徐新玉　柏華民　趙玉玲

（蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院，新疆烏魯木齊830000）

加味四斤丸湯劑治療膝骨關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作40例

徐新玉柏華民趙玉玲

（蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院，新疆烏魯木齊830000）

目的觀察加味四斤丸湯劑治療膝骨性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作的療效。方法對(duì)80例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組與對(duì)照組各40例，治療組采用加味四斤丸湯劑內(nèi)服，400 mL，分2次服用，連續(xù)服用28 d。對(duì)照組給予硫酸氨基葡萄糖膠囊0.628 g，口服，每日3次。觀察兩組臨床療效。結(jié)果治療組臨床總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。癥狀積分、體征積分兩組組間比較差異明顯（P＜0.05）。關(guān)節(jié)炎指數(shù)兩組組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論加味四斤丸湯劑治療膝骨關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作療效顯著。

加味四斤丸湯劑膝骨性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（簡稱KOA）臨床上以關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動(dòng)受限為主要表現(xiàn)。可以急性發(fā)作，也可以在長期慢性疾病過程中突然出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動(dòng)受限加重，其基本病理改變?yōu)槎喾N致病因素引起的進(jìn)行性關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞及喪失，關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨邊緣骨贅形成，由此引起一系列的關(guān)節(jié)癥狀和體征，嚴(yán)重影響患者的關(guān)節(jié)功能活動(dòng)。本病臨床治療方法雖然多樣，但有效率則不盡相同。古方加味四斤丸用于治療骨關(guān)節(jié)炎鮮有報(bào)道，筆者采用加味四斤丸原方湯劑治療膝骨關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作40例，療效顯著，能短期內(nèi)改善患者臨床癥狀。現(xiàn)總結(jié)如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2010年6月至2011年12月因膝關(guān)節(jié)疼痛急性發(fā)作或加重在本院就診的門診及住院患者80例，男性19例，女性61例；年齡40～82歲，平均（62.1±10.5）歲。80例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各40例。其中試驗(yàn)組50歲以下7例，51～64歲12例，65歲以上21例；病程6個(gè)月以內(nèi)的6例，6個(gè)月至5年14例，5年以上的20例。對(duì)照組50歲以下9例，51～64歲12例，65歲以上19例；對(duì)照組病程6個(gè)月以內(nèi)的5例，6個(gè)月至5年13例，5年以上的22例。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2病例選擇1）診斷標(biāo)準(zhǔn)按照骨關(guān)節(jié)炎診療指南［1］（2007年版）制定：（1）近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；（2）X線片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；（3）關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，WBC＜2000 mL；（4）中老年患者（≥40歲）；（5）晨僵時(shí)間≤30 min；（6）活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音（感）。綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及X線檢查，符合（1）、（2）條或（1）、（3）、（5）、（6）條或（1）、（4）、（5）、（6）條，可診斷為KOA。2）中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［2］制定，肝腎虧虛證：主癥為關(guān)節(jié)疼痛，脛軟膝酸或腫脹肥厚感，痿軟無力。次癥為活動(dòng)不利，運(yùn)作牽強(qiáng)，或骨節(jié)肥大，活動(dòng)受限。3）納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且1個(gè)月內(nèi)未用其他方式治療或服用其他藥物；（2）依從性強(qiáng)，能按要求進(jìn)行治療并接受臨床觀察。4）排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）顯著狹窄或關(guān)節(jié)間形成骨橋連接而成骨性強(qiáng)直者；（2）膝關(guān)節(jié)腫瘤、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、結(jié)核、化膿及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折急性期者；（3）有明顯膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形及患肢有血管神經(jīng)損傷史者；（4）有心肝腎等臟器器質(zhì)性疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病及嚴(yán)重精神病患者；（5）有胃潰瘍、出血等病史者；（6）依從性較差。

1.3治療方法試驗(yàn)組采用加味四斤丸湯劑內(nèi)服，藥物組成：肉蓯蓉15g，熟地黃12g，鹿茸1g，懷牛膝15 g，菟絲子15 g，木瓜15 g，天麻10 g，五味子6 g。每日1劑，水煎400 mL，分2次服用，連續(xù)服用28 d。對(duì)照組給予硫酸氨基葡萄糖膠囊0.628 g，口服，每日3次，治療28 d。

1.4療效判定1）療效觀察指標(biāo)。（1）臨床療效評(píng)價(jià)參照《中藥新藥治療骨關(guān)節(jié)炎的臨床研究指導(dǎo)原則》中癥狀、體征評(píng)分方法［2］。（2）參照文獻(xiàn)［3］評(píng)定生活質(zhì)量-關(guān)節(jié)炎影響指數(shù)（AIMS）。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以（±s）表示，并采用重復(fù)測(cè)量的方差分析；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，以非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行分析（使用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組膝骨關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作患者臨床療效比較見表1。試驗(yàn)組總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.2兩組膝骨關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作患者癥狀體征積分比較見表2。兩組治療4周后，癥狀、體征積分均明顯改善（P＜0.05），且試驗(yàn)組改善更明顯（P＜0.05）。

表1　兩組膝骨關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作患者臨床療效比較（n）

表2　兩組膝骨關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作患者癥狀體征積分比較（分，±s）

表2　兩組膝骨關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作患者癥狀體征積分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別時(shí)間癥狀積分體征積分試驗(yàn)組治療前15.76±3.119.66±1.05（n=40）治療4周后6.87±3.08*△4.78±1.12*△對(duì)照組治療前15.98±2.989.95±1.74（n=40）治療4周后8.87±3.21*5.92±1.09*

2.3兩組膝骨關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作患者關(guān)節(jié)炎指數(shù)比較見表3。兩組治療4周后關(guān)節(jié)炎指數(shù)降低（P＜0.05），但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3　兩組膝骨關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作患者關(guān)節(jié)炎指數(shù)比較（±s）

表3　兩組膝骨關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作患者關(guān)節(jié)炎指數(shù)比較（±s）

組別n治療前治療4周后試驗(yàn)組4067.8±10.154.2±8.5*對(duì)照組4068.1±13.250.4±8.7*

3　討論

中醫(yī)認(rèn)為膝骨關(guān)節(jié)炎的病變部位主要在關(guān)節(jié)的軟骨及骨，屬中醫(yī)痹病“五體痹”之一的骨痹?！秲?nèi)經(jīng)》云“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，名曰骨痹”，“膝骨痹”病名最早出自孫思邈《備急千金要方》。根據(jù)文獻(xiàn)［4］并結(jié)合筆者臨床經(jīng)驗(yàn)，其病因病機(jī)可從以下3個(gè)主要方面認(rèn)識(shí)。1）年老腎虛。本病病位在筋骨，與肝腎關(guān)系密切。中年以后，肝腎虧虛，腎主骨生髓，腎虛不能主骨，肝虛無以養(yǎng)筋，筋骨失養(yǎng)，是本病發(fā)生的根本。2）勞損過度。慢性勞損是形成本病的重要因素。因長期負(fù)重用力，關(guān)節(jié)使用過度，或姿勢(shì)不良，關(guān)節(jié)被動(dòng)受牽拉，勞損日久，致氣血不和，經(jīng)脈受阻，筋骨失于濡養(yǎng)。3）外邪入侵?！帮L(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹”是該病的主要外在因素。腎虛形疲，易受風(fēng)、寒、濕等外邪侵襲，阻閉經(jīng)絡(luò)、筋骨及關(guān)節(jié)，氣血不通，造成關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動(dòng)受限。

綜上所述，筆者認(rèn)為，本病與年老體衰肝血腎精漸虧而致骨失所養(yǎng)、長期勞損、外感風(fēng)寒濕邪有關(guān)，因此肝腎不足，風(fēng)寒濕阻絡(luò)，筋脈瘀滯是本病的病機(jī)關(guān)鍵所在。

西醫(yī)研究認(rèn)為KOA發(fā)病是從膝關(guān)節(jié)軟骨退行性改變開始逐漸累及滑膜、關(guān)節(jié)囊、軟骨下骨質(zhì)等關(guān)節(jié)重要結(jié)構(gòu)，最終導(dǎo)致了軟骨降解，其修復(fù)及代償過程是一個(gè)炎癥過程［5-6］。治療上以改善癥狀的NSAIDs類藥物和改善病情的軟骨保護(hù)劑氨基葡萄糖、白細(xì)胞介素-1抑制劑雙醋瑞因等藥物為主，但根據(jù)循證醫(yī)學(xué)比較研究［7］，使用NSAIDs類藥有明顯的胃腸道不良反應(yīng)及較高的心血管事件發(fā)生率。

中醫(yī)藥治療本病有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。筆者據(jù)本病屬“本虛標(biāo)實(shí)”，治療上宜滋補(bǔ)肝腎、強(qiáng)壯筋骨以治本，祛風(fēng)散寒、除濕通絡(luò)以治標(biāo)，對(duì)肝腎虧損型，用《三因極一病證方論》中的古方加味四斤丸。將原方煎成中藥湯劑內(nèi)服，與硫酸氨基葡萄糖膠囊比較，4周后患者療效優(yōu)于對(duì)照組，癥狀、體征積分均較氨基葡萄糖膠囊治療者下降明顯。兩組治療前后對(duì)患者生活質(zhì)量均有不同程度的改善，但兩組治療后生活質(zhì)量相比較沒有明顯差異。

加味四斤丸方中肉蓯蓉，甘、咸、溫，歸腎、大腸經(jīng)，補(bǔ)腎益精，可用于肝腎不足所致的筋骨萎軟，腰膝疼痛［8］；鹿茸，性溫、味甘咸，入肝、腎兩經(jīng)，具補(bǔ)腎陽、益精血、強(qiáng)筋骨的作用［9］；熟地黃，甘，微溫，歸肝、腎經(jīng)。養(yǎng)血滋陰，補(bǔ)精益髓。三藥共為君藥，補(bǔ)肝腎、益精血、強(qiáng)筋骨［10］，針對(duì)肝腎虧虛以治其本。牛膝，味苦、酸，性平，歸肝、腎經(jīng)［11］，可活血祛瘀，補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，引血下行；菟絲子，辛、甘、平，歸肝、腎經(jīng)，補(bǔ)腎益精，既可補(bǔ)陽，又可益陰，有溫而不燥，補(bǔ)而不滯的特點(diǎn)［12］；五味子其味酸、甘，性溫，歸肺、心、腎經(jīng)，有收斂固澀，益氣生津，補(bǔ)腎養(yǎng)心之功［13］；牛膝、菟絲子、五味子協(xié)助君藥加強(qiáng)補(bǔ)肝腎、益精血、強(qiáng)筋骨作用。木瓜，酸、溫，歸肝、脾經(jīng)，舒經(jīng)活絡(luò)，和胃化濕，可用于濕痹拘攣，腰膝關(guān)節(jié)酸重疼痛。天麻可平肝益氣、利腰膝、強(qiáng)筋骨，可用于風(fēng)濕痹痛、肢體麻木、筋脈拘攣、關(guān)節(jié)屈伸不利等癥?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)其有抗炎鎮(zhèn)痛作用［14］。木瓜、天麻祛風(fēng)除濕，疏經(jīng)通絡(luò)治其標(biāo)。加味四斤丸全方共奏補(bǔ)益肝腎以治其本，祛風(fēng)除濕通絡(luò)治其標(biāo)之效，以達(dá)到減輕或緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，改善臨床癥狀的目的。

本組臨床療效觀察顯示，采用加味四斤丸湯劑治療膝骨關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作，謹(jǐn)守補(bǔ)益肝腎之本，祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛之標(biāo)，標(biāo)本兼治，短時(shí)間內(nèi)顯著改善患者的臨床癥狀和體征，能快速緩解膝關(guān)節(jié)的疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，提高患者的生活質(zhì)量。

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1004-745X（2015）09-1672-03

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2015-01-25）