賈連城 呂培文

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院外四科，北京 100010

呂培文主任曾得趙炳南先生及御醫(yī)之后房芝萱先生的親授，1990 年為國家第一批名老中醫(yī)王玉章教授學(xué)術(shù)繼承人， 擅長各種外科疾病的中醫(yī)治療，如瘡瘍、周圍血管病、乳腺疾病等。筆者有幸跟隨呂培文老師學(xué)習(xí)，本文對于老師運(yùn)用回陽生肌法治療慢性難愈性皮膚潰瘍的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

1 慢性難愈性皮膚潰瘍與脾腎陽虛證

1.1 慢性難愈性皮膚潰瘍在中醫(yī)外科常見

中醫(yī)外科學(xué)有悠久的歷史， 幾千年來經(jīng)歷了起源、形成、發(fā)展、成熟等不同階段?！吨芏Y》天官篇稱“瘍醫(yī)”，唐宋之時稱“瘡腫科”，明清一般稱“瘡瘍科”。 中醫(yī)外科的范圍包括：生于人的體表，能夠用肉眼可以直接觀察到的，有局部癥狀可憑的疾病。 瘡瘍是一切體表淺顯外科疾患的總稱。腫瘍是一切外科疾病尚未潰破的腫塊。 潰瘍是一切外科疾病潰破的瘡面。 慢性皮膚潰瘍是中醫(yī)外科治療的主要疾病之一。

慢性難愈合潰瘍的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)定義：一個無法通過正常有序而及時的修復(fù)過程達(dá)到解剖和功能上的完整狀態(tài)的傷口。臨床上多指各種原因形成的創(chuàng)面經(jīng)1 個月以上治療未能愈合，也無愈合傾向者。 目前，慢性傷口的高發(fā)病率、高患病率、高費(fèi)用已成為醫(yī)療保健的一大難題。 1%～2%的人在其一生中會患腿部潰瘍。 有文章報道，全球每年用于慢性傷口護(hù)理的費(fèi)用高達(dá)130 億～150 億美元[1]。 慢性難愈合皮膚潰瘍也是現(xiàn)代外科治療較為棘手的病種之一。

《中醫(yī)外科學(xué)》 教材對于潰瘍的論述以病名、部位、病因?yàn)橹鳌?辨證上重視陰陽辨證，辨腫痛癢膿麻木，辨潰瘍色澤形態(tài)，辨經(jīng)絡(luò)部位，辨善惡順逆[2]。對于慢性潰瘍的局部辨證沒有深入講述?，F(xiàn)代中醫(yī)臨床外科對于慢性潰瘍的治療， 局部辨證是重要的一個方面，直接體現(xiàn)在內(nèi)外治法及處方用藥。

1.2 脾腎陽虛證的整體辨證與局部辨證

呂培文老師認(rèn)為，脾腎陽虛證是慢性難愈合性皮膚潰瘍的重要證型。 脾腎陽虛證是整體辨證的概念，指脾腎陽氣虧虛，虛寒內(nèi)生，以久瀉久痢、水腫、腰腹冷痛為主要表現(xiàn)的虛寒證候[3]。 慢性潰瘍屬陰證瘡面的患者如果整體上存在脾腎陽虛證， 說明病情較重，內(nèi)治與外治相符合，治療周期比較長。 整體脾腎陽虛證不明顯，局部辨證屬脾腎陽虛證，病情偏輕。

局部辨證也可應(yīng)用脾腎陽虛證的概念。 《醫(yī)宗金鑒外科心法要訣》：“人之身體，計有五層：皮、脈、肉、筋、骨也。 發(fā)于筋骨間者，名疽，屬陰；發(fā)于肉脈之間者，名癰，屬陽?！盵4]人體組織可分為皮、脈、肉、筋、骨五層；對應(yīng)人體五臟，肺、心、脾、肝、腎。 肺為華蓋，主皮毛，較淺；心脾居中，主肉脈；肝腎居下，主筋骨，位置最深，提示我們從局部辨證上，可以辨別病位臟腑，指導(dǎo)治療。脾主肌肉，脾陽不足瘡面無肉芽生長；腎主水藏精，腎陽不足，瘡面分泌物稀少。

檢索文獻(xiàn)探討整體辨證與局部辨證關(guān)系。局部辨證就是圍繞病變部位進(jìn)行辨證的方法。當(dāng)局部病變表現(xiàn)突出，或全身癥狀不典型時，通過局部辨證判斷病變的病因、病機(jī)、性質(zhì)。 局部辨證的重要性，在外科等?？祁I(lǐng)域表現(xiàn)得尤其突出[5]。糖尿病足潰瘍纏綿難愈，是慢性難治性潰瘍之一。 其中脾腎陽虛、腱枯骨損型需健脾益腎，回陽生肌[6]。 相關(guān)動物實(shí)驗(yàn)提示，脾腎陽虛動物對傷口的愈合速度及相關(guān)細(xì)胞因子表達(dá)有較明顯的影響，回陽生肌膏對脾腎陽虛大鼠[7]皮膚潰瘍愈合有較好的促進(jìn)作用，其可能的作用機(jī)制是促進(jìn)血管內(nèi)皮生長因子的表達(dá)[8]。

1.3 慢性難愈性潰瘍的瘡面表現(xiàn)及局部辨證要點(diǎn)

慢性皮膚潰瘍臨床分型較多，大致可分為以下幾種。張蒼[9]研究中皮膚潰瘍被分為三種類型：急性皮膚潰瘍、慢性皮膚潰瘍、慢性難愈性皮膚潰瘍。這三種類型反映出潰瘍形成時人體正氣的三種不同狀態(tài)：正氣充沛、正氣損傷和正氣衰疲。 慢性難愈性皮膚潰瘍屬正氣衰疲型。 王雅杰等[10]認(rèn)為下肢慢性皮膚潰瘍可分為氣虛血瘀證、脾虛濕盛證、濕熱瘀阻證，局部辨證很重要。 文中未提到瘡面分泌物少干枯平塌情況的辨證，脾虛可造成瘡面不愈。 張?jiān)平躘11]將慢性皮膚潰瘍分為濕熱毒蘊(yùn)、濕熱瘀阻、正虛血瘀三型。文中未提及脾腎陽虛證型，正虛也是造成潰瘍不愈的原因。 朱艷萍[12]認(rèn)為下肢慢性潰瘍臨床可分為濕毒熱盛、血瘀阻絡(luò)、寒瘀凝滯等多種證型，其中寒瘀凝滯型是從病因方面考慮， 從局部辨證上講本質(zhì)當(dāng)屬脾腎陽虛證，治療均以回陽生肌為主要治法。呂培文老師從多年的臨床實(shí)踐中總結(jié)出，脾腎陽虛證是慢性難愈合性皮膚潰瘍的重要證型。 這一型瘡面表現(xiàn)為瘡面晦暗污穢、瘡形平塌、瘡周干枯、分泌物稀少。其局部辨證的要點(diǎn)是分析瘡面肉芽、滲出、瘡周表現(xiàn)，可以判斷慢性陰證潰瘍氣血、脾腎、正邪交爭情況。

慢性難愈合性皮膚潰瘍大多屬陰證瘡瘍，或因毒熱壅盛，深竄入里，聚留于筋骨，或因瘀血化熱，以致經(jīng)絡(luò)阻隔，氣血凝滯，熱盛腐筋，或因失治、誤治，遷延不愈，或因氣血雙虧，正不勝邪，也可因風(fēng)寒邪乘虛而入，蘊(yùn)毒深竄，化熱后腐筋敗骨日久而成。

臨床上慢性難愈合性陰證潰瘍的表現(xiàn)為：瘡面晦暗污穢、瘡形平塌、瘡周干枯、分泌物稀少階段存在時間較長，一般在2 個月以上[13]，其局部辨證要點(diǎn)：①瘡面肉芽：脾主肌肉，脾健則肉自生。肉芽可反映脾胃情況，氣血多少。 潰瘍的表現(xiàn)是動態(tài)過程大致可分為三個階段。 氣血虧耗：肉芽色晦暗或呈灰白色，狀污穢，瘡形平塌，或無肉芽生長。氣血不足：出現(xiàn)淡紅色偏水腫樣肉芽。 氣血恢復(fù)：紅色顆粒狀肉芽占瘡面的1/2。②瘡面滲出：體現(xiàn)瘡面津液代謝情況，腎主水。潰瘍的動態(tài)過程大致可分為三個階段。 津液虧耗：分泌物很少，或如粉漿，或干涸。津液不足：分泌物稀少，與普通瘡面大小及深度應(yīng)有的分泌物量比，明顯稀少。 津液恢復(fù)：出現(xiàn)偏黏稠淡黃色分泌物，無味。 ③瘡周情況：體現(xiàn)正邪交爭情況。潰瘍的動態(tài)過程大致可分為三個階段。 邪盛正衰：皮色淡暗，皮膚與瘡面界限清楚，無紅腫紫暗及上皮生長跡象。正邪交爭：皮色淡暗，皮膚與瘡面交界處出現(xiàn)上皮生長跡象。 正盛邪退：皮色趨于正常，皮膚與瘡面交界處全部出現(xiàn)上皮生長現(xiàn)象。

通過分析瘡面肉芽、滲出、瘡周情況，可以判斷慢性陰證潰瘍氣血、脾腎、正邪交爭情況。慢性潰瘍是動態(tài)變化過程，某一過程可能持續(xù)一段時期，三個階段可以相互轉(zhuǎn)化，通過局部辨證，可以指導(dǎo)我們進(jìn)行辨證運(yùn)用內(nèi)服外用藥物。對于瘡面晦暗污穢、瘡形平塌、瘡周干枯、分泌物稀少階段存在時間較長的慢性皮膚潰瘍，是陰證潰瘍，屬脾腎陽虛證。肉芽可反映脾胃情況。 瘡面滲出，體現(xiàn)瘡面津液代謝情況，腎主水，可反映腎的情況。

2 應(yīng)用回陽生肌法治療慢性難愈性皮膚潰瘍經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

2.1 回陽生肌法包括內(nèi)服回陽生肌湯及外用回陽生肌膏紗條

內(nèi)服回陽生肌湯加減（《王玉章皮外科及腫瘤證治精粹》）[14]，藥物組成：生芪、茯苓、白術(shù)、蒼術(shù)、山茱萸、牛膝、肉桂、雞血籐、首烏藤、鹿角膠。主治：下肢潰瘍，久不收口的頑固性潰瘍。 相當(dāng)于慢性難愈性潰瘍，骨髓炎等長期不愈合瘡面。

外用回陽生肌膏紗條：人參、鹿茸、肉桂、麝香、血竭等，北京中醫(yī)醫(yī)院制劑室制備，紗條質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)含藥量0.018 g/cm2。應(yīng)用方法，瘡面常規(guī)消毒后，剪取與瘡面大小一致的紗條外敷于瘡面，外蓋敷料包扎，每日換藥1 次。

2.2 回陽生肌法治療脾腎陽虛型慢性難愈性潰瘍的效果

在長期診治慢性潰瘍的過程中，可發(fā)現(xiàn)皮膚潰瘍的發(fā)展是正邪兩方斗爭的結(jié)果， 邪氣壅盛是外因，正氣不足是內(nèi)因， 脾腎陽虛證是慢性潰瘍的證型之一，回陽生肌為基本治療法則。 臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，回陽生肌膏可明顯促進(jìn)創(chuàng)面愈合，顯效率較復(fù)方洗必泰油紗條明顯提高。取患者治療前后創(chuàng)面肉芽進(jìn)行修復(fù)細(xì)胞、生物因子的研究。 回陽生肌膏可以改善慢性創(chuàng)面的局部炎癥狀態(tài)，促進(jìn)新生血管生成；可促進(jìn)膠原合成，尤其是Ⅰ型膠原形成；可使慢性皮膚潰瘍邊緣組織成纖維細(xì)胞生長因子（FGF-2）表達(dá)和血管內(nèi)皮生長因子的表達(dá)有上升的趨勢[13]。

多項(xiàng)研究也從細(xì)胞分子水平驗(yàn)證了回陽生肌膏的部分作用機(jī)制。 慢性皮膚潰瘍創(chuàng)緣成纖維細(xì)胞遷移、增殖障礙是本病難愈合的重要原因之一。 回陽生肌膏治療慢性皮膚潰瘍的細(xì)胞生物學(xué)機(jī)制之一可能就是源于對成纖維細(xì)胞增殖的正向調(diào)控[15]。 回陽生肌脂質(zhì)體凝膠通過促進(jìn)慢性皮膚潰瘍瘡面細(xì)胞的增殖，上調(diào)膠原Ⅰ的表達(dá)及調(diào)動血管內(nèi)皮生長因子參與血管再生，使陽氣得到激發(fā)，從而推動局部氣血疏通，新肌得生[16]。 傳統(tǒng)制劑回陽生肌膏及新型制劑脂質(zhì)體凝膠在抗菌、消炎及促進(jìn)創(chuàng)面愈合方面均表現(xiàn)出較好的療效[17-18]。

通過對臨床資料的總結(jié)，可以發(fā)現(xiàn)：脾主肌肉，脾陽不足瘡面無肉芽生長；腎主水藏精，腎陽不足瘡面分泌物稀少。 對于脾腎陽虛型慢性皮膚潰瘍，局部情況可以判斷療效。脾陽恢復(fù)的標(biāo)志是瘡面出現(xiàn)紅色肉芽；腎陽恢復(fù)的標(biāo)志是瘡面分泌物增多，出現(xiàn)煨膿長肉現(xiàn)象。 回陽標(biāo)志是瘡面四周皮膚色素減輕，皮溫恢復(fù)，硬皮軟化，肉芽產(chǎn)生，出現(xiàn)滲液，膿液轉(zhuǎn)稠。生肌標(biāo)志是瘡底出項(xiàng)“顆粒狀”色紅肉芽組織。 如《醫(yī)宗金鑒外科心法要訣》，癰疽總論治法歌：“新肉如珠皮不斂，若失保養(yǎng)命多亡。 ”[19]新肉如珠皮不斂，按照金鑒原注：應(yīng)理解為，新肉如珠皮將斂之時，更要注意保養(yǎng)調(diào)護(hù)，失于保養(yǎng)也可虛脫暴變，危及生命?！靶氯馊缰椤笔枪湃藢Α邦w粒狀肉芽”的非常形象的描述。

呂老師在治療慢性難愈性潰瘍過程中，反復(fù)強(qiáng)調(diào)要調(diào)和氣血、顧護(hù)脾胃。 脾胃是后天之本，氣血之源，脾胃之氣的盛衰關(guān)系到瘡瘍的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸。 唐容川《血證論》：“一陰一陽，互相維系，而況運(yùn)血者即是氣，守氣者即是血，氣為陽，氣盛即為火盛，血為陰，血虛即是水虛，一而二，二而一者也。 人必深明此理，而后治血理氣，調(diào)陰和陽，可以左右逢源，水火兩臟全賴于脾。 ”[20]脾胃功能健運(yùn)，水濕運(yùn)化正常，水谷納運(yùn)有節(jié)，后天生化有源，先天得以補(bǔ)養(yǎng)，方利于疾病向愈。呂老師臨床多以茯苓、白術(shù)、陳皮、山藥等藥物顧護(hù)脾胃，補(bǔ)益正氣。

3 典型病例

患者，杜某某，女，生于1959 年。 就診日期：2014年2 月21 日。主訴：右小腿外側(cè)破潰7 個月余。病史：7個月前右小腿外側(cè)表皮挫傷后， 處理不當(dāng)傷口不愈，繼而紅腫化膿，瘡面逐漸擴(kuò)大約4 cm×6 cm。 就診于外院，應(yīng)用內(nèi)服外敷中藥，瘡面仍在進(jìn)展，肉芽不鮮，瘡緣皮膚部分壞死，瘡緣下有潛腔，外院考慮壞疽性膿皮病，應(yīng)用強(qiáng)的松15 mg，每日1 次，并應(yīng)用抗炎治療，瘡面仍在進(jìn)展，現(xiàn)約10 cm×8 cm，伴有創(chuàng)周疼痛。無發(fā)熱，下肢無腫脹，二便調(diào)，眠好。既往史：糖尿病史5 年，服格列吡嗪、二甲雙胍治療。 高血壓服用美托洛爾、阿司匹林治療。舌質(zhì)暗紅，花剝苔；脈沉細(xì)。輔助檢查：瘡面細(xì)菌培養(yǎng)陰性，下肢動靜脈超聲正常。中醫(yī)診斷：臁瘡（氣虛血瘀余毒未盡）。西醫(yī)診斷：右小腿慢性潰瘍。治法：益氣活血清解余毒。處方：生黃芪45 g、茯苓10 g、蒼術(shù)10 g、金銀藤30 g、白花蛇舌草15 g、山茱萸10 g、雞血藤30 g、首烏藤15 g、川牛膝15 g、地龍15 g、天花粉30 g、玄參15 g、桔梗10 g、白芷10 g、穿山甲6 g、補(bǔ)骨脂10 g。 局部采用蠶食清創(chuàng)，回陽生肌膏換藥。

復(fù)診：2014 年3 月7 日。 瘡面肉芽紅活，壞死組織已大部分脫落，瘡周經(jīng)蠶食清創(chuàng)，未見皮緣壞死，瘡面無擴(kuò)大，滲出分泌物不多。夜間瘡面仍疼痛，有胸悶憋氣情況，心電圖正常，已停服激素。血壓血糖控制穩(wěn)定。舌暗紅，苔白；脈沉細(xì)。前方加太子參15 g、鹿角霜10 g。 瘡面應(yīng)用回陽生肌膏。

復(fù)診：2014 年3 月21 日、2014 年4 月4 日、2014年4 月25 日。 治療方法不變患者瘡面肉芽逐漸紅活，疼痛減輕至消失，面積逐漸縮小至愈合。

本案例是慢性難愈性潰瘍的典型案例?；颊忒徝孑^大長期不愈，部分深達(dá)肌肉肌腱，患者基礎(chǔ)條件差，有糖尿病史并服用激素。 整體上以扶正祛邪為主，扶正重用生黃芪45～60 g。祛邪用清熱解毒之品，如白花蛇舌草、虎杖、赤芍等。 采用補(bǔ)托加清托的方法，補(bǔ)托采用益氣養(yǎng)陰，如生黃芪、花粉、桔梗。 清托應(yīng)用穿山甲，以加強(qiáng)托出之力。再配以活血化瘀，如丹參、赤芍、雞血藤等，化瘀本身也是祛邪之一，瘀滯散開，脈絡(luò)通暢，氣血流通，臟腑功能得以恢復(fù)。局部外治法也很重要，規(guī)范換藥蠶食清創(chuàng)，是促進(jìn)瘡面愈合的一個重要方面。 用補(bǔ)骨脂、鹿角膠、黃精、山萸肉等加強(qiáng)溫腎回陽之力。腎精不足最好應(yīng)用鹿茸，但由于價格較貴，可選用鹿角膠，同樣補(bǔ)肝腎，益精血。 但入藥過程復(fù)雜，最好用開水或黃酒烊化入藥，對于脾胃虛弱便溏者慎用。現(xiàn)在呂老師常用鹿角霜，為鹿角熬膏后所存殘?jiān)?，補(bǔ)力雖較前者弱，但不滋膩且有收斂作用。 同時可以通督脈之氣，有一定活血化瘀之功效，主治腎陽不足之腰膝酸軟。 房芝萱老先生治療骨髓炎、脈管疾病也喜用鹿角霜。

4 小結(jié)

呂培文主任從事皮膚潰瘍診療工作40 余年，她以正氣盛衰為綱領(lǐng)統(tǒng)括辨治，從調(diào)補(bǔ)衛(wèi)氣、營氣、腎精角度辨治皮膚潰瘍，圓機(jī)活法，療效卓著，形成了較為系統(tǒng)的辨治理論[8]。根據(jù)局部辨證，其中處于瘡面晦暗污穢、瘡形平塌、瘡周干枯、分泌物稀少階段的難愈性皮膚潰瘍，屬脾腎陽虛證。 大多因慢性潰瘍治不得法或治失其時導(dǎo)致遷延不愈?；仃柹》ń?jīng)多年臨床運(yùn)用，對于脾腎陽虛型慢性皮膚潰瘍療效較好。 在臨床應(yīng)用時要分析瘡面肉芽、滲出、瘡周表現(xiàn)，可以判斷慢性陰證潰瘍氣血、脾腎、正邪交爭情況。臨床療效也要根據(jù)局部情況，判斷脾陽恢復(fù)的標(biāo)志、腎陽恢復(fù)的標(biāo)志、回陽的標(biāo)志、生肌的標(biāo)志，同時在治療過程中，呂老師強(qiáng)調(diào)調(diào)和氣血、顧護(hù)脾胃。

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