袁廣全　歐陽(yáng)駿

開(kāi)放手術(shù)聯(lián)合術(shù)中腎鏡超聲或氣壓彈道治療復(fù)雜性巨大腎結(jié)石

袁廣全歐陽(yáng)駿

目的 探討復(fù)雜性巨大腎結(jié)石的治療方法及開(kāi)放手術(shù)在巨大腎結(jié)石治療中的價(jià)值。方法 復(fù)雜性巨大腎結(jié)石患者128例，按照手術(shù)方式不同分為兩組，其中經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）（A組）70例；開(kāi)放手術(shù)聯(lián)合術(shù)中腎鏡超聲碎石或氣壓彈道碎石組（B組）58例；比較兩種手術(shù)方式的療效。結(jié)果 兩組間年齡﹑性別﹑結(jié)石大小﹑結(jié)石位置差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；B組在平均手術(shù)時(shí)間﹑術(shù)中出血量﹑結(jié)石清除率及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 對(duì)于復(fù)雜性巨大腎結(jié)石尤其是鑄型腎結(jié)石，經(jīng)皮腎鏡治療相對(duì)困難，應(yīng)用開(kāi)放手術(shù)聯(lián)合腎鏡超聲碎石或氣壓彈道碎石治療，手術(shù)時(shí)間短﹑結(jié)石清除率高﹑并發(fā)癥少。

腎切開(kāi)取石術(shù) PCNL 超聲碎石 氣壓彈道碎石 鹿角型腎結(jié)石

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見(jiàn)病，其中腎結(jié)石占絕大部分，對(duì)于復(fù)雜性巨大腎結(jié)石的治療是泌尿外科比較棘手的問(wèn)題，單純行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）或腎切開(kāi)取石常不能達(dá)到滿(mǎn)意的效果。本文回顧性分析2011年1月至2014年8月本院收治的復(fù)雜性巨大腎結(jié)石128例患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組患者128例，男72例，女56例；年齡30～65歲，平均年齡46歲。病史6個(gè)月至10年，術(shù)前經(jīng)B超，IVP及CT檢查確診為完全鹿角型腎結(jié)石或鑄型結(jié)石，結(jié)石直徑均＞4cm，其中單側(cè)98例、雙側(cè)30例，并發(fā)腎積水118例、輕度腎功能損害40例、泌尿系感染115例。伴有感染者術(shù)前應(yīng)用抗生素3～5d。納入標(biāo)準(zhǔn)：伴有癥狀或無(wú)癥狀腎結(jié)石，結(jié)石長(zhǎng)徑≥4.0cm，完全鹿角型或鑄型結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn)：皮囊腎患者；患側(cè)有腎結(jié)石手術(shù)史；心肺功能異常及凝血功能異常。按照手術(shù)方式不同將患者分為PCNL 術(shù)（A組）70例和開(kāi)放手術(shù)聯(lián)合術(shù)中腎鏡超聲碎石或氣壓彈道碎石（B組）58例，兩組間患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1　兩組一般資料比較

1.2手術(shù)方法 （1）A組：患者全身麻醉成功后，先取截石位，經(jīng)膀胱鏡輸尿管留置4.7F雙J管，插入F14導(dǎo)尿管。而后改俯臥位，腹部稍墊高，經(jīng)導(dǎo)尿管緩慢注入生理鹽水充盈集合系統(tǒng)，應(yīng)用B超定位下穿刺，穿刺點(diǎn)一般選擇在腋后線(xiàn)偏后12肋下，以穿刺點(diǎn)為中心，切開(kāi)皮膚0.5～1.0cm。B 超引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎穿刺，在穿過(guò)腎實(shí)質(zhì)后拔出穿刺針芯，若有尿液溢出，則表明穿刺成功。將斑馬導(dǎo)絲從穿刺針中置入腎集合系統(tǒng)，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下行逐級(jí)擴(kuò)張至建立F18 操作通道，隨后在腎鏡直視下行超聲碎石取石，術(shù)后留置14 F腎造瘺管。（2）B組：患者全麻成功后取健側(cè)臥位，取第11肋間或第12肋下切口進(jìn)入，打開(kāi)腎周筋膜及脂肪囊。首先游離上段輸尿管至腎盂，游離腎臟及腎蒂，探查腎盂，選擇靠近結(jié)石部位切開(kāi)1～2cm，探查結(jié)石位置及大小，對(duì)于鑄型結(jié)石則采用氣壓彈道將結(jié)石碎成2cm左右，取石鉗分塊取出；完全鹿角型結(jié)石則采用氣壓彈道于盞頸口將結(jié)石打斷，先處理腎盂內(nèi)結(jié)石，而后應(yīng)用腎鏡超聲將腎盞內(nèi)結(jié)石打碎吸出。必要時(shí)可選擇腎實(shí)質(zhì)菲薄處切開(kāi)，而后采用腎鏡超聲碎石，結(jié)石取出后，生理鹽水沖洗腎臟2～3次，腎鏡探查整個(gè)腎臟，檢查是否有結(jié)石殘留，結(jié)石取凈后退出腎鏡，留置4.7F雙J管，縫合腎盞、腎盂。對(duì)腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)者則需留置14F腎造瘺管，腎實(shí)質(zhì)單獨(dú)縫合。常規(guī)留置腎周引流管及14F導(dǎo)尿管。

1.3觀(guān)察指標(biāo) 分析兩組資料的一般情況包括性別、年齡、結(jié)石大小、結(jié)石部位。觀(guān)察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、結(jié)石殘留情況及術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)中出血量根據(jù)沖洗液及引流液估算，結(jié)石殘留以術(shù)后復(fù)查KUB證實(shí)單個(gè)或多個(gè)直徑＞0.3cm為標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后并發(fā)癥包括術(shù)后大出血、切口感染、尿漏、腎功能?chē)?yán)重?fù)p害及感染性休克。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

兩組患者手術(shù)及術(shù)后情況比較 見(jiàn)表2、表3、圖1。

表2　兩組患者手術(shù)情況比較（x±s）

表3　兩組患者結(jié)石清除率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較［n（%）］

圖1　兩組患者術(shù)前術(shù)后KUB比較

3　討論

鹿角狀型腎結(jié)石為復(fù)雜性腎結(jié)石之一，如結(jié)石體積較大，同時(shí)伴有腎盂腎盞擴(kuò)張積水，則稱(chēng)為巨大鹿角型結(jié)石［1］，對(duì)于此類(lèi)結(jié)石的處理，傳統(tǒng)方法采用開(kāi)放手術(shù)，適應(yīng)證有［2］：（1）鹿角形腎結(jié)石并盞內(nèi)多發(fā)結(jié)石，且盞口狹窄。（2）腎孟輸尿管存在先天性或后天性梗阻。（3）不宜行ESWL且能耐受手術(shù)。（4）合并嚴(yán)重腎積水、腎功能明顯損害或反復(fù)腎內(nèi)感染。但復(fù)雜性巨大腎結(jié)石單純行開(kāi)放手術(shù)治療有諸多弊端，存在創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血較多、容易感染、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)等。

自1976年Ferstrom等［3］首例報(bào)道經(jīng)皮腎鏡（PCN）所創(chuàng)設(shè)的通道在X線(xiàn)透視下成功套石以來(lái)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）已逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)成為腎結(jié)石的主要治療方法［4］，對(duì)于直徑較小，單發(fā)或多發(fā)的腎結(jié)石，PCNL術(shù)以其微創(chuàng)、安全、有效仍是目前首選治療方式。但對(duì)于結(jié)石直徑≥4.0cm的鑄型結(jié)石或完全鹿角型結(jié)石，其風(fēng)險(xiǎn)因素明顯增加：（1）出血：PCNL術(shù)并發(fā)癥腎出血發(fā)生率相對(duì)較高，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為6 %～10%［5］，這也是PCNL術(shù)后最主要的并發(fā)癥，其發(fā)生原因有多種，由于結(jié)石較大，穿刺過(guò)程中誤穿血管及碎石過(guò)程中造成腎組織損傷的幾率增加，有文獻(xiàn)報(bào)道曾出現(xiàn)失血性休克甚至死亡的病例。（2）感染性休克：這是PCNL術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道PCNL感染性休克的發(fā)生率為0.6%～1.5%［6］，諸多因素可導(dǎo)致感染性休克的發(fā)生，其中結(jié)石直徑≥2.5cm、貧血、慢性腎功能不全是高危因素，因此，對(duì)于鑄型結(jié)石或完全鹿角型結(jié)石，發(fā)生感染性休克的風(fēng)險(xiǎn)將明顯增加。（3）結(jié)石殘留：腎結(jié)石殘石率與腎結(jié)石的生長(zhǎng)特點(diǎn)和腎臟本身的解剖結(jié)構(gòu)相關(guān)，腎臟結(jié)構(gòu)的解剖特點(diǎn)使經(jīng)皮腎鏡的處理難度增加，擊碎的結(jié)石容易進(jìn)入腎盞而未能完全取出，各類(lèi)報(bào)道中的腎結(jié)石總?cè)袈?2.9%，而完全鹿角型結(jié)石一次清除率74.5%［7］。

復(fù)雜性巨大腎結(jié)石的治療比較困難，既要有效清除結(jié)石，解除梗阻，又要最大限度地保護(hù)腎功能，減少并發(fā)癥［8］。僅依靠單一的手術(shù)方式常不能達(dá)到滿(mǎn)意的治療效果，有文獻(xiàn)報(bào)道利用開(kāi)放手術(shù)過(guò)程中行超聲碎石或氣壓彈道碎石術(shù)，有助于結(jié)石的取出，并減少出血，減少腎功能的損害，縮短手術(shù)時(shí)間［9］。作者認(rèn)為優(yōu)點(diǎn)如下：（1）結(jié)石清除率高：開(kāi)放手術(shù)能夠充分暴露視野，利用腎鏡可以直視下進(jìn)入各腎盞進(jìn)行超聲或氣壓彈道碎石，從而較為輕松的取出碎石，并可有效的減少腎盞頸口黏膜撕脫的風(fēng)險(xiǎn)，本資料總結(jié)結(jié)石清除率為85.4%，明顯高于其他手術(shù)方式。（2）出血量相對(duì)較少：腎臟是血供相對(duì)豐富的器官，因其錯(cuò)綜復(fù)雜的血管結(jié)構(gòu)使手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)加大，作者采用腎皮質(zhì)菲薄處切開(kāi)聯(lián)合腎鏡直視下取石不僅能有效的減少PCNL術(shù)穿刺血管的風(fēng)險(xiǎn)，還能減少腎盂黏膜彌漫性出血的可能，從而較大程度減少術(shù)中及術(shù)后的出血量。（3）術(shù)后感染發(fā)生率低，復(fù)雜性腎結(jié)石大多數(shù)為感染性結(jié)石，此類(lèi)結(jié)石應(yīng)用PCNL術(shù)，增加腎盂壓力，導(dǎo)致黏膜損傷，細(xì)菌可通過(guò)損傷的黏膜進(jìn)入血液循環(huán)而引起菌血癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致感染性休克，而開(kāi)放手術(shù)腎盞內(nèi)壓力增高不明顯，減少細(xì)菌入血的幾率。開(kāi)放手術(shù)凸顯諸多優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)也存在一定的局限，首先是存在二次手術(shù)困難的問(wèn)題，因開(kāi)放手術(shù)可導(dǎo)致腎周組織粘連，改變腎集合系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，再次手術(shù)處理殘余結(jié)石成為臨床中一個(gè)較為棘手的難題［10］，因此對(duì)一次手術(shù)成功的要求較高。其次手術(shù)切口相對(duì)較大，外部損傷大，恢復(fù)較慢，影響外觀(guān)。

1 吳階平.吳階平泌尿外科學(xué).濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2007：1951.

2 胡衛(wèi)列，何恢緒，呂軍，等.無(wú)萎縮性腎切開(kāi)取石術(shù)67例報(bào)告.中華泌尿外科雜志，2004，25：642.

3 Ferstrom I，Johansson B.Percataneous pyelolithotomy.A new extraction technique Urol Nephr01，1976，10（3）：257～259.

4 梁建奇，林灼怡，黃蔚山，等.經(jīng)皮腎鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石臨床療效觀(guān)察.醫(yī)學(xué)信息，2011，7（1）：2991.

5 Nguyen H D，Tan Y H，Wong M Y.Pereutaneous nephrolithotomy in the management of complex upper urinary tract calculi：the Singapore General Hospital experience.Ann Acad Med Singapore，2002，31（4）：516～519.

6 MICHEL M S，TROJAN L，RASSWEILER J J.Complications in percutaneous nephrolithotomy.Eur Urol，2007，51（4）：899～906.

7 黃健，許可慰，郭正輝，等.斜臥位微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)55例報(bào)告.中華泌尿外科雜志，2007，28（1）：15～17.

8 曹武軍.復(fù)雜性腎結(jié)石的外科治療進(jìn)展.國(guó)外醫(yī)學(xué)·泌尿系統(tǒng)分冊(cè)，2000，20（5）：164.

9 蔣宏毅，趙小昆.氣壓彈道碎石術(shù)治療腎鹿角狀結(jié)石30例.臨床泌尿外科雜志，2001，16（11）：460.

10 王屹，龍永福，鄭曉斌.經(jīng)皮腎穿刺輸尿管鏡取石術(shù)治療開(kāi)放手術(shù)后腎﹑輸尿管上段復(fù)發(fā)或殘余結(jié)石.醫(yī)學(xué)臨床研究，2008，25（9）：1644～1646.

Objective To explore the methods of treatment for complicated renal calculi and the value of Pelvilithotomy in the treatment of complicated renal calculi. Methods A retrospective analysis of 128 complicated renal calculi cases from 2011 January to 2014 August，which was divided into two groups by the different methods of operation，PCNL（A） group and Pelvilithotomy combined with Nephroscopic Pneumatic or Ultrasound Lithotripsy（B） group. All of the operations were performed by the same surgeon. The clinical datas including operation time，blood loss，Stone clearance，postoperative hospital stays and the incidence of complications were statistically analyzed to evaluate the effect of two groups of operation method. Results Two groups of patients in age，gender，stone diameter，stone location had no statistically signifi cance（P＞0.05）. Operations were performed successfully in all patients，postoperative hospital stay of the A group and B group was（11.1±1.6） days and（11.1±1.9）days，and had no significant difference in two groups（P＞0.05）. The operation time of the A group and B group was（128.5±16.2） min and（102.3±13.4） min respectively，and had signifi cant difference in two groups（P＜0.01）. The blood loss during the operation of the A group and B group was（473.6±61.7） ml and（351.8±80.9） ml，and had signifi cant difference in two groups（P＜0.01）. The stone-free rate of the A group and B group was 68.6%（48/70） and 84.5%（49/58） respectively，and had significant difference in two groups（P＜0.05）. The the incidence of complications of the A group and B group was 35.7%（25/70） and 17.2%（10/58） respectively，and had signifi cant difference in two groups（P＜0.05）. Conclusions For complicated renal calculi especially kidney staghorn calculi，PCNL is a relatively diffi cult treatment，but with the method of pelvilithotomy combined with nephroscopic Pneumatic or Ultrasound Lithotripsy，we can obtain a curative effect of Shorter operation time，a higher stone-free rate and less complication. In addition，Pelvilithotomy combined with Nephroscopic Pneumatic or Ultrasound Lithotripsy is also a relatively safer therapy for renal infectious stones.

Pelvilithotomy PCNL Ultrasonic lithotripsy Pneumatic lithotripsy kidney staghorn calculi

215000 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科