馮潤(rùn)光，侯萍，劉莉，李金鐘，李金玲

（河北省秦皇島市第一醫(yī)院，河北秦皇島066000）

活化凝血時(shí)間監(jiān)測(cè)對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)患者低分子肝素劑量及傷口引流量的影響*

馮潤(rùn)光，侯萍，劉莉，李金鐘，李金玲

（河北省秦皇島市第一醫(yī)院，河北秦皇島066000）

目的探討活化凝血時(shí)間（ACT）監(jiān)測(cè)對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)患者低分子肝素劑量及傷口引流量的影響。方法將醫(yī)院心血管外科體外循環(huán)下行心臟瓣膜置換術(shù)的100例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各50例。兩組患者均給予低分子肝素抗凝，對(duì)照組未行ACT監(jiān)測(cè)，觀察組行ACT監(jiān)測(cè)。結(jié)果術(shù)后10 h，觀察組引流量和懸浮紅細(xì)胞輸入量均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組患者凝血酶原時(shí)間（PT）較術(shù)前均明顯延長(zhǎng)，組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組患者部分活化凝血酶原時(shí)間（APTT）較術(shù)前明顯延長(zhǎng)（P＜0.05），觀察組無顯著變化（P＞0.05），對(duì)照組較觀察組明顯延長(zhǎng)（P＜0.05）；術(shù)后24 h，兩組患者PT較術(shù)前無明顯差異，但對(duì)照組APTT仍較術(shù)前明顯延長(zhǎng)（P＜0.05），且顯著長(zhǎng)于觀察組（P＜0.05）；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)后行ACT監(jiān)測(cè)，能適時(shí)調(diào)整低分子肝素使用劑量，有助于減少傷口平均引流量和懸浮紅細(xì)胞輸入量，同時(shí)也減少APTT等指標(biāo)波動(dòng)和出血等不良反應(yīng)的發(fā)生，值得臨床推廣。

心臟瓣膜置換術(shù)；體外循環(huán)；低分子肝素；活化凝血時(shí)間；引流量

心臟瓣膜疾病患者開胸手術(shù)術(shù)后出血是影響預(yù)后的常見并發(fā)癥［1］，如何有效預(yù)測(cè)手術(shù)過程及術(shù)后出血是影響患者手術(shù)效果及遠(yuǎn)期療效的重要因素。由于該類手術(shù)術(shù)后常需低分子肝素抗凝，與傳統(tǒng)凝血指標(biāo)包括凝血酶原時(shí)間（PT）、部分活化凝血酶原時(shí)間（APTT）等指標(biāo)相比，活化凝血時(shí)間（ACT）對(duì)于監(jiān)測(cè)低分子肝素用量更敏感［2］，但目前關(guān)于ACT監(jiān)測(cè)在心臟瓣膜置換術(shù)后臨床應(yīng)用的報(bào)道較少。筆者觀察了術(shù)后應(yīng)用ACT監(jiān)測(cè)對(duì)患者傷口引流量及懸浮紅細(xì)胞輸入量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2010年至2013年于我院心血管外科擇期體外循環(huán)下行直視心臟瓣膜置換術(shù)患者100例。排除標(biāo)準(zhǔn)［3］：有心臟手術(shù)史；合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、血液系統(tǒng)疾病；心功能Ⅳ級(jí)，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）低于30%；肝腎功能不全；術(shù)前14 d曾用抗凝藥物或抗血小板藥物。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)討論通過，所有患者均簽署知情同意書。將100例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各50例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2方法

麻醉及體外循環(huán)的建立：患者術(shù)前禁食，采用全身麻醉，用0.1～0.2mg/kg咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20031037，規(guī)格為每支2mL∶10mg），0.8～1.2μg/kg枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054256，規(guī)格為每支5mL∶250μg），0.6～0.9mg/kg的羅庫(kù)溴銨注射液（華北制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103235，規(guī)格為每支5mL∶50mg）麻醉誘導(dǎo)。氣管插管前靜脈注射地塞米松磷酸鈉注射液（華中藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42021492，規(guī)格為每支1mL∶5mg）10mg，行氣管插管，機(jī)械通氣參數(shù)為吸入氧濃度（FiO2）60%、潮氣量（Vt）8mL/kg、頻率（F）12次/分、維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）為35～45mmHg。術(shù)中給予丙泊酚注射液（英國(guó)阿斯利康有限公司，注冊(cè)證號(hào)H20110096，規(guī)格為每支20mL∶200mg）、舒芬太尼、羅庫(kù)溴銨維持麻醉，必要時(shí)吸入七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格為每支120 mL）。使用JOS-TRA-HL 20型人工心肺機(jī)，日本泰爾茂（Terumo）膜式氧合器，鋸開胸骨后，按3mg/kg濃度給予低分子肝素注射液（法國(guó)葛蘭素史克公司，注冊(cè)證號(hào)H20080483，規(guī)格為每支1.0 mL∶10 250 AXa IU），當(dāng)ACT＞480 s后開始體外循環(huán)（CPB）。主動(dòng)脈阻斷期間采用非搏動(dòng)灌注模式，用溫血和高鉀晶體停搏液4∶1的含血停搏液來保護(hù)心肌。主動(dòng)脈開放后并行循環(huán)，當(dāng)心率80～100次/分、節(jié)律規(guī)整、心肌收縮有力、收縮壓（SBP）≥90mmHg、體溫恢復(fù)至37℃時(shí)停機(jī)。調(diào)整硝酸甘油注射液（廣州白云山明興制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44020569，規(guī)格為每支1mL∶5mg）、鹽酸多巴胺注射液（北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11020706，規(guī)格為每支2 mL∶20mg）劑量，針對(duì)ACT超過患者生理值（即患者術(shù)前測(cè)定的ACT值，一般為80～130 s）50 s，或測(cè)定值大于180 s，則給予硫酸魚精蛋白注射液（上海第一生化藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020516，規(guī)格為每支10mL∶0.1 g）和低分子肝素。

表1　兩組患者一般資料比較（n=50）

ACT監(jiān)測(cè)：采用JJY-1型ACT監(jiān)測(cè)儀及配套試管（北京捷佳科技服務(wù)中心），開機(jī)前完善預(yù)熱等常規(guī)檢查確保機(jī)器工作狀態(tài)正常；用5 mL一次性注射器抽取靜脈血2.5～3.0 mL（嚴(yán)禁使用帶有肝素的注射器取血樣）；將血樣注入含有硅藻土的配套試管內(nèi)，盡量不要注入試管側(cè)壁上，確保2mL；注入血樣后，迅速將試管頭尾顛倒數(shù)次，使硅藻土與血液充分混合，在60 s內(nèi)上機(jī)檢測(cè)。

1.3觀察指標(biāo)［4］

統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后10 h引流量及輸注紅細(xì)胞單位數(shù)，并觀察兩組間差異。分別于手術(shù)前及術(shù)后10，24 h監(jiān)測(cè)兩組患者PT及APTT間的差異。觀察兩組患者治療過程中不良反應(yīng)的發(fā)生情況。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

結(jié)果見表2和表3。對(duì)照組有4例患者出現(xiàn)術(shù)后傷口滲血，發(fā)生率為8.00%；觀察組有1例患者出現(xiàn)術(shù)后傷口滲血，發(fā)生率為2.00%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者均未見血栓等不良事件發(fā)生。

表2　兩組患者術(shù)后10 h傷口引流量及紅細(xì)胞輸注量比較（±s）

表2　兩組患者術(shù)后10 h傷口引流量及紅細(xì)胞輸注量比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別對(duì)照組（n=50）觀察組（n=50）傷口引流量（mL）612.53±72.05 409.05±64.53*紅細(xì)胞輸注量（U）8.03±0.53 6.04±0.38*

表3　兩組患者不同時(shí)點(diǎn)PT及APTT間差異（±s，s，n=50）

表3　兩組患者不同時(shí)點(diǎn)PT及APTT間差異（±s，s，n=50）

注：與本組術(shù)前比較，▲P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，*P＜0.05。

組別PT APTT對(duì)照組觀察組術(shù)前11.23±1.15 11.37±1.01術(shù)后10h 13.26±1.27▲13.19±1.09▲術(shù)后24h 11.39±0.96 11.26±0.87術(shù)前38.86±3.51 39.04±2.81術(shù)后10h 49.83±5.33▲41.09±4.09*術(shù)后24h 46.37±4.57▲39.86±3.16*

3　討論

引流量是心臟直視手術(shù)后的主要觀察指標(biāo)之一，肝素是影響手術(shù)后出血量的主要因素。ACT監(jiān)測(cè)可準(zhǔn)確地判斷肝素在體內(nèi)的代謝情況。當(dāng)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)ACT值延長(zhǎng)，且傷口引流量增多時(shí)，還應(yīng)做其他凝血試驗(yàn)，如凝血酶時(shí)間、肝素酶-ACT、肝素-魚精蛋白滴定來判定是否為肝素的影響。如確實(shí)由殘余的肝素或肝素反跳而致，則應(yīng)適量追加魚精蛋白［5］；有針對(duì)性地調(diào)節(jié)魚精蛋白量，以適度中和肝素而不過量，從而減少術(shù)后傷口的引流量［6］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后10 h傷口引流量和懸浮紅細(xì)胞輸注量均明顯小于對(duì)照組（P＜0.05），提示對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后患者實(shí)施ACT監(jiān)測(cè)能明顯減少傷口出血量及懸浮紅細(xì)胞輸注量，從而減少術(shù)后出血。兩組患者治療前后PT間未見明顯差異，這與該指標(biāo)主要反映外源性凝血是否正常有關(guān)。而低分子肝素主要通過影響因子Ⅹa活性，對(duì)凝血酶及其他凝血因子影響不大。故單純監(jiān)測(cè)PT對(duì)評(píng)價(jià)低分子肝素抗凝效果有限［7］。APTT則是反映內(nèi)源性凝血途徑的重要臨床指標(biāo)，加入促凝劑后，從Ⅻ因子接觸激活到最終大量Ⅱa因子形成血液凝固所需要的時(shí)間，足量Ⅱa因子生成的速度決定了血液凝固的快慢，而低分子肝素參與了上述途徑而影響凝血效應(yīng)［8］。本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者治療前后APTT間無明顯差異，而對(duì)照組治療后該指標(biāo)較治療前明顯延長(zhǎng)，這表明采用ACT監(jiān)測(cè)調(diào)整低分子肝素劑量對(duì)調(diào)節(jié)患者凝血功能及預(yù)防出血有顯著作用；對(duì)照組患者術(shù)后出血發(fā)生率較觀察組患者明顯升高（P＜0.05），表明采用ACT監(jiān)測(cè)對(duì)預(yù)防心臟瓣膜置換術(shù)后出血作用確切。ACT監(jiān)測(cè)肝素具有精確性、靈敏性，操作簡(jiǎn)單、方便，每次檢測(cè)用時(shí)短，一般短于3min；隨時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，避免因患者個(gè)體差異、醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)不足而引起的出血［9］；ACT監(jiān)測(cè)可用于抗凝治療的定量監(jiān)測(cè)，可準(zhǔn)確評(píng)估患者出血傾向，達(dá)到既有效抗凝又減少出血的目的［10］。

綜上所述，體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)后行ACT監(jiān)測(cè)能適時(shí)調(diào)整低分子肝素使用劑量，有助于減少傷口平均引流量和懸浮紅細(xì)胞輸入量，同時(shí)也減少APTT等指標(biāo)波動(dòng)和出血等不良反應(yīng)的發(fā)生，值得臨床推廣。

［1］劉金花，鄧莎，莊海濱，等.烏司他丁對(duì)體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)患者心功能及心肌細(xì)胞凋亡的影響［J］.南昌大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2015，55（1）：37-40.

［2］吳德華，張曉峰，常昕，等.體外循環(huán)期間Apelin-36、NO和TNF-α的變化和意義［J］.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2014，21（5）：531-533.

［3］李美霞，田毅，林巍，等.同期行冠狀動(dòng)脈旁路移植和心臟瓣膜置換術(shù)的體外循環(huán)管理［J］.海南醫(yī)學(xué)，2013，24（18）：2 676-2 678.

［4］馬曉媛，張永強(qiáng)，姜巧巧，等.Celite i-STATACT和Medtronic ACTⅡ測(cè)量ACT準(zhǔn)確性的比較［J］.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)：自然科學(xué)版，2014，34（7）：986-990.

［5］Majid S，Naser A，Bahram S，etal.Activated clotting time levelwith weight based heparin dosing during percutaneous coronary intervention and its determinant factors［J］.JCardiovasc Thorac Res，2014，6（2）：97-100.

［6］吳俊，王軍，邵文玉，等.魚精蛋白濃度對(duì)體外循環(huán)手術(shù)患者活化凝血時(shí)間影響的臨床研究［J］.中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2012，6（24）：8 404-8 405.

［7］鄧麗娟.低分子肝素對(duì)腦血栓形成轉(zhuǎn)歸的影響［J］.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，20（4）：471-473.

［8］張志宏，覃軍，黃嵐，等.房間隔缺損封堵術(shù)后不同抗凝方案安全性及療效分析［J］.中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2010，18（5）：247-251.

［9］So YK，Song JW，Jang YS，etal.Formation of intracardiac thrombus during cardiopulmonary bypass despite full heparinization and adequate activated clotting time-A case report［J］.Korean J Anesthesiol，2012，62（6）：571-574.

［10］張寧，李學(xué)文，宋小青.用活化凝血時(shí)間監(jiān)測(cè)冠心病患者介入手術(shù)后抗凝劑的應(yīng)用［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2013，11（7）：813-815.

Influence of Activated Coagulation Time M onitoring on Low M olecular W eight Heparin Dosage and W ound Drainage of Patients after Cardiac Valve Rep lacement

Feng Runguang，Hou Ping，Liu Li，Li Jinzhong，Li Jinling
（Qinhuangdao First Hospital，Qinhuangdao，Hebei，China 066000）

Objective To investigate the influence of activated coagulation time（ACT）monitoring on the low molecular weight heparin dosage and wound drainage after cardiac valve replacement.M ethods 100 cases of patients with cardiac valve replacement surgery under extracorporeal circulation in the hospital were randomly divided into the control group and the observation group，50 cases in each group.The two groups were given low molecular weight heparin；the observation group performed ACT，and the control group did not perform ACT.Results 10 h after operation，the amount of suspended red blood cells in the observation group were significantly lower than those in the control group（P＜0.05）.PT was significantly longer in the two groups than before operation，but with no statistical difference between the two groups（P＞0.05）；APTT was significantly longer in the control group（P＜0.05），and had no obvious change in the observation group（P＞0.05），the control group was obviously longer than the observation group（P＜0.05）.24 h after operation，the PT in the two groups had no obvious difference compared with before，but APTT in the control group was still longer than before（P＜0.05），and significantly longer than the observation group（P＜0.05）；the incidence rate of adverse reactions in the control group was significantly higher than that in the observation group（P＜0.05）.Conclusion ACT monitoring after cardiac valve replacement under extracorporeal circulation can adjust the dosage of low molecular weight heparin，is conducive to reducing the average wound drainage and suspended red blood cell input，while also reducing the occurrence of fluctuations in indicators such as APTT and adverse reactions such as bleeding，and is worth of clinical promotion.

cardiac valve replacement；extracorporeal circulation；low molecular weight heparin；activated coagulation time；drainage

R969.4；R973+.2

A

1006-4931（2015）18-0017-03

2015-03-23；

2015-04-14）

*河北省秦皇島市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目，項(xiàng)目編號(hào)：201302A090。