陳虹年　尹玉平　吳本鄂

（貴州省余慶縣中醫(yī)醫(yī)院，貴州余慶564400）

·研究報(bào)告·

葶藶真武湯治療慢性心力衰竭的臨床觀察*

陳虹年尹玉平吳本鄂

（貴州省余慶縣中醫(yī)醫(yī)院，貴州余慶564400）

目的觀察葶藶真武湯治療慢性心力衰竭的臨床療效。方法80例心功能在Ⅱ級(jí)以上患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各40例。對(duì)照組給予西醫(yī)常規(guī)抗心力衰竭治療，治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用葶藶真武湯治療，觀察兩組患者的臨床癥狀、體征、心電圖、肺淤血、左心室舒張功能、BNP值、生活質(zhì)量等改善情況。結(jié)果治療組治療后患者臨床癥狀、體征、心電圖、肺淤血、左心室舒張功能、BNP值、生活質(zhì)量等好轉(zhuǎn)情況均優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）。治療組臨床近期治愈率62.50%，顯效率5.00%，有效率27.50%，總有效率95.00%，無(wú)效率5.00%、BNP異常值好轉(zhuǎn)率95.00%，均分別優(yōu)于對(duì)照組的近期治愈率50%，顯效率0%，有效率32.50%，總有效率82.50%，無(wú)效率17.50%，BNP異常值好轉(zhuǎn)率82.50%（均P＜0.05）。3個(gè)月隨訪，治療組復(fù)發(fā)率17.95%低于對(duì)照組的36.36%（P＜0.05）。結(jié)論采用葶藶真武湯治療慢性心力衰竭可改善患者臨床癥狀、體征等，降低患者復(fù)發(fā)率，提高患者生活質(zhì)量。

慢性心力衰竭葶藶真武湯中醫(yī)藥治療

心力衰竭（簡(jiǎn)稱(chēng)心衰）是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，是各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，發(fā)病率高，是當(dāng)今最重要的心血管病之一［1］。在費(fèi)明翰研究中，90%心力衰竭的原因是冠心病和高血壓［2］。

“葶藶真武湯”是筆者所在醫(yī)院吳本鄂主任醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)方，臨床運(yùn)用30余年，療效較好。本觀察通過(guò)此方在治療心力衰竭患者的過(guò)程中，對(duì)患者臨床癥狀、體征、心電圖、心臟超聲多普勒、腦鈉肽（BNP）值、生活質(zhì)量等方面的效果，探討葶藶真武湯對(duì)心力衰竭患者的治療療效及作用機(jī)理。現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇1）納入標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)納入標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》［1］、《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》［2］、《內(nèi)科學(xué)》［3］制定。臨床癥狀不同程度的呼吸困難（勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸）、口唇發(fā)紺、踝部水腫等；頸靜脈怒張、心臟擴(kuò)大、心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩、肺部啰音、心臟雜音等；心電圖不同程度的心律失常（房顫、傳導(dǎo)阻滯、頻發(fā)室早等）、心肌缺血等；心臟超聲多普勒心臟增大、左心室舒張功能降低，胸腔積液等，并排除心包疾病、肥厚性心臟病、心肌病等；胸部X片心臟增大、肺淤血等；BNP值異常增高。心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（NYHA）：Ⅰ級(jí)：患者患有心臟病，但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛；Ⅱ級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度的限制，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，但一般體力活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛；Ⅲ級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀；Ⅳ級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下出現(xiàn)心衰的癥狀。診斷心衰時(shí)BNP值［2］：50歲以下，成人血漿BNP水平＞450 ng/L；50歲以上，成人血漿BNP水平＞900 ng/L；75歲以上，成人血漿BNP水平＞1800 ng/L。2）中醫(yī)納入標(biāo)準(zhǔn)：參照《中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)》［4］和“心衰?。孕牧λソ撸┲嗅t(yī)診療方案（試行）標(biāo)準(zhǔn)”［5］。主癥見(jiàn)：心慌、心悸，胸悶或胸痛，氣喘、動(dòng)則喘甚，不能平臥，口唇紫紺、雙下肢水腫等癥。中醫(yī)辨證為：心肺氣虛，瘀血內(nèi)停型；氣陰兩虛，心血瘀阻型；陽(yáng)氣虧虛，瘀血內(nèi)停型；腎精虧虛，陰陽(yáng)兩虛等證型。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：明確肺源性或其他原因所致的右心衰、急性心衰、急性心梗后心衰患者；未按規(guī)定用藥、不配合治療及資料不全患者。

1.2臨床資料選擇2013年1月至2014年11月筆者所在醫(yī)院心內(nèi)科診斷為慢性心力衰竭，心功能在Ⅱ級(jí)以上的住院患者80例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各40例。治療組40例，男性18例，女性22例；年齡58～80歲，平均（70.80±6.60）歲；病程1.5～5年，平均（3.3± 1.1）年；中醫(yī)辨證分型：心肺氣虛，瘀血內(nèi)停型5例；氣陰兩虛，心血瘀阻型22例；陽(yáng)氣虧虛，瘀血內(nèi)停型7例；腎精虧虛，陰陽(yáng)兩虛型6例；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)20例，Ⅳ級(jí)5例；BNP值檢測(cè)：1000～3000 ng/L 15例，3000～5000 ng/L 20例，5000 ng/L以上5例，平均BNP值（3830.1±1914.9）ng/L。對(duì)照組40例，男性20例，女性20例；年齡59～78歲，平均（69.70±6.40）歲；病程1.5～5年，平均（3.3±1.2）年；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)19例，Ⅳ級(jí)3例；BNP值檢測(cè)：1000～3000 ng/L 18例，3000～5000 ng/L 19例，5000 ng/L以上3例，平均BNP值（3740.9±1733.9）ng/L。兩組性別、年齡、病程、臨床癥狀、BNP值等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3治療方法對(duì)照組根據(jù)患者病情和心功能分級(jí)，參照《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》［2］、《內(nèi)科學(xué)》慢性心力衰竭治療原則［4］，在“強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管”的基礎(chǔ)上，選擇聯(lián)合使用神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑：ACEI和 β受體阻滯劑聯(lián)用，ACEI和醛固酮受體拮抗劑聯(lián)用；ACEI和ARB聯(lián)用；ARB和β受體阻滯劑或醛固酮受體拮抗劑聯(lián)用。以及根據(jù)患者病情給予靜脈擴(kuò)張劑（硝酸鹽制劑）、吸氧等抗心力衰竭常規(guī)治療。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用葶藶真武湯：葶藶子30 g，附片15 g（先煎30 min）、紅參15 g（另煎）、黃芪30 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，丹參12 g組成。心肺氣虛，瘀血內(nèi)停型，加熟地黃12 g，五味子10 g；氣陰兩虛，心血瘀阻型，加黃精12 g，沙參10 g，麥冬10 g；陽(yáng)氣虧虛，瘀血內(nèi)停型，加肉桂10 g，生姜9 g；腎精虧虛，陰陽(yáng)兩虛型，加熟地黃12 g，山藥12 g。每日1劑，水煎300 mL，每次服用100 mL，每日3次。兩組均以1周為1個(gè)療程，2個(gè)療程后評(píng)價(jià)療效。

1.4療效標(biāo)準(zhǔn)觀察治療前后患者臨床癥狀、體征、心電圖、胸X片、心臟超聲多普勒和BNP值等變化，以及生活質(zhì)量的改善情況，并作前后對(duì)比分析。1）療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：參照中國(guó)《心力衰竭診斷和治療指南2014》［2］和心衰?。孕牧λソ撸┲嗅t(yī)診療方案（試行）療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［5］制定。臨床近期治愈：心功能糾正至Ⅰ級(jí)，癥狀、體征基本消失，BNP值檢查正常，其余各項(xiàng)檢查基本恢復(fù)正常。顯效：心功能改善2級(jí)以上，癥狀、體征、心電圖明顯改善，BNP值下降≥30%。有效：心功能改善1級(jí)以上，癥狀、體征、心電圖有所改善，BNP值下降≥30%。無(wú)效：心功能無(wú)明顯變化，或加重，或死亡。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料均以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組治療前后心功能比較見(jiàn)表1。兩組治療后心功能與治療前比較改善，且治療組改善優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）。

表1　兩組治療前后心功能比較（n）

2.2兩組治療前后癥狀、體征、心電圖、胸部X片與心臟超聲多普勒比較見(jiàn)表2。結(jié)果示，治療組臨床癥狀好轉(zhuǎn)率85.00%、體征好轉(zhuǎn)率77.50%、心律失常好轉(zhuǎn)率70.00%、心肌缺血好轉(zhuǎn)率62.50%、肺淤血減輕好轉(zhuǎn)率62.50%、心臟增大好轉(zhuǎn)率25.00%、胸腔積液減少好轉(zhuǎn)率30%、左心室舒張功能好轉(zhuǎn)率52.50%。對(duì)照組臨床癥狀好轉(zhuǎn)率75.00%、體征好轉(zhuǎn)率65.00%、心律失常好轉(zhuǎn)率60%.00、心肌缺血好轉(zhuǎn)率52.50%、肺淤血減輕好轉(zhuǎn)率37.50%、心臟增大好轉(zhuǎn)率15.00%、胸腔積液減少好轉(zhuǎn)率30.00%、左心室舒張功能好轉(zhuǎn)率32.50%。治療組癥狀、體征、心電圖、胸部X片與心臟超聲多普勒改善優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）。

表2　兩組治療前后癥狀、體征、心電圖、胸部X片與心臟超聲多普勒比較（n）

2.3兩組治療前后生活質(zhì)量（ADL）量表比較見(jiàn)表3。結(jié)果示，治療組患者生活基本自理人數(shù)由治療前的20例，增加到37例，增加率為42.50%。對(duì)照組患者生活基本自理人數(shù)由治療前的22例，增加到31例，增加率為22.5%。治療組改善優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3　兩組治療前后ADL量表（Barthel指數(shù)）比較（n）

2.4兩組治療前后兩組患者治療前后BNP值比較見(jiàn)表4。結(jié)果示，兩組治療后BNP值與治療前比較均下降（P＜0.05），且治療組改善優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。治療組治療2周后BNP值恢復(fù)正常25例，明顯下降13例，無(wú)改變2例，治療2周后BNP值好轉(zhuǎn)率95.00%。對(duì)照組治療2周后BNP值恢復(fù)正常20例，明顯下降13例，無(wú)改變7例，治療2周后BNP值好轉(zhuǎn)率82.50%。治療組改善優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4　兩組治療前后BNP值比較（pg/mL，±s）

表4　兩組治療前后BNP值比較（pg/mL，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別時(shí)間BNP治療組治療前（n=40）治療后對(duì)照組治療前3830.1±1914.9 1334±1308.1 3740.9±1733.9（n=40）治療后1961.9±1681.5

2.5兩組療效比較見(jiàn)表5。結(jié)果示，治療組臨床近期治愈率、顯效率、有效率、總有效率、無(wú)效率、BNP異常值好轉(zhuǎn)率均優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）。

表5　兩組療效比較n（%）

2.6兩組隨訪復(fù)發(fā)情況比較見(jiàn)表6。結(jié)果示，對(duì)兩組患者均進(jìn)行3個(gè)月的隨訪，治療組復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表6　兩組隨訪復(fù)發(fā)情況比較（n）

3　討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為心衰之病因病機(jī)主要是心氣陽(yáng)虛為本，瘀血、水飲為標(biāo)，心氣陽(yáng)虛，心脈痹阻，瘀血阻絡(luò)，水濕不化，發(fā)為心衰，其病位在心，涉及腎、脾、肺臟，氣、血、水相互為病。國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤亦認(rèn)為心衰病機(jī)可以概括為本虛標(biāo)實(shí)之證，在治療上主張以本虛為急，應(yīng)治本為先［6］。本研究根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論，結(jié)合現(xiàn)代心衰病研究，同時(shí)為推廣心衰病臨床路徑運(yùn)用，參考“心衰?。孕牧λソ撸┲嗅t(yī)診療方案（試行）標(biāo)準(zhǔn)”［5］，臨證把心衰病分為心肺氣虛、瘀血內(nèi)停，氣陰兩虛、心血瘀阻，陽(yáng)氣虧虛、瘀血內(nèi)停，腎精虧虛、陰陽(yáng)兩虛4型。治療上標(biāo)本兼治，攻補(bǔ)兼施，以益氣活血、溫陽(yáng)利水為治療大法［7］，同時(shí)把活血化瘀法貫穿于4種證型治療始終?！端貑?wèn)·五臟生成》篇說(shuō)“諸血者，皆屬于心”，《素問(wèn)·痿論》說(shuō)“心主身之血脈”［8］，脈道暢通，瘀血癥狀得到改善，心主血脈的生理功能才能正常發(fā)揮。

葶藶真武湯是從葶藶大棗瀉肺湯和真武湯化裁而來(lái)。葶藶大棗瀉肺湯出自《金匱要略》“肺癰，喘不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之”［9］。其功效為泄肺行水、下氣平喘，主治痰涎壅盛、咳喘胸滿(mǎn)。真武湯出自《傷寒論》“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便不利，或下利，或嘔者，真武湯主之”［9］。其功效為溫陽(yáng)利水，主治脾腎陽(yáng)虛、水氣內(nèi)停?；煤?，葶藶真武湯由葶藶子、附片、人參、黃芪、白術(shù)、茯苓、丹參組成。方中葶藶子瀉肺平喘，利水消腫；附子溫腎暖土，以助陽(yáng)氣；人參、黃芪益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)益肺、脾之氣；丹參活血化瘀，養(yǎng)血安神；白術(shù)、茯苓健脾燥濕，利小便，全方不但保留原方溫陽(yáng)化氣、泄肺平喘的功效，還加用人參、黃芪、丹參，增強(qiáng)補(bǔ)益肺脾腎、養(yǎng)陰、活血化瘀之作用，兩方組合運(yùn)用，體現(xiàn)了攻補(bǔ)兼施、標(biāo)本兼治的特點(diǎn)。全方旨在溫通心陽(yáng)，益氣養(yǎng)陰，活血化瘀，利水消腫，以改善心衰患者的臨床癥狀和心功能，提生活質(zhì)量為治療目的。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明［10］，葶藶子醇提取物能使心臟收縮力增強(qiáng)，心率減慢，增加心臟輸出量；附子煎劑對(duì)心肌損傷有保護(hù)作用，能使心肌細(xì)胞結(jié)合膜的異常變化得到一定的恢復(fù)，可使左室射血分?jǐn)?shù)和左室壓力上升速率恢復(fù)接近正常；人參能延長(zhǎng)缺氧條件下的離體豚鼠心房收縮的持續(xù)時(shí)間，可顯著增加心肌營(yíng)養(yǎng)血流量，糾正心動(dòng)過(guò)速，對(duì)心肌缺氧和再灌注有保護(hù)作用，并使其恢復(fù)到正常水平；黃芪能穩(wěn)定缺糖、缺氧心肌細(xì)胞膜，增強(qiáng)抗缺氧能力，增加冠脈流量，減輕心肌損傷，可使心衰患者射血前期/左室射血分?jǐn)?shù)時(shí)間比值顯著下降，從而保護(hù)心肌細(xì)胞；丹參對(duì)心室纖顫有一定的預(yù)防及治療作用，并能延長(zhǎng)心室纖顫動(dòng)物存活時(shí)間，對(duì)心肌缺血再灌注損傷具有一定的保護(hù)作用，丹參素可抑制血小板TXA2的合成與釋放，具有抗凝和促纖溶作用，能有效改善肺淤血；白術(shù)、茯苓利尿，促進(jìn)Na+排泄，增強(qiáng)心肌收縮能力。全方不僅能達(dá)到強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管的作用，而且能有效減輕心肌細(xì)胞的損傷程度，保護(hù)心肌細(xì)胞，改善肺淤血，達(dá)到抑制心肌重構(gòu)的目的。同時(shí)黃芪、紅參、白術(shù)、丹參還可起到調(diào)節(jié)血壓和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力、抗衰老、促進(jìn)組織修復(fù)和再生，有利于患者病情恢復(fù)，改善患者生存、生活質(zhì)量。臨床研究亦報(bào)道［11-15］，葶藶子、附片、紅參、黃芪、丹參等中藥無(wú)論應(yīng)用單方或復(fù)方，在治療慢性心力衰竭方面都具有一定優(yōu)勢(shì)。

本研究結(jié)果示，治療組臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，并且隨訪觀察3個(gè)月，治療組復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組。治療組和對(duì)照組在治療后較治療前臨床癥狀、體征以及各項(xiàng)檢查均有明顯的好轉(zhuǎn)。綜上所述，應(yīng)用葶藶真武湯治療慢性心力衰竭，可改善患者臨床癥狀、體征、心功能、肺淤血、左心室舒張功能、BNP值等，降低患者復(fù)發(fā)率，提高患者生活質(zhì)量。

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The Clinical Observation of Tingli Zhenwu Decoction on Chronic Heart Failure

CHEN Hongnian，YIN Yuping，WU Ben′e.Yuqing Hospital of Traditional Chinese Medicine，Guizhou，Qingyu 564400，China

Objective：To observe the clinical curative effect of Tingli Zhenwu Decoction on the patients with chronic heart failure，and discuss the mechanism of Tingli Zhenwu Decoction.Methods：80 cases of hospitalized patients with cardiac function inⅡmagnitude were randomly divided into the treatment group（40 cases）and the control group（40 cases）.The control group received routin therapy，while the treatment group was added Tingli Zhenwu Decoction on the basis of routine therapy of anti heart failure.The improvement of the following items were observed between the two groups：clinlcal symptoms，signs，electrocardiogram，pulmonary congestion，left ventricular diastolic function，BNP，quality of life.Results：After treatment，the improvement of the items above of the treatment group was better than that of the control group（P＜0.05）.For the treatment group，the clinical curative rate was 62.5%，obvious effective rate 5%，effective rate 30%，total effective rate 97.5%，ineffective rate 2.5%，improvement rate of BNP outlier 97.5%.For the control group，the clinical curative rate was 50%，obvious effective rate 0%，effective rate 32.5%，total effective rate 82.5%，ineffective rate 17.5%，improvement rate of BNP outlier 82.5%.The treatment group was better than the control group（P＜0.05）.In 3-month follow-up，the recurrence rate of the treatment group was 17.5%，lower than that of the control group 30%（P＜0.05）.Conclusion：Tingli Zhenwu Decoction on the patients with chronic heart failure can improve the clinical symptoms，signs and so on，reduce the recurrence rate and improve the quality of life.

Chronic cardiac failure；Tingli Zhenwu Decoction；TCM therapy；Clinical observation

R541.6+1

B

1004-745X（2015）11-1932-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.11.016

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貴州省中醫(yī)藥、民族醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)研究課題（QZYY2013-06）