李彥龍　張明剛★　賀海峰　黃永剛

TVT-O治療女性壓力性尿失禁療效觀察

李彥龍張明剛★賀海峰黃永剛

目的 探討經(jīng)閉孔無(wú)張力尿道中段懸吊術(shù)（TVT-O）治療女性壓力性尿失禁（ SUI） 的臨床療效及安全性。方法 回顧性分析2007年10月至2012年8月采用TVT-O治療女性SUI 76例患者的臨床資料。結(jié)果 76例患者術(shù)后尿失禁均得到控制，2例出現(xiàn)排尿困難，經(jīng)尿道擴(kuò)張3次后恢復(fù)正常排尿。5例出現(xiàn)腹股溝疼痛，7～21d自行緩解，3例出現(xiàn)尿頻、尿急，隨訪1個(gè)月時(shí)消失。術(shù)后3個(gè)月國(guó)際尿失禁咨詢(xún)委員會(huì)問(wèn)卷評(píng)分（ICIQ-SF）與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），最大尿流率（Qmax）、殘余尿量（PVR）與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），隨訪12～36個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)論 TVT-O治療女性SUI手術(shù)操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，遠(yuǎn)期療效滿(mǎn)意，是治療女性SUI的安全有效方法。

經(jīng)閉孔無(wú)張力尿道中段懸吊術(shù) 女性 壓力性尿失禁

壓力性尿失禁（SUI）是女性常見(jiàn)病，患病率接近40%。由于在增加腹壓時(shí)尿液不自主的流出，嚴(yán)重影響患者的工作及日常生活。經(jīng)閉孔無(wú)張力尿道中段懸吊術(shù)（TVT-O）目前已作為治療女性SUI金標(biāo)準(zhǔn)得到臨床肯定［1］。本院自2007年10月至2012年8月，采用TVT-O治療女性SUI 76例，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組76例，均為本院確診為單純SUI女性患者，年齡46～73歲，平均（58.7±6.2）歲，病程2～12年。壓力試驗(yàn)或指壓試驗(yàn)陽(yáng)性，根據(jù)臨床癥狀嚴(yán)重程度分為：輕度14例，中度37例，重度25例。術(shù)前國(guó)際尿失禁咨詢(xún)委員會(huì)問(wèn)卷評(píng)分（ICI-Q-SF）12～20分，平均（15.63±2.52）分。術(shù)前尿動(dòng)力學(xué)檢查：最大尿流率（Qmax）20～38ml/s，平均（27.52±4.31）ml/s。術(shù)前殘余尿量（PVR）0～30ml，平均（16.53±2.34）ml。行尿動(dòng)力學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)逼尿肌不穩(wěn)定和膀胱出口梗阻，排除神經(jīng)源性膀胱，充溢性尿失禁。

1.2手術(shù)方法 采用美國(guó)強(qiáng)生公司的TVT-O裝置，腰麻或硬膜外麻醉，截石位，留置F18氣囊尿管，于尿道外口上2.0cm劃水平線(xiàn)與大陰唇外2.0cm交點(diǎn)左右各預(yù)留0.5cm小切口。距尿道外口正下方1.0cm縱形切開(kāi)陰道前壁1.5cm，以與中線(xiàn)45°利用剪刀使用前推-撐開(kāi)技術(shù)向恥骨和恥骨降支的聯(lián)合處鈍性分離至閉孔膜（圖1），以蝶形導(dǎo)引棒沿此分離間隙插入（圖2），沿蝶形導(dǎo)引棒的凹槽插入螺旋穿刺針（圖3），以45°轉(zhuǎn)動(dòng)針柄使針端于大腿內(nèi)側(cè)預(yù)留小切口穿出（圖4），同樣處理對(duì)側(cè)。將兩側(cè)吊帶拉出后，調(diào)整吊帶與尿道間僅容納解剖剪刀尖端大小，抽出吊帶外塑料套，剪去多余的吊帶，3-0可吸收縫線(xiàn)縫合陰道切口，陰道內(nèi)放置1塊碘伏紗布。

圖1　使用前推-撐開(kāi)技術(shù)向恥骨和恥骨降支聯(lián)合處分離

圖2　在剪刀分離的路徑中插入蝶形導(dǎo)引棒

圖3　沿蝶形導(dǎo)引棒的凹槽插入螺旋穿刺針

圖4　穿刺針在前面設(shè)定的穿刺點(diǎn)穿出

1.3療效評(píng)估 在術(shù)后咳嗽、增加腹壓后無(wú)尿液溢出，且超聲檢查無(wú)殘余尿?yàn)橹斡?；術(shù)后咳嗽、增加腹壓后有少許尿液溢出但較術(shù)前減少為改善；術(shù)后咳嗽、增加腹壓后仍不能控制尿液溢出為無(wú)效。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

76例患者手術(shù)均成功，術(shù)后1～2d拔除導(dǎo)尿管，2例出現(xiàn)排尿困難，經(jīng)尿道擴(kuò)張3次后恢復(fù)正常排尿。5例出現(xiàn)腹股溝疼痛，7～21d自行緩解。3例出現(xiàn)尿頻、尿急，隨訪1個(gè)月時(shí)消失。術(shù)后3個(gè)月ICI-Q-SF得分與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），Qmax、PVR與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。本組76例患者隨訪12～36個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)，無(wú)吊帶侵蝕。

表1　患者TVT-O術(shù)前與術(shù)后相關(guān)參數(shù)比較（±s）

表1　患者TVT-O術(shù)前與術(shù)后相關(guān)參數(shù)比較（±s）

組別ICI-Q-SF（分）Qmax（ml/s）PVR（ml）術(shù)前15.63±2.5227.52±4.3116.53±2.34術(shù)后0.85±0.5426.45±3.8418.22±3.15 t值2.7241.3521.345 P值＜0.05＞0.05＞0.05

3　討論

2003年比利時(shí)的De Level提出了TVT-O術(shù)式，TVT-O穿刺徑路是由內(nèi)向外將弧形穿刺針從閉孔內(nèi)側(cè)面穿入，從雙側(cè)大腿根部穿出［1］，TVT-O是目前經(jīng)典的抗尿失禁手術(shù)，該術(shù)式將穿刺途徑改為緊貼恥骨支由內(nèi)向外穿過(guò)兩側(cè)閉孔，經(jīng)股內(nèi)側(cè)皮下穿出，有效地避免了膀胱、尿道損傷，且術(shù)中不需膀胱鏡檢查，操作更簡(jiǎn)便，手術(shù)時(shí)間明顯縮短［2］。但是，當(dāng)穿刺針在陰道內(nèi)的進(jìn)針點(diǎn)過(guò)深時(shí)，即有可能損傷此間隙內(nèi)的血管和臟器。為避免此并發(fā)癥發(fā)生，陰道內(nèi)進(jìn)針點(diǎn)距離尿道外口應(yīng)控制在（2.3±0.2）cm以?xún)?nèi)［3］，本組有5例出現(xiàn)腹股溝疼痛，其中4例是在早期開(kāi)展手術(shù)時(shí)出現(xiàn)的，造成腹股溝疼痛的原因主要有以下幾個(gè)方面：（1）穿刺針損傷了閉孔神經(jīng)。（2）吊帶過(guò)于靠近閉孔神經(jīng)。（3）手術(shù)對(duì)大腿內(nèi)收肌肉及閉孔膜造成損傷。為了避免閉孔神經(jīng)損傷，作者認(rèn)為：（1）在組織剪分離兩側(cè)通道時(shí)，應(yīng)緊貼恥骨支的內(nèi)后側(cè)朝兩側(cè)邊剪邊擴(kuò)，直達(dá)閉孔內(nèi)上方為止。（2）穿刺針應(yīng)緊貼恥骨支的外側(cè)從閉孔內(nèi)上方穿出。（3）避免反復(fù)穿刺。

TVT-O術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥是排尿困難和尿儲(chǔ)留。國(guó)內(nèi)有研究報(bào)道TVT-O術(shù)后排尿困難的發(fā)生［4，5］，本組有2例出現(xiàn)排尿困難，經(jīng)尿道擴(kuò)張3次后恢復(fù)正常排尿，與術(shù)前比較，術(shù)后Qmax、PVR無(wú)明顯變化（P＞0.05）。作者認(rèn)為術(shù)后出現(xiàn)排尿困難，多考慮與尿道局部水腫或吊帶張力過(guò)高有關(guān)，為避免術(shù)后排尿困難，本著“寧松勿緊”的原則，作者采用“組織剪”法使吊帶保持無(wú)張力，當(dāng)助手拔除吊帶鞘膜時(shí)，術(shù)者持剪刀反方向用力，將剪刀頭部緩慢地置于尿道與吊帶間，恰當(dāng)?shù)恼{(diào)整吊帶張力，可以減少術(shù)后排尿困難的發(fā)生。本組有3例術(shù)后出現(xiàn)尿頻、尿急，隨訪1個(gè)月時(shí)消失，考慮與吊帶過(guò)于靠近尿道近端引起尿道水腫，從而刺激膀胱頸和膀胱三角區(qū)所致。本組術(shù)后ICI-Q-SF評(píng)分顯著降低，與文獻(xiàn)［4，6］報(bào)道一致。

總之，TVT-O操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，住院時(shí)間短，術(shù)后康復(fù)快，能更好地避免對(duì)膀胱、腸道、血管的誤傷。TVT-O遠(yuǎn)期療效良好，并發(fā)癥少，可切實(shí)改善患者的生活質(zhì)量，有著廣闊的應(yīng)用前景［4］，是治療女性SUI的安全有效方法。

1 李飛平，王淑珍，李衛(wèi)林，等.TVT-Abbrevo治療女性壓力性尿失禁的療效觀察.臨床泌尿外科雜志，2014，29（12）：1064～1066.

2 Wein A J，Penson D F.Re：Retropublic Versus Transobturator Midurethral Slings for Stress Incontinence.The Journal of urology，2012，187（1）：202～205.

3 艾桂海，李懷芳，王建軍，等.經(jīng)閉孔無(wú)張力陰道吊帶術(shù)的解剖學(xué)研究.同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2012，33（1）：43～47.

4 王凱，李龍坤，宋波.TVT-O治療女性壓力性尿失禁的遠(yuǎn)期療效和尿動(dòng)力學(xué)分析.中華泌尿外科雜志，2013，34（2）：112～115.

5 楊軍，張景宇.TVT-O治療女性壓力性尿失禁46例報(bào)告.臨床泌尿外科雜志，2013，28（8）：573～577.

6 孟繁華，蔣祥新.經(jīng)閉孔無(wú)張力尿道中段懸吊術(shù)治療女性壓力性尿失禁13例分析.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，33（21）：2930～2931.

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