張宏偉，張帆，陳建中

（山東省聊城市人民醫(yī)院藥劑科，山東聊城252000）

2013年某三甲醫(yī)院兒科門診超說明書用藥調(diào)查與分析

張宏偉，張帆，陳建中

（山東省聊城市人民醫(yī)院藥劑科，山東聊城252000）

目的回顧性調(diào)查與分析2013年某三甲醫(yī)院兒科門診處方超說明書用藥情況，促進兒童合理用藥。方法隨機抽取該院2013年的兒科門診處方，根據(jù)國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)的最新版藥品說明書，判斷超說明書用藥處方并分析其原因。結(jié)果共抽取處方3 561張，超說明書處方占82.56%；1～3歲年齡段的患兒超說明書用藥比例最高，占44.49%；超年齡給藥中未提及兒童用藥信息的最多，占62.14%；神經(jīng)系統(tǒng)用藥超說明書用藥頻率最高，占52.09%。結(jié)論該院兒科門診超說明書用藥情況普遍，臨床藥師應(yīng)加強與醫(yī)師的溝通，收集循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及監(jiān)測超說明書用藥發(fā)生的不良反應(yīng)，協(xié)助醫(yī)師制訂最佳藥物治療方案，保障患兒用藥安全。

超說明書用藥；兒科門診處方；調(diào)查

美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會將“超說明書用藥”定義為藥品使用的適應(yīng)證、給藥方法或劑量不在美國食品藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)的說明書之內(nèi)的用法。我院為三級甲等醫(yī)院，每年兒科門診診療人次達14萬。自醫(yī)院評審提出要建立超說明書用藥的管理制度后，我院高度重視，規(guī)定各科室必須上報科室的超說明書用藥申請，但提交的兒科超說明書用藥的申請數(shù)量有限，且臨床藥師在審核醫(yī)囑過程中發(fā)現(xiàn)，確實存在較多超說明書用藥的情況。為了解我院兒科超說明書用藥的情況，筆者隨機抽取了2013年兒科門診處方進行調(diào)查及分析，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1處方抽樣與數(shù)據(jù)采集

抽取2013年每月16日的兒科門診處方，排除麻醉及精神藥品處方，采集患者處方號、年齡、性別、臨床診斷、用藥醫(yī)囑（包括藥品名稱、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑）等數(shù)據(jù)。

1.2超說明書情況的判斷依據(jù)

年齡分段：新生兒期（0～28 d）；嬰兒期（28 d至1歲）；幼兒期（1～3歲）；學(xué)齡前期（4～6歲）；學(xué)齡期（7～12歲）；青春期（13～18歲）［1］。

體重：依據(jù)體重判斷超說明書用藥或計算給藥劑量，如處方未記錄患兒體重者，根據(jù)年齡以如下公式計算［1］。0～1個月，出生時平均體重3 kg；1～6個月，體重（kg）=3（出生時體重）+月齡× 0.6；7～12個月，體重（kg）=3（出生時體重）+月齡×0.5；1歲以上兒童，體重（kg）=年齡×2+8。

超說明書用藥情況判斷：根據(jù)最新版國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)的藥品說明書，從適應(yīng)證、年齡、給藥途徑、劑量、頻次5個方面來審核兒科門診處方，不相符者判斷為超說明書用藥。超適應(yīng)證，藥品說明書標(biāo)明的適應(yīng)證符合處方臨床診斷所列疾病可能出現(xiàn)的癥狀或主訴癥狀為臨床診斷的處方，均判斷為符合說明書用藥，其他癥狀及診斷均不符合說明書要求的，視為超說明書用藥［2］。超用藥劑量，給藥劑量超出說明書規(guī)定劑量±20%，判斷為超說明書用藥［3］。超年齡，藥品說明書規(guī)定不推薦用于兒童，或年齡不適宜的，未提及兒童用藥信息的均為超說明書用藥。藥品說明書中提及可予兒童使用，但未標(biāo)明具體用法用量，如“兒童使用前請咨詢醫(yī)師或藥師”“兒童用量酌減”等情況，不作為超說明書用藥。

2　結(jié)果

2.1抽取處方及患者情況

共抽取合格處方3 561張，醫(yī)囑13 539條，排除年齡不在0～18歲內(nèi)、退藥、開具輸液器的處方共324張?；颊呖倲?shù)為3 561例，性別比（男∶女）為770∶417（64.87%∶35.13%），其中1～3歲患兒的比例最高，占47.43%。

2.2超說明書用藥情況

超說明書用藥處方2 940張，占82.56%；超說明書用藥醫(yī)囑4 200條，占31.02%。超說明書用藥主要涉及年齡、給藥頻次及給藥劑量，以年齡類別中未提及兒童用藥信息比例最高，為2610條，占62.14%，詳見表1。1～3歲患兒的超說明書用藥比例最高，占44.49%，詳見表2。超說明書用藥頻率最高的為神經(jīng)系統(tǒng)用藥，其中多為退熱藥，如萘普生、對乙酰氨基酚口腔崩解片等；其次為抗微生物類藥物。詳見表3。

超頻次：超頻次的藥品主要為營養(yǎng)保健藥、抗病毒藥，其大部分藥品的頻次均少于說明書規(guī)定。如維生素E，醫(yī)師處方1天1次，而說明書要求1天2～3次；利巴韋林注射液，醫(yī)師處方1天1次，而說明書要求1天2次。而維生素B6的頻次多于說明書規(guī)定，醫(yī)師處方1天3次，而說明書為1天1次。

改變給藥途徑：僅有1種藥品改變給藥途徑使用，即用制霉菌素涂抹口腔。

改變適應(yīng)證：3種藥品屬于超適應(yīng)證使用，普萘洛爾用于治療變異性偏頭痛。雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌用于新生兒高膽紅素血癥，沙丁胺醇用于遺尿癥。

超劑量：處方中劑量超過說明書規(guī)定20%的品種數(shù)為23種，其中注射用青霉素超劑量的醫(yī)囑最多，占青霉素醫(yī)囑的51.43%；而平均超劑量較多的藥品為葡萄糖酸鈣鋅口服液、氨溴索注射液、小兒消積止咳口服液，均超過說明書劑量1倍。詳見表4。

3　分析

3.1超說明書用藥的普遍性

由以上調(diào)查可見，我院兒科門診超說明書處方發(fā)生率較高，占82.56%。而張伶俐等［2］調(diào)查的兒科門診超說明書用藥處方發(fā)生率為76.59%；Maltz等［4］對美國一所兒童醫(yī)院心內(nèi)科重癥加強護理病房的患兒進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，超說明書用藥發(fā)生率為36%；一項對全球30項兒科超說明書用藥的研究進行的綜述證實，超說明書用藥的發(fā)生率為11%～80%［5］。說明本研究與以上調(diào)查結(jié)果有一致性。超說明書用藥類型中，比例最高的為未提及兒童用藥信息，與張伶俐等［2］調(diào)查的兒科門診超說明書用藥研究一致，與Pandolfini等［5］報道的結(jié)果相似，即全球超說明書用藥最常見的原因是患者的年齡和劑量。由此可見，全國各地乃至全球均存在超說明書用藥，但我院兒科門診處方調(diào)查存在的差距主要與地區(qū)性用藥習(xí)慣及超說明書用藥的判斷標(biāo)準(zhǔn)不一致有關(guān)。

表1　超說明書用藥醫(yī)囑的分類及構(gòu)成比［條（%）］

表2　不同年齡段超說明書用藥處方分布情況［張（%），n=2 940］

表3　各系統(tǒng)藥物超說明書用藥醫(yī)囑分布情況［條（%）］

表4　超說明書用藥中超劑量醫(yī)囑所占比例

3.2超說明書用藥情況分析

用制霉菌素涂抹口腔的用法不僅在兒科，在成人中也較常見，文獻［6］中也有報道。局部用藥不被皮膚和黏膜吸收，小劑量藥物涂抹能大大減少患兒咽下藥物的量，從而減輕或避免胃腸道不良反應(yīng)。臨床中也有發(fā)現(xiàn)，制霉菌素涂抹口腔治療鵝口瘡的方法簡單有效、費用低、不良反應(yīng)小，值得推廣。

普萘洛爾用于治療偏頭痛的用法。郭益邑等［7］的Meta分析表明，普萘洛爾可有效減少偏頭痛發(fā)作次數(shù)、天數(shù)或癥狀，其預(yù)防及治療偏頭痛的療效及不良反應(yīng)發(fā)生率與氟桂利嗪相當(dāng)；普萘洛爾30 mg/d的費用為0.08元/天，氟桂利嗪10 mg/d的費用為2.7元/天。從藥物經(jīng)濟學(xué)、療效及不良反應(yīng)等方向綜合考慮，普萘洛爾優(yōu)于氟桂利嗪。

雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌用于治療新生兒高膽紅素血癥的用法。黃欣等［8］認(rèn)為，雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌可促進新生兒腸道正常菌群的定植，抑制其他有害菌；降低腸道中β-葡萄糖醛酸酶活性，減少膽紅素的腸肝循環(huán)；降低腸道pH值，促進腸蠕動。

沙丁胺醇聯(lián)合甲氯芬酯治療兒童遺尿癥。甲氯芬酯通過興奮中樞用于治療遺尿癥，臨床常用于治療哮喘；沙丁胺醇用于有早產(chǎn)征兆的孕婦保胎治療，但長期使用此藥的母親和胎兒均有嚴(yán)重心血管不良事件的風(fēng)險發(fā)生，因此2013年10月歐盟已限制使用此類藥物。其用于兒童遺尿癥的機理尚未明確。有報道指出，重復(fù)吸入沙丁胺醇可使尿液濃縮，而精氨酸加壓素通過濃縮尿液和減少尿液的產(chǎn)生達到治療遺尿癥的目的［9-10］。沙丁胺醇為選擇性的β2受體激動劑，而β2受體激動劑特布他林對急迫性尿失禁患者有效，體外試驗證明可松弛膀胱平滑肌，增加膀胱容量，明顯降低排尿期膀胱內(nèi)壓［11］。沙丁胺醇究竟怎樣通過這一機制來治療遺尿癥，還需進一步試驗。

阿苯達唑及氟桂利嗪超年齡用藥。1歲患兒應(yīng)用阿苯達唑，而藥品說明書上阿苯達唑在2歲以下兒童不宜服用或禁用。阿苯達唑可引起腦炎綜合征［12］，影響血液系統(tǒng)，抑制骨髓功能，還可引起全血細胞的減少［13］。曾有1例肝硬化患者服用阿苯達唑后，產(chǎn)生骨髓抑制，最終死亡，分析其原因是患者的氧化酶功能減弱，導(dǎo)致阿苯達唑轉(zhuǎn)化功能降低［14］。雖未見2歲以下患兒禁止使用阿苯達唑的文獻報道，但其不良反應(yīng)較多，臨床中應(yīng)注意監(jiān)測。氟桂利嗪是一種鈣通道阻滯劑，能透過血腦屏障，藥品說明書中標(biāo)明其有明確的中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)對藥物的反應(yīng)敏感，代謝機能相對較弱，原則上兒童慎用或忌用此藥。故應(yīng)盡量避免為兒童開具氟桂利嗪。

3.3兒童超說明書用藥的發(fā)展趨勢

超說明書用藥能拓展藥物的使用范圍，在某種程度上促進了臨床藥物治療學(xué)的發(fā)展。1988年，第42版《美國藥典》中，甲氨蝶呤只有惡性腫瘤和銀屑病2種適應(yīng)證，后來臨床發(fā)現(xiàn)還可治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，并于1991年將其添加入第45版《美國藥典》。可樂定是治療高血壓的藥物，因其不良反應(yīng)較大，而被其他新型降壓藥物所替代，但自2003年至2008年，給兒童開具可樂定的處方成倍地增長，直到2010年，可樂定才被美國食品藥物管理局批準(zhǔn)為治療簡單或復(fù)雜兒童多動癥的藥物［15］。

但另一方面，兒科超說明書用藥的危害性也不容忽視。兒童作為特殊人群，由于倫理學(xué)因素，缺乏臨床研究資料，藥品說明書中兒童用藥信息缺乏或不全也增加了兒童的用藥風(fēng)險。雖已進行了大量研究，但仍無統(tǒng)一評價標(biāo)準(zhǔn)，使得各項數(shù)據(jù)缺乏參考價值。

我國各大藥學(xué)會及醫(yī)療機構(gòu)正在對如何管理超說明書用藥現(xiàn)象進行探討［16-17］。韓吉等［18］研究了國內(nèi)外超說明書用藥管理經(jīng)驗，提出了按循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持進行管理的設(shè)想，為該院乃至全國超說明書用藥的調(diào)查與循證醫(yī)學(xué)提供了數(shù)據(jù)支持。

兒科超說明書用藥情況復(fù)雜，兒童適用藥品和劑型的缺乏、醫(yī)學(xué)實踐的不斷發(fā)展與藥品說明書內(nèi)容陳舊的矛盾是超說明書用藥的主要原因，科研機構(gòu)應(yīng)規(guī)范并增加兒科臨床用藥的試驗研究，正確評價藥品超說明書用藥，規(guī)范超說明書用藥，并通過循證醫(yī)學(xué)及國家法律層面的支持來管理超說明書用藥，減少患兒用藥的風(fēng)險。臨床藥師應(yīng)增加與醫(yī)師的溝通，加大循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及超說明書用藥發(fā)生不良反應(yīng)數(shù)據(jù)的收集工作，協(xié)助醫(yī)師制訂最佳藥物治療方案，保障兒童用藥的安全。

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R954；R969.3；R451

A

1006-4931（2015）18-0007-03

張宏偉（1978-），女，主管藥師，碩士研究生，研究方向為臨床藥學(xué)，（電話）0635-8271750（電子信箱）zhhwchq@ 163.com。

2014-11-13）