龐秀　楊韶華　王祥生

（山東省濟寧市中醫(yī)院，山東濟寧272000）

人工肝支持系統(tǒng)聯(lián)合中藥灌腸治療重型肝炎的臨床研究

龐秀楊韶華王祥生

（山東省濟寧市中醫(yī)院，山東濟寧272000）

目的觀察人工肝支持系統(tǒng)聯(lián)合中藥灌腸治療重型肝炎的療效。方法將90例重型肝炎患者按隨機數(shù)字表法分為治療組60例和對照組30例。對照組予西醫(yī)內(nèi)科基礎(chǔ)療法及人工肝支持系統(tǒng)療法，治療組在對照組基礎(chǔ)上予以中藥灌腸治療。結(jié)果治療組總有效率76.67%明顯高于對照組的60.00%（P＜0.05），治療后兩組肝功能指標(biāo)、中醫(yī)證候積分與治療前比較均改善（均P＜0.05），且治療組改善優(yōu)于對照組（均P＜0.05或P＜0.01）。治療組治療7 d后鱟試驗轉(zhuǎn)陰及血氨下降均優(yōu)于對照組（均P＜0.05）。結(jié)論人工肝支持系統(tǒng)聯(lián)合中藥灌腸治療重型肝炎能夠取得更理想的臨床療效。

重型肝炎人工肝中藥灌腸中西醫(yī)結(jié)合

重型肝炎［1］是由于肝細胞廣泛壞死而形成的肝功能衰竭，導(dǎo)致肝臟物質(zhì)代謝障礙及解毒功能下降，體內(nèi)NH3、膽紅素等大量代謝毒物及內(nèi)毒素積蓄。而體內(nèi)蓄積的毒性代謝產(chǎn)物又反過來通過各種途徑加重肝臟損害，造成惡性循環(huán)。重型肝炎晚期常并發(fā)多器官功能障礙綜合征（MODS）或多器官功能衰竭（MOF），病死率高，預(yù)后不良，危害較大。人工肝支持系統(tǒng)［2］（ALSS）是利用體外設(shè)備和裝置，模擬肝臟代謝功能，清除肝功能衰竭而積蓄體內(nèi)的各種毒素及有害物質(zhì)，補充肝臟合成代謝過程中所需要的各種必須物質(zhì)，如蛋白質(zhì)等，從而改善患者體內(nèi)微環(huán)境，代償肝臟功能的一種治療手段。人工肝支持系統(tǒng)的出現(xiàn)在一定程度上彌補了肝移植可行性低的問題，目前在臨床上也廣泛用于肝衰竭的治療。中醫(yī)藥在治療肝臟疾病，特別是重型肝炎方面，有自身優(yōu)勢。本研究團隊將人工肝支持系統(tǒng)與自擬清熱活血中藥保留灌腸聯(lián)用治療重型肝炎，取得一定成效。現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會2000年西安會議制定的有關(guān)《病毒性肝炎防治方案》中關(guān)于重型肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；年齡在14～75歲之間；同意接受人工肝支持系統(tǒng)及中藥灌腸聯(lián)合療法，并簽署知情同意書。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合重型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；脂肪性、酒精性、自身免疫性肝病患者，肝癌患者，有嚴(yán)重的心臟、腎臟等其他內(nèi)科疾病患者；有藥物過敏史；鱟試驗陰性者。

1.2臨床資料選取2007年9月至2012年9月期間山東省濟寧市中醫(yī)院及泰安市中醫(yī)院肝病科住院的重型肝炎患者90例，其中男性61例，女性29例；年齡18～65歲。按照隨機數(shù)字表隨機分為對照組和治療組。治療組60例，其中男性41例，女性19例；年齡18.10～64.23歲，平均（43.62±11.56）歲；病程5 d至35.60年，平均（17.82±5.53）年；慢性乙型肝炎（乙肝）42例，乙肝合并丙型肝炎（丙肝）14例，未分類4例；重型肝炎早期28例，中期19例，晚期13例；中醫(yī)辨證濕熱發(fā)黃證31例，瘀熱發(fā)黃證17例，氣虛瘀黃證12例。對照組30例，其中男性20例，女性10例；年齡18.12～63.79歲，平均（43.51±11.66）歲；病程4 d至35.56年，平均（17.77±5.55）年；乙肝20例，乙肝合并丙肝8例，未分類2例；重型肝炎早期14例，中期10例，晚期6例；中醫(yī)辨證濕熱發(fā)黃證18例，瘀熱發(fā)黃7例，氣虛瘀黃5例。兩組患者性別、年齡、病程、病因、中醫(yī)辨證等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3治療方法對照組予內(nèi)科基礎(chǔ)治療及人工肝支持治療為主，其中內(nèi)科基礎(chǔ)治療為護肝對癥治療，臥床休息、補充能量，給予甘利欣、還原型谷光甘肽、門冬氨酸鉀鎂、支鏈氨基酸、白蛋白等靜滴，每日1次，并積極防治并發(fā)癥。人工肝支持系統(tǒng)具體治療方案為血漿置換（PE）：以新鮮冰凍血漿為置換液，置換液量為患者體質(zhì)量的4.0%～4.5%，血流速度100～120 mL/min，分漿速度為血流量的25%～30%；血漿吸附（PBA）：PE結(jié)束后進行血漿吸附，血流速度120～150 mL/min，分漿速度仍為血流量的25%～30%。治療過程中使用低分子肝素抗凝，結(jié)束治療時給予1/3～1/2量的魚精蛋白對抗低分子肝素，整個過程耗時4.0～4.5 h。治療組在對照組基礎(chǔ)上予以中藥灌腸治療，中藥煎劑由醋制大黃30 g，烏梅15 g，牡蠣15 g，茵陳蒿30 g，赤芍30 g等組成，由濟寧市中醫(yī)院制劑室煎制成200 mL/瓶，應(yīng)用時加溫至39～40℃，用50 mL注射器抽取，連接14號肛管，潤滑前端，患者取左側(cè)臥位，抬高臀部20 cm，將肛管輕柔插入直腸20～25 cm，緩慢注入藥液，使藥物在腸內(nèi)盡量保持2 h以上，每日2次，7 d為1個療程。

1.4療效標(biāo)準(zhǔn)1）參照中華醫(yī)學(xué)會感染病分會人工肝學(xué)組《人工肝支持系統(tǒng)的適應(yīng)證、禁忌證和療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》［4］，重型肝炎以臨床治療前后的臨床好轉(zhuǎn)率作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，因經(jīng)濟困難或病情惡化的按自動出院。有效：乏力、納差、腹脹、出血傾向好轉(zhuǎn)，肝性腦病消失，黃疸、腹水明顯好轉(zhuǎn)，TBIL下降50%以上，PTA在0.40以上。無效：達不到以上標(biāo)準(zhǔn)、自動出院、死亡患者。2）中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（試行）［5］中的“病毒性肝炎常見癥狀分級量化表”而制定。根據(jù)尼莫地平法進行中醫(yī)證候療效判定：療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分× 100%。顯效：癥狀積分改善≥70%。有效：30%≤癥狀積分改善＜70%。無效：癥狀、體征均無明顯改善、甚或加重，癥狀積分改善＜30%。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，兩組比較用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較見表1。治療組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表1　兩組臨床療效比較（n）

2.2兩組肝功能比較見表2。治療后兩組肝功能指標(biāo)與治療前比較均改善（均P＜0.05），且治療組改善優(yōu)于對照組（均P＜0.05）。

表2　兩組肝功能改善情況比較（±s）

表2　兩組肝功能改善情況比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同。

組別時間TBIL（μmol/L）ALT（U/L）ALB（g/L）PTA（%）治療組治療前（n=60）治療后對照組治療前358.46±125.75325.18±188.2431.58±1.8826.46±7.43 108.58±73.12*△△75.23±29.19*△40.52±1.71*△△84.51±7.67*△△355.82±119.20330.76±188.8531.69±1.5327.81±7.16（n=30）治療后167.41±77.02*93.56±31.58*37.46±2.17*62.44±13.58*

2.3兩組鱟試驗轉(zhuǎn)陰及血氨下降情況比較見表3。治療組治療7 d后鱟試驗轉(zhuǎn)陰及血氨下降均優(yōu)于對照組（均P＜0.05）。

2.4兩組中醫(yī)證候積分比較見表4。兩組治療后中醫(yī)證候積分均較治療前明顯改善（P＜0.05），且治療組的改善效果較對照組更明顯（P＜0.05）。

表3　兩組治療后鱟試驗轉(zhuǎn)陰及血氨下降情況比較n（%）

表4　兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表4　兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

組別時間晚期（n=19）早期（n=42）中期（n=29）治療組治療前18.43±5.66治療后13.32±5.47*△對照組治療前17.74±5.56 15.24±5.8516.34±6.23 7.21±5.43*△8.22±5.98*△14.96±5.7616.26±5.95治療后14.21±5.45*10.34±5.39*12.12±5.66*

3　討論

重型肝炎是臨床上危急重癥，有著很高的致死率，重型肝炎的治療途徑也一直是臨床上非常棘手的一個問題。中醫(yī)藥在治療重型肝炎方面臨床經(jīng)驗豐富且療效肯定［6-7］。中醫(yī)認(rèn)為，重型肝炎為邪盛正虛，肝腎虧虛，氣陰耗竭，是疾病的晚期階段，病情危急。根據(jù)臨床癥狀，可以將重型肝炎歸為中醫(yī)“急黃”“臌脹”的范疇，病情進展到危急階段又可以演變?yōu)椤瓣P(guān)格”“昏迷”等。

目前，中醫(yī)在治療重型肝炎方面，多與西醫(yī)治療聯(lián)用，中藥口服、中藥保留灌腸、中醫(yī)針灸及外治法等與西醫(yī)綜合治療或血漿置換等聯(lián)用的效果明顯優(yōu)于單純西醫(yī)治療。此外，中醫(yī)綜合治療在改善患者臨床癥狀、精神狀況，降低總膽紅素、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，促進蛋白質(zhì)合成、改善低蛋白血癥、改善凝血及肝功能、降低病死率等方面有明顯優(yōu)勢［8］。中藥保留灌腸是一種臨床常用治療方法，其對重型肝炎的治療，不僅可以糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，清除體內(nèi)毒性物質(zhì)，促進代謝，阻斷由重型肝炎引發(fā)的惡性循環(huán)，同時中藥保留灌腸能利用腸黏膜強大的吸收功能達到更好療效，具有安全可靠、價格低廉，易操作等優(yōu)點［9］。

本研究中，自制灌腸中藥煎劑由醋制大黃、烏梅、茵陳蒿、赤芍、牡蠣組成，大黃苦寒瀉下，攻積滯、涼血解毒；烏梅性酸、澀，入肝經(jīng)，斂肝生津，為養(yǎng)肝護肝之常藥；茵陳蒿清利濕熱，為利膽退黃、清利濕熱之要藥；赤芍入肝經(jīng)，柔肝養(yǎng)血，擅治熱入營血之證；牡蠣亦為平肝息風(fēng)養(yǎng)陰之常用藥。五藥合用，共奏解毒清熱、養(yǎng)肝斂陰之功。五藥合用，不僅對腸黏膜下神經(jīng)叢以及深部神經(jīng)叢有一定刺激作用，增強腸道運動使腸內(nèi)容物迅速瀉下，還可酸化腸道，有效清除內(nèi)毒素、降低循環(huán)血中尿素氮含量，減少因重型肝炎導(dǎo)致肝性腦病的風(fēng)險，同時還具有利濕退黃的作用，對重型肝炎及其伴隨癥狀有良好的治療和改善作用。

本研究結(jié)果示，聯(lián)合應(yīng)用中藥灌腸能夠明顯提高重型肝炎的總有效率，緩解臨床癥狀，對肝功能有明顯的改善作用，總膽紅素、白蛋白和凝血酶原活動度的改善尤為明顯。此外，血氨水平及內(nèi)毒素含量也相應(yīng)有所改善。因此，在西醫(yī)內(nèi)科基礎(chǔ)治療及人工肝支持治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用中藥灌腸治療重型肝炎能更好地改善患者癥狀及肝功能，提高治療有效率。

［1］盧向鵬，羅光漢.乙型肝炎病毒相關(guān)性肝衰竭/重型肝炎抗病毒治療的研究進展［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2011，17（3）：395-397.

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R575.1

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1004-745X（2015）09-1651-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.09.054

2014-12-20）