平君穎

【摘要】城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度安排。是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，解決因病致貧、因病返貧問(wèn)題的迫切需要。本文將通過(guò)對(duì)淮南市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平調(diào)研，了解淮南市在大病保險(xiǎn)推行過(guò)程中的政府相關(guān)具體政策制定、政府企業(yè)的合作模式、信息化平臺(tái)建設(shè)、城鄉(xiāng)居民參保待遇等情況，探析大病保險(xiǎn)發(fā)展中存在的主要問(wèn)題，并提出相應(yīng)的對(duì)策，從而更好地促進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的健康發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】大病保險(xiǎn) 報(bào)銷補(bǔ)償 商業(yè)保險(xiǎn) 城鄉(xiāng)居民

為了有效提高重大疾病保障水平，健全多層次醫(yī)療保障體系，國(guó)家發(fā)改委等六部委于2013年11月份印發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，在國(guó)家確定的基本框架之下，我國(guó)各地區(qū)結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)情，制定大病保險(xiǎn)實(shí)施方案。其中安徽省淮南市也于2014年全面組織實(shí)施、整體推進(jìn)全省城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作。

一、淮南市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度實(shí)施現(xiàn)狀

安徽省淮南市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療2008年由傳統(tǒng)合作醫(yī)療轉(zhuǎn)型為新型農(nóng)村合作醫(yī)療，近幾年新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)逐步走向并軌?；踞t(yī)保在滿足人民群眾基本醫(yī)療方面發(fā)揮了基礎(chǔ)性作用，但總體保障能力有限。一些重特大疾病患者，動(dòng)輒要支付幾萬(wàn)元的藥費(fèi)、十幾萬(wàn)甚至幾十萬(wàn)元的手術(shù)費(fèi)用，因高額醫(yī)療費(fèi)用超出家庭的承受能力，看病貴、因病致貧、因病返貧現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。為進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度、健全多層次醫(yī)療保障體系、提高重特大疾病保障水平，2013年12月1日，在城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)療保險(xiǎn)均已建立大額醫(yī)療救助保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，淮南市啟動(dòng)了城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)制度。

（一）大病保險(xiǎn)的籌資及保障水平低

大病保險(xiǎn)制度明確了用費(fèi)用支付來(lái)確定，同時(shí)減少了參保居民對(duì)病種的鑒定與分類，使老百姓?qǐng)?bào)銷程序更方便。即只要醫(yī)療花費(fèi)達(dá)到地方確定的大病保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)就會(huì)自動(dòng)啟動(dòng)報(bào)銷程序。

淮南市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年11元，所需資金從市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃轉(zhuǎn)，新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金以新農(nóng)合原統(tǒng)籌區(qū)為單位籌集，按照每年度每參合人口15元的標(biāo)準(zhǔn)，從新農(nóng)合基金累計(jì)結(jié)余中列支，不再額外向城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民個(gè)人收取費(fèi)用，不增加城鄉(xiāng)居民的負(fù)擔(dān)。保障對(duì)象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人員和新農(nóng)合的參保人員，大病保險(xiǎn)支付范圍原則上控制在基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”內(nèi)。即符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用在享受了基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇等以后，一個(gè)參保年度內(nèi)個(gè)人累計(jì)合規(guī)自付費(fèi)用超過(guò)起付線的部分，大病保險(xiǎn)給予補(bǔ)償報(bào)銷，基金按比例支付，上不封頂。大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)上年度我市城鎮(zhèn)居民實(shí)際可支配收入（2012年為2.1萬(wàn)元，2013年為2.2萬(wàn)元）作為起付線，2014年大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為2.1萬(wàn)元，2015年仍為2.1萬(wàn)元。新農(nóng)合起付線為1.5萬(wàn)元。淮南市實(shí)行“一站式”結(jié)算服務(wù)，方便參保人員及時(shí)享受待遇，一個(gè)結(jié)算年度最多可以報(bào)銷兩次，參保人員可選一次或兩次報(bào)銷。一個(gè)參保年度內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，大病保險(xiǎn)實(shí)行分段計(jì)算、累加支付。原則上醫(yī)療費(fèi)用越高，支付比例越高，個(gè)人自付越少。

表1 淮南市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)補(bǔ)償比例（%）

表2 淮南市新農(nóng)合大病保險(xiǎn)費(fèi)用補(bǔ)償比例（%）

注：新農(nóng)合大病保險(xiǎn)單次補(bǔ)償，凡合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用中含有省外住院醫(yī)藥費(fèi)用的，一律執(zhí)行省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例。

關(guān)于參合農(nóng)民的大病保險(xiǎn)補(bǔ)償情況，值得一提的是，淮南市潘集區(qū) 2013年把特大病，慢性病住院補(bǔ)償封頂線由25萬(wàn)元提高到30萬(wàn)元；在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、縣級(jí)醫(yī)院、縣外醫(yī)院住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)分別提高到85%、80%、75%，對(duì)符合新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的中醫(yī)診療項(xiàng)目補(bǔ)償比例，在原補(bǔ)償比例的基礎(chǔ)上也增加10個(gè)百分點(diǎn)。

（二）城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)運(yùn)行緩慢

2014年，淮南市醫(yī)保中心已完成了全市622511名參保居民的大病保險(xiǎn)投保工作，其中首批就已有8000余民參合農(nóng)民獲得大病保險(xiǎn)補(bǔ)助。8月底，城鎮(zhèn)居民已有352人享受到了新政策帶來(lái)的實(shí)惠，共為老百姓節(jié)省210.7萬(wàn)元。年底城鎮(zhèn)居民享受大病保險(xiǎn)達(dá)541人，大病保險(xiǎn)基金支付基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)費(fèi)用495.34萬(wàn)元，政策外無(wú)支付。2015年4月，有13名城鎮(zhèn)居民享受大病保險(xiǎn)待遇，補(bǔ)償金額35.78萬(wàn)元。

關(guān)于參合農(nóng)民的大病保險(xiǎn)補(bǔ)償情況，值得一提的是，淮南市潘集區(qū)2013年全區(qū)參合人口為312613人，參合率為100.55%。全年新農(nóng)合總補(bǔ)償341462人，補(bǔ)償總支出金額10671萬(wàn)元，基金總支出占累計(jì)基金的81%。2013年，該區(qū)在新農(nóng)合補(bǔ)償?shù)幕A(chǔ)上，又制定出臺(tái)了大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌補(bǔ)償方案，對(duì)參合病人出院新農(nóng)合補(bǔ)償后，大病保險(xiǎn)再給予報(bào)銷剩余的50%費(fèi)用，參合農(nóng)民又進(jìn)一步得到了實(shí)惠。從2014年開(kāi)始，淮南市毛集實(shí)驗(yàn)區(qū)也正式實(shí)施新農(nóng)合大病保險(xiǎn)，2014年度新農(nóng)合大病保險(xiǎn)已補(bǔ)償92人次，補(bǔ)償金額達(dá)到82.33萬(wàn)元。

二、淮南市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施中存在的瓶頸制約問(wèn)題

（一）大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌還未完全實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化

目前，淮南市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)以某地區(qū)作為統(tǒng)籌層次開(kāi)展，由于實(shí)際情況城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)根深蒂固，很難一步到位地實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障統(tǒng)一化。之前基本醫(yī)療保險(xiǎn)分為城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合，目前還未完全實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化。所以淮南市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)和新農(nóng)合大病保險(xiǎn)是分開(kāi)進(jìn)行，甚至個(gè)別區(qū)縣的起付線和報(bào)銷比例也是根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況制定。田家庵區(qū)、謝家集區(qū)等實(shí)行的是城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)，而潘集區(qū)和毛集試驗(yàn)區(qū)的新農(nóng)合大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例數(shù)據(jù)也不統(tǒng)一。導(dǎo)致同一城市城鎮(zhèn)和農(nóng)村大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障水平存在較大差異，參保（合）人員不能享受均等的醫(yī)保待遇。報(bào)銷政策的不一，不利于統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保一體化建設(shè)。

（二）商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的趨利行為亟待控制

根據(jù)《指導(dǎo)意見(jiàn)》，參與大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要堅(jiān)持“收支平衡，保本微利”原則，盈利是保險(xiǎn)公司生存發(fā)展的基本，開(kāi)展醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)也需要盈利才能持續(xù)業(yè)務(wù)。商業(yè)保險(xiǎn)公司是以盈利為目的，在承辦大病保險(xiǎn)報(bào)銷業(yè)務(wù)時(shí)實(shí)行自主經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧。大病保險(xiǎn)與純粹商業(yè)保險(xiǎn)不同，它是一個(gè)準(zhǔn)公共產(chǎn)品，體現(xiàn)的是社會(huì)責(zé)任，不能從中獲取高利潤(rùn)，所以保險(xiǎn)公司以盈利為目的的商業(yè)性質(zhì)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的公共目標(biāo)之間存在沖突。大病保險(xiǎn)基金投保到保險(xiǎn)公司后，通常商業(yè)保險(xiǎn)公司將從中提取一定比例的服務(wù)費(fèi)，同時(shí)與商保公司合作后，部分結(jié)余將納入保險(xiǎn)公司收入，不再用于下年度的醫(yī)?；鹗褂茫@樣給基金帶來(lái)潛在風(fēng)險(xiǎn)。

（三）醫(yī)病合謀使商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)面臨市場(chǎng)中的潛在道德風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)療行為是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，又因?yàn)榧膊〉膹?fù)雜性和多樣性，特別是大病保險(xiǎn)，它的賠付損失最大。醫(yī)療服務(wù)和保險(xiǎn)服務(wù)的相對(duì)獨(dú)立往往會(huì)導(dǎo)致信息不對(duì)稱，和其他保險(xiǎn)一樣，大病保險(xiǎn)也是投保人先自付后報(bào)銷，這就給部分投保人可乘之機(jī)，投機(jī)取巧。在缺乏有效監(jiān)管情況下，保險(xiǎn)人為了從保險(xiǎn)公司索取最大限額的報(bào)銷理賠，利用保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)信息不知情的優(yōu)勢(shì)，在醫(yī)院動(dòng)用人情、拉關(guān)系、送禮、“走后門(mén)”等途徑讓醫(yī)生開(kāi)具虛假證明，或是和醫(yī)院合作提高醫(yī)療消費(fèi)費(fèi)用，購(gòu)買奢侈保健品，虛報(bào)事故損失。出現(xiàn)“小病大醫(yī)、大病重醫(yī)”“一人醫(yī)保、全家吃藥”。保險(xiǎn)公司處于被動(dòng)，無(wú)法詳細(xì)地掌握治療過(guò)程情況，難以規(guī)避醫(yī)療費(fèi)用支出的風(fēng)險(xiǎn)。

（四）服務(wù)管理水平提供不到位

作為大病保險(xiǎn)，它是政府社保部門(mén)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間的合作，最關(guān)鍵的就是有效實(shí)現(xiàn)商業(yè)運(yùn)作與社會(huì)服務(wù)系統(tǒng)對(duì)接。大病保險(xiǎn)雖然建立在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，但不能完全照搬基本醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。大病保險(xiǎn)的實(shí)質(zhì)是“醫(yī)療再保險(xiǎn)”，它的靈活性更大、商業(yè)性更明顯、賠付額更多、審核程序更復(fù)雜、專業(yè)性更強(qiáng)，這就特別需要?jiǎng)?chuàng)新產(chǎn)品的服務(wù)流程。目前淮南市大病保險(xiǎn)的服務(wù)流程雖然取得了較大改善，但在籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇補(bǔ)償?shù)目茖W(xué)性、獲得補(bǔ)償?shù)谋憷?、醫(yī)保商報(bào)合作的穩(wěn)定性、承辦機(jī)構(gòu)的責(zé)任與全方位醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督責(zé)任之間的協(xié)調(diào)性方面，還有足夠大的探索空間。據(jù)部分居民反映，報(bào)銷程序太繁瑣。一些保險(xiǎn)公司不能滿足社保局關(guān)于簡(jiǎn)化報(bào)銷手續(xù)，確保群眾方面的要求，缺乏從社保補(bǔ)充保費(fèi)的征收，醫(yī)療服務(wù)及監(jiān)管，補(bǔ)充保險(xiǎn)醫(yī)療賠款發(fā)放的“一站式服務(wù)”。

三、完善淮南市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的對(duì)策建議

（一）減少醫(yī)療信息不對(duì)稱、避免道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生

大病醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)該通過(guò)建立大病保險(xiǎn)信息平臺(tái)用于信息公開(kāi)，加快醫(yī)療信息的處理、分析與共享，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)督管理。根據(jù)參保人和醫(yī)務(wù)人員的相關(guān)信息，為控制和防范醫(yī)療道德風(fēng)險(xiǎn)提供決策依據(jù)，提高其醫(yī)療監(jiān)管水平，確保大病保險(xiǎn)基金的安全性。保險(xiǎn)人經(jīng)診斷確認(rèn)需要醫(yī)療救治服務(wù)時(shí)，保險(xiǎn)公司服務(wù)就應(yīng)該及時(shí)跟進(jìn)，主動(dòng)參與保險(xiǎn)人的檢驗(yàn)補(bǔ)償確認(rèn)補(bǔ)償住院之前的補(bǔ)償和出院的醫(yī)療報(bào)銷補(bǔ)償?shù)倪^(guò)程中。這樣不僅能夠提高保險(xiǎn)人的滿意度，又可以盡量避免“道德風(fēng)險(xiǎn)損害”的行為，減少醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)失信帶來(lái)的巨大損失。加強(qiáng)宣傳教育，增強(qiáng)投保人的誠(chéng)信意識(shí)。通過(guò)對(duì)保險(xiǎn)人的病史、年齡就診機(jī)構(gòu)相關(guān)因素進(jìn)行分析，建立個(gè)人信用檔案。針對(duì)信用較好的參保人員，加以適時(shí)獎(jiǎng)勵(lì)，而對(duì)信用欠佳的參保人加強(qiáng)監(jiān)管，違規(guī)情節(jié)特別嚴(yán)重的，交給有關(guān)部門(mén)來(lái)追究法律責(zé)任。

（二）加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督

政府加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量機(jī)構(gòu)隊(duì)伍建設(shè)方面的監(jiān)督，建立大病醫(yī)保的準(zhǔn)入和退出機(jī)制，同時(shí)細(xì)化大病保險(xiǎn)相關(guān)制度規(guī)定，完善大病保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)制度和財(cái)務(wù)獨(dú)立核算制度。確保保險(xiǎn)公司提供安全高效的補(bǔ)償報(bào)銷服務(wù)，保障大病保險(xiǎn)病患者得到適當(dāng)?shù)脑\治，以及維護(hù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益，確保大病保險(xiǎn)基金的效率。

（三）增強(qiáng)服務(wù)能力，提高對(duì)群眾服務(wù)的效率

實(shí)施大病保險(xiǎn)制度的出發(fā)點(diǎn)就是集中有限的資金以最大限度地解決大額住院費(fèi)用患者的特殊困難。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與其中就是要以優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)向廣大城鄉(xiāng)居民提供大病風(fēng)險(xiǎn)保障，讓大病保險(xiǎn)患者切實(shí)享受到政策紅利，解決這部分群眾的燃眉之急。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)只要通過(guò)不斷增強(qiáng)自身的服務(wù)能力，才能確保經(jīng)營(yíng)大病保險(xiǎn)報(bào)銷讓政府放心，群眾滿意。保險(xiǎn)公司要遵循“收支平衡，保本微利”的原則，確保大病保險(xiǎn)資金賠付到位。同時(shí)，合理控制費(fèi)用率和盈利率，使承辦費(fèi)用經(jīng)得起社會(huì)各方監(jiān)督。加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)服務(wù)建設(shè)，在基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及重點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等服務(wù)場(chǎng)所開(kāi)設(shè)便民服務(wù)窗口，開(kāi)通全市統(tǒng)一專門(mén)服務(wù)電話，向參保群眾提供政策咨詢，資料收取服務(wù)。同時(shí)為參保人員提供全方面醫(yī)保服務(wù)，包括免費(fèi)體檢，健康咨詢。

商保機(jī)構(gòu)不斷提高理賠效率，在不增加參保群眾負(fù)擔(dān)的前提下，主動(dòng)承擔(dān)理賠資料的收集工作，確保大病患者保險(xiǎn)金賠付做到應(yīng)賠盡賠，應(yīng)賠快賠。