zé)任心不強導(dǎo)致陽性體征與健康指導(dǎo)建議不匹配，如：乳腺疾病則建議泌尿科隨診等；③由于體檢系統(tǒng)不完善，個別體檢結(jié)果不能正常傳入，一些陽性體征缺失致總檢時漏檢，使體檢者不能及時掌握身體狀況等。

（3）體檢報告張冠李戴。護理人員在最終打印整理體檢報告時由于沒有認(rèn)真核對體檢者基本信息，導(dǎo)致體檢報告封面與內(nèi)容、影像學(xué)資料張冠李戴。

（4）整理后的體檢報告不及時登記、存放呈無序狀態(tài)等。

2 體檢報告質(zhì)量控制具體實施措施

2.1建立健全規(guī)章制度

體檢質(zhì)量管理制度不能完全照抄照搬醫(yī)療質(zhì)量管理的制度[4]，要結(jié)合本部門人員結(jié)構(gòu)和工作特點，工作流程等建立完善的崗位培訓(xùn)制度，崗位操作規(guī)范、體檢流程等一系列規(guī)章制度，并作為經(jīng)常性考核管理的首要指標(biāo)，從思想上統(tǒng)一認(rèn)識，體檢報告是對整個體檢的過程的總結(jié)，是體檢質(zhì)量是否得到有效控制的具體反映。

2.2建立四級質(zhì)控，制定質(zhì)量控制流程及措施

科室副主任全面負(fù)責(zé)質(zhì)量控制，根據(jù)工作崗位職責(zé)及流程分別成立四個質(zhì)控小組每小組4～5人， 一級質(zhì)控小組（核對組）和四級質(zhì)控小組（整理組）有護理人員組成，二級質(zhì)控小組（主檢組）和三級質(zhì)控小組（終審組）有各科醫(yī)生組成。最后由各小組組長進行質(zhì)量控制和分析。

2.2.1一級質(zhì)控 由核對組執(zhí)行，核對組組長首先核對當(dāng)日體檢人數(shù)，然后由組長平均分配任務(wù)到每個人并登記。核對內(nèi)容：逐一核對導(dǎo)引單上所有檢查項目：一般信息、檢驗、超聲、臨床、放射、血壓、及其他等。①了解每個檢驗項目的出結(jié)果時間，如果發(fā)現(xiàn)在規(guī)定時間內(nèi)無結(jié)果需盡快聯(lián)系檢驗科，查明原因，當(dāng)天問題當(dāng)天解決；②詳細(xì)核對超聲各項結(jié)果內(nèi)容有無錯別：性別與描述不符、診斷與描述是否一致、是否漏檢部位等，發(fā)現(xiàn)問題立即聯(lián)系超聲科大夫進行糾正；③CT、MRI要核對檢查結(jié)果與申請部位是否一致，核對有無遺漏、錯檢等，結(jié)果有無明顯差錯等。如發(fā)現(xiàn)問題及時追蹤，直至問題解決；④發(fā)現(xiàn)傳染病需及時按相關(guān)規(guī)定及程序進行上報；發(fā)現(xiàn)危急值必須當(dāng)天及時通知到體檢者以便及時進一步檢查和治療；⑤核對血壓、腰圍、身高、體重的數(shù)值、單位是否準(zhǔn)確；⑥如有下級質(zhì)控整理小組返回的導(dǎo)引單，需重新核對后兩天內(nèi)歸還，如有特殊情況及時說明情況；⑦核對無誤后的導(dǎo)引單在右下角簽字后交給組長并登記，以確保導(dǎo)引單無一遺漏；⑧核對組內(nèi)成員經(jīng)常組織討論、溝通、相互學(xué)習(xí)，遇到問題及時解決。

2.2.2二級質(zhì)控 由主檢組執(zhí)行，接收并登記由核對組整理好的導(dǎo)引單。對一級質(zhì)控的工作要進行再次核對無誤后，歸納匯總、全面分析并對比歷年體檢結(jié)果，最后給出科學(xué)的、客觀的、全面又突出重點的總檢報告，包括陽性體征及健康指導(dǎo)建議，讓受檢者對目前自身健康狀況以及干預(yù)措施一目了然。

2.2.3三級質(zhì)控 由終審組執(zhí)行，由有經(jīng)驗主任醫(yī)師對整份體檢報告再次進行審核。首先是審核對主檢醫(yī)生給出的結(jié)論和指導(dǎo)建議是否準(zhǔn)確、規(guī)范；再者是對體檢報告的格式及是否突出重點等方面進行審核，發(fā)現(xiàn)問題及時修改并完善體檢報告；同時又再次對一、二級質(zhì)控起到把關(guān)的作用。

2.2.4四級質(zhì)控，由整理組執(zhí)行 整理組組長核對接收終審后的導(dǎo)引單。小組長合理分配需要整理打印的導(dǎo)引單并登記在《體檢報告整理登記表》相應(yīng)人員名單欄內(nèi)以便發(fā)現(xiàn)問題責(zé)任到人。組員對終審報告進行二次審核，初次審核是對一、二、三級質(zhì)控再次核對，二次審核內(nèi)容包括：①結(jié)論有無缺頁、多頁現(xiàn)象（打印機或體檢系統(tǒng)可能出現(xiàn)的問題）及張冠李戴等；②查找并核對影像學(xué)資料MRI、RF、MG、CT及彩超小片等影像學(xué)片子的姓名、性別、年齡、流水號等信息與體檢報告信息是否一致；③如果審核時發(fā)現(xiàn)有問題則需要返回相關(guān)質(zhì)控小組進行重新核對修改并記錄，及時追回。所返導(dǎo)引單追回不得超過兩天，禁止私自修改，特殊情況需說明，并告知小組長；④報告整理完畢后注意規(guī)范登記，放對位置，專人管理，以便日后領(lǐng)取及查詢。如有問題及時解決；⑤團檢單位報告整理好后及時發(fā)放體檢報告，并做好登記，應(yīng)注意保護受檢者隱私；⑥定期整理資料室，提高工作效率，做到整理架有標(biāo)識、工作區(qū)域有界限、文件有目錄、垃圾有分類。靈活運用醒目標(biāo)識，及時更新整理各類資料，以提高工作效率。

3結(jié)果

2013年共發(fā)放體檢報告39650份，2014年發(fā)放40350份，體檢報告發(fā)放時間2013年為15 d，2014年為8 d。2014年在對健康體檢報告進行四級質(zhì)量控制后，體檢報告的質(zhì)量與2013年進行比較，都有很大的改進及提高，體檢數(shù)據(jù)及結(jié)果差錯、主檢結(jié)論錯誤、其他差錯均低于2013年，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

4結(jié)語

重視體檢報告各環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，減少因差錯所引起的醫(yī)療投訴，同時提高體檢客戶的滿意度[5]，增加體檢客戶的粘度，進一步提升科室及醫(yī)院的形象。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 顏玉英，王瑜，鄭萬芳.體檢報告質(zhì)量控制存在的問題及應(yīng)對措施[J].海南醫(yī)藥，2013，24（11）：1696-1697.

[2] 郭季春，張凌云，杜強.健康體檢后的個案解讀[J].中華健康管理學(xué)雜志，2010（4）：374-375.

[3] 王振捷，魏凡，蓋小榮，等.怎樣書寫健康體檢報告的總檢報告[J].中華醫(yī)院管理雜志，2011（5）：315-316.

[4] 段茗玉，陳敏生.健康體檢機構(gòu)質(zhì)量控制方法探討[J].疾病預(yù)防控制質(zhì)量，2013，20（1）：98-100.

[5] 徐紅芳，杜于茜，陳衛(wèi)玲，等.健康體檢報告書寫缺陷的成因及對策探討[J].醫(yī)院管理論壇，2013，30（10）：62-64.

（收稿日期：2015-07-08）