袁國銘 樊波 張子龍

摘 要：2005年國務(wù)院發(fā)展研究中心的研究報(bào)告《中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》，得出了“中國醫(yī)改不成功”的結(jié)論。2009年3月17日《中共中央國務(wù)院發(fā)布關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，標(biāo)志著新一輪醫(yī)改的啟動(dòng)；《意見》著重指出“改革公立醫(yī)院管理體制、運(yùn)行機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制”。醫(yī)院的改革離不開“效率”與“公平”這一組概念，文章對(duì)“醫(yī)院效率”這一概念展開了詳細(xì)的討論，并提供了基于計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)的效率評(píng)價(jià)方法與模型。

關(guān)鍵詞：醫(yī)改 醫(yī)院管理 醫(yī)院效率

中圖分類號(hào)：F270.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2015）06-253-02

談醫(yī)院的效率評(píng)價(jià)，首先要明確何為效率，“效率”《辭?！方庾鳌跋牡膭趧?dòng)量與所獲得的勞動(dòng)效果的比率”；經(jīng)濟(jì)學(xué)一般認(rèn)為，如果我們能找到一種方法，使一些人的狀況變好但同時(shí)又未使其他人的狀況變差，這種方法稱為帕累托改進(jìn)；如果某種配置不存在這樣的改進(jìn)，則稱為帕累托有效率（Pareto efficient），或者經(jīng)濟(jì)學(xué)有效{1}。帕累托有效率描述了在完全競爭的市場(chǎng)上資源配置的有效性問題，是一種令人愉快的資源配置方式；但卻與公平性無關(guān)，即便所有的醫(yī)療資源都處于壟斷狀態(tài)，依然可以是帕累托有效率的。醫(yī)療衛(wèi)生資源具有有限的非競爭性和有限的非排他性，醫(yī)療服務(wù)是一種準(zhǔn)公共產(chǎn)品；因而決定了醫(yī)院不能單純以利潤最大化、成本最小化的原則來參與市場(chǎng)競爭，所以對(duì)醫(yī)院效率的評(píng)價(jià)，也就不能簡單地用帕累托有效率來衡量。諾思站在制度變遷的角度上提出了制度效率，認(rèn)為在一種約束機(jī)制下，參與者的最大化行為能導(dǎo)致產(chǎn)出的增加，即有效率；如果參與者的最大化行為不能導(dǎo)致產(chǎn)出的增長，則是無效率的{2}。新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)家發(fā)展了新古典經(jīng)濟(jì)學(xué)家關(guān)于效率的描述，也為我們今天衡量醫(yī)院的效率提供了全新的視角{3}。有學(xué)者認(rèn)為衡量醫(yī)院的效率至少可從三個(gè)層面出發(fā)，即經(jīng)濟(jì)效率、技術(shù)效率和資源配置效率{4}。經(jīng)濟(jì)效率，簡稱效率，簡單的說就是要投入少，產(chǎn)出多，醫(yī)院在診療活動(dòng)中要努力做到“多收”、“快治”、“治好”；而技術(shù)效率則回答了“同樣的投入，如何獲得更多產(chǎn)出”的問題，如技術(shù)效率較高的醫(yī)院，平均每名醫(yī)生完成的年度門診量、手術(shù)臺(tái)數(shù)也較多；床位使用率較高的同時(shí)，患者的平均住院日卻較短。而配置效率旨在對(duì)醫(yī)療資源配置的有效性做出評(píng)價(jià)，并進(jìn)一步為資源配置的方向做出指引，減少醫(yī)院在增補(bǔ)人力、投入設(shè)備、增加床位時(shí)的盲動(dòng)性{5}。

一、對(duì)經(jīng)濟(jì)效率的評(píng)價(jià)

當(dāng)我們視醫(yī)院的外部環(huán)境為一定時(shí)，如穩(wěn)定的政局、良好的政策、被普遍遵守的法律和導(dǎo)向正確的輿論等，這時(shí)變動(dòng)醫(yī)院的內(nèi)部因素，如增減床位、增減醫(yī)護(hù)人員數(shù)量和設(shè)施設(shè)備的投入資金等，都會(huì)對(duì)醫(yī)院的效率發(fā)生影響。同樣，假設(shè)醫(yī)院的內(nèi)部因素在一定時(shí)間內(nèi)固定，外部因素發(fā)生變動(dòng)，如醫(yī)保政策的調(diào)整使得參保人員范圍和報(bào)銷比例發(fā)生改變，或國家政策調(diào)整使得國外資本和民營資本大舉進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)，無論內(nèi)生或外生的因素發(fā)生變化，均可影響到一家醫(yī)院的運(yùn)行效率{6}。因此對(duì)醫(yī)院的效率評(píng)價(jià)，也應(yīng)從短期和長期兩個(gè)角度分別討論；短期外部環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定，內(nèi)部因素的變動(dòng)直接影響著醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效率；用單一時(shí)間的面板數(shù)據(jù)，來衡量不同醫(yī)院之間的相對(duì)效率是有效且可行的。

而長期看來，因?yàn)閮?nèi)部因素與外部因素同時(shí)處于變動(dòng)之中，如一項(xiàng)政策的出臺(tái)，對(duì)某類醫(yī)院可能是好消息，而對(duì)不具備該屬性的醫(yī)院而言，可能是個(gè)壞消息。如依據(jù)北京的產(chǎn)業(yè)政策和區(qū)域規(guī)劃，五環(huán)內(nèi)不再新建大型醫(yī)院，現(xiàn)有醫(yī)院也不允許新增床位，但允許外資通過新設(shè)或并購的方式設(shè)立獨(dú)資醫(yī)院。政策的出臺(tái)為外資醫(yī)院的進(jìn)駐與發(fā)展保留了必要的空間，但同時(shí)限制了五環(huán)內(nèi)本土醫(yī)院的發(fā)展。政策旨在讓外資醫(yī)院和本土醫(yī)院在符合產(chǎn)業(yè)布局的前提下同臺(tái)競技，只有具備國際領(lǐng)先醫(yī)院管理經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院，才具備較高的效率，也才能在這場(chǎng)比賽中勝出，從而對(duì)引進(jìn)外資的水平有著較高的要求。又如北京建議市屬三級(jí)醫(yī)院應(yīng)以科研和教學(xué)為主，主動(dòng)減少普通門診量，如果這一政策得到貫徹落實(shí)，將極大的提高基層醫(yī)院的門診數(shù)量。因此不能用面板數(shù)據(jù)的累計(jì)來衡量醫(yī)院的長期效率；那么如何判斷醫(yī)院在一段較長的時(shí)間內(nèi)，10年或者20年，是否一直保持著較高的效率呢，或者在其中的哪些年份效率較高，而在其他年份效率又較低呢？我們以假設(shè)的A醫(yī)院為例，收集反映2012年度A醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效率的若干項(xiàng)因素，作為一個(gè)集合E2012，其中包括反映投入的指標(biāo)，如總資產(chǎn)、職工總數(shù)、實(shí)有床位等，和反映產(chǎn)出的指標(biāo)，如業(yè)務(wù)收入、總診療人次數(shù)、出院人數(shù)等。然后按照時(shí)間順序，分別收集2011年至2000年間的數(shù)據(jù)作為集合E2011～E2000；在將每一個(gè)集合Ei視為一個(gè)獨(dú)立的決策單元，計(jì)算不同決策單元之間的相對(duì)效率，即可真實(shí)的體現(xiàn)不同年份之間A醫(yī)院效率的變動(dòng)情況{7}。

二、對(duì)技術(shù)效率的評(píng)價(jià)

在評(píng)價(jià)不同醫(yī)院之間技術(shù)效率的高低時(shí)，尤其是當(dāng)技術(shù)效率與多個(gè)不同的因素相關(guān)聯(lián)時(shí)，多元線性回歸模型是一種較好的解決方案{8}。多元線性回歸分析法解決了在市場(chǎng)競爭活動(dòng)中，某種現(xiàn)象（被解釋變量）與多個(gè)影響因素（解釋變量）之間的相關(guān)關(guān)系，并能較為直觀地描述出對(duì)某個(gè)現(xiàn)象影響最為顯著的幾個(gè)因素分別是什么，以及這種影響的程度。在對(duì)醫(yī)院的技術(shù)效率做回歸分析時(shí)，擬合度較好的模型是科布-道格拉斯生產(chǎn)函數(shù)（Cobb-Douglas production function），最初它以冪函數(shù)的形式揭示了產(chǎn)量、技術(shù)、資本、勞動(dòng)力之間的相關(guān)關(guān)系。今天，在研究醫(yī)院的技術(shù)效率時(shí)，科布—道格拉斯生產(chǎn)函數(shù)的超對(duì)數(shù)（Translog）形式，仍然是首選的計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)模型。我們以醫(yī)院的年度收入為被解釋變量（y），以總資產(chǎn)（x1）、醫(yī)護(hù)人數(shù)（x2）、開放床位數(shù)（x3）、門（急）診人次數(shù)（x4）、出院人數(shù)（x5）、年度累計(jì)減免患者醫(yī)藥費(fèi)數(shù)（x6）為解釋變量建立多元線性回歸方程。y=β0+β1x1+β2x2+β3x3+β4x4+β5x5+β6x6+……+βixi+μ，其中β0為一未知固定常數(shù)，μ為隨機(jī)誤差項(xiàng)，β1～βi為回歸系數(shù)，通過最小二乘法分別求得β0～βi的數(shù)值，在比較不同醫(yī)院之間同一位置上βi值的差異，即可判斷不同醫(yī)院之間技術(shù)效率的高低。如求得A醫(yī)院x4（門急診人次數(shù)）前的系數(shù)β4等于n，求得B醫(yī)院對(duì)應(yīng)位置的系數(shù)β4等于m，如果n>m，則可得A醫(yī)院的門（急）診人次數(shù)對(duì)年度收入有著較大的貢獻(xiàn)率，即A醫(yī)院在“門（急）診人次數(shù)”一項(xiàng)上具有較高的技術(shù)效率{9}。

用多元線性回歸分析法來評(píng)價(jià)不同醫(yī)院之間技術(shù)效率的高低，可以很好的解決醫(yī)院公益屬性這個(gè)問題。在以往的研究中，對(duì)醫(yī)院效率的評(píng)價(jià)往往將其視為普通的商事主體，有意或無意的回避了公益屬性這一顯著特征；而在用計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)方法計(jì)算效率時(shí)，在解釋變量中可以引入多個(gè)代表公益屬性的因素，如累計(jì)減免患者醫(yī)藥費(fèi)額度、義診人次數(shù)、免費(fèi)收住院人次數(shù)等，來求解醫(yī)院效率與公益屬性之間的相關(guān)關(guān)系。假定A、B兩家醫(yī)院具有近似的年度收益，通過多元線性回歸分析，求得A醫(yī)院在“累計(jì)減免患者醫(yī)藥費(fèi)額度”、“義診人次數(shù)”、“免費(fèi)收住院人次數(shù)”三項(xiàng)上具有較大的回歸系數(shù)，即可得出A醫(yī)院較之B醫(yī)院表現(xiàn)出更多公益屬性的結(jié)論；如果求得A、B兩家醫(yī)院體現(xiàn)公益屬性的解釋變量的回歸系數(shù)小于0.05（βi≤5%），則表示在數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)期內(nèi)，兩家醫(yī)院的效率與（選擇的）代表公益屬性的解釋變量不相關(guān)；A、B兩家醫(yī)院需要增加對(duì)體現(xiàn)公益屬性（解釋變量）項(xiàng)目的投入，才能使其公益屬性具備顯著性。做多元線性回歸分析時(shí)，對(duì)于結(jié)果的檢驗(yàn)除了要具備經(jīng)濟(jì)學(xué)、計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)上的意義外，還需對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)（卡方檢驗(yàn)、方差分析、秩和檢驗(yàn)等）和預(yù)測(cè)性檢驗(yàn)；當(dāng)結(jié)果在上述檢驗(yàn)中均表現(xiàn)出有意義時(shí)，才可認(rèn)為回歸模型對(duì)于現(xiàn)實(shí)生活具有較好的擬合性和預(yù)測(cè)性{10}。

三、對(duì)資源配置效率的評(píng)價(jià)

有學(xué)者在評(píng)價(jià)醫(yī)院的技術(shù)效率時(shí)，通常采用參數(shù)與非參數(shù)兩種方式進(jìn)行{11}。參數(shù)模式基本上承襲了計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)中對(duì)生產(chǎn)函數(shù)的估值思想，這種方法首先需要構(gòu)建生產(chǎn)函數(shù)，然后通過適當(dāng)?shù)姆椒▉砉浪阄挥谏a(chǎn)前沿面上各個(gè)解釋變量的系數(shù)，近似于我們前面提到的多元線性回歸模型。常見的用來測(cè)算醫(yī)院效率的參數(shù)方法有“自由分步法”（Distribution Free Approach）、“厚前沿分析法”（Thick Frontier Approach）和“隨機(jī)前沿分析法”（Stochastic Frontier Approach），其中應(yīng)用最為廣泛的是隨機(jī)前沿分析法。而非參數(shù)方法則放棄了對(duì)生產(chǎn)函數(shù)的估算，因此無需對(duì)解釋變量的系數(shù)逐一求解，只需知道投入指標(biāo)和產(chǎn)出指標(biāo)，即可評(píng)價(jià)決策單元之間的相對(duì)效率。非參數(shù)效率估算法主要是“數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法”（Date Envelopment Analysis），這種效率評(píng)價(jià)方式的主要思想是通過觀察大量實(shí)際生產(chǎn)數(shù)據(jù)，并基于一定的生產(chǎn)有效性標(biāo)準(zhǔn)找出位于生產(chǎn)前沿面上的有效點(diǎn)，由這些有效點(diǎn)的全部組成一個(gè)數(shù)據(jù)包絡(luò)曲面，對(duì)照實(shí)際觀測(cè)值與理想曲面之間的距離，測(cè)算技術(shù)效率的有效性和資源配置的有效性{12}。這里需要特別說明的是，作為一種非參數(shù)的效率評(píng)價(jià)方法，數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法具有應(yīng)用范圍廣、操作簡單、數(shù)據(jù)獲得相對(duì)容易的優(yōu)勢(shì)，但這種方法只能用來評(píng)價(jià)相對(duì)效率的高低；即便所有決策單元（Decision Making Unit）的效率值（θ）均為1，也不能得出全部決策單元均是技術(shù)有效的結(jié)論。數(shù)據(jù)包絡(luò)分析只能判斷一組決策單元之間技術(shù)效率的相對(duì)有效性，所以當(dāng)我們想要評(píng)價(jià)醫(yī)院技術(shù)效率的絕對(duì)高低時(shí)，數(shù)據(jù)包絡(luò)分析就顯得力有不逮了。

雖如此，數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法在評(píng)價(jià)資源配置的效率上還是有顯著優(yōu)勢(shì)的，通過測(cè)算不同決策單元之間的松弛變量（slacks），發(fā)出投入（產(chǎn)出）不足或投入（產(chǎn)出）冗余的信號(hào)，為技術(shù)效率的提高提供改進(jìn)的建議。假設(shè)有N家醫(yī)院（決策單元），每家醫(yī)院分別有i項(xiàng)投入（醫(yī)院總資產(chǎn)、醫(yī)護(hù)人員總數(shù)、實(shí)際開放床位數(shù)，……，i）和項(xiàng)產(chǎn)出（業(yè)務(wù)收入、總診療人次數(shù)、出院人數(shù)，……，r）。由于醫(yī)院的投入指標(biāo)相對(duì)穩(wěn)定，所以選取基于輸入模式的數(shù)據(jù)包絡(luò)模型較為合適，以“BC2”模型為例，建立以下數(shù)學(xué)模型：

maxθ=Vx

S.t.■λjxj+S-i=θx0

■λjyj-S+r=y0

■λj=1

λj≥0，j=1，2，…n

S-i≥0，S+r≥0

當(dāng)θ<1時(shí)，松弛變量S-i，S+r均不為0，此時(shí)投入的理想值為xrj（xrj，θ×xrj-S-，i=1，2，…，m），產(chǎn)出的理想值為yrj（yrj=yrj+s+，r=1，2，…，s）；求出投入（產(chǎn)出）理想值與實(shí)際觀測(cè)值之間的差值，即可發(fā)現(xiàn)改善資源配置效率的路徑{13}。

另外，由于數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法是用不同決策單元之間的測(cè)量值做比較，所以當(dāng)我們測(cè)算醫(yī)院之間的資源配置效率時(shí)，要求同一個(gè)決策單元組中的數(shù)據(jù)方差不能過大；簡單地說，就是進(jìn)行比較的醫(yī)院之間，應(yīng)保持規(guī)模的近似性。依據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于修訂<醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則>第三條有關(guān)內(nèi)容的通知》，按照?qǐng)?zhí)業(yè)范圍的不同，醫(yī)院分為綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、康復(fù)醫(yī)院幾個(gè)大類；依據(jù)《醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)》，按照規(guī)模大小區(qū)分，醫(yī)院又分為三級(jí)，其中三級(jí)醫(yī)院有病床501張以上，二級(jí)醫(yī)院病床數(shù)在101張到500張之間；因此我們?cè)跍y(cè)算醫(yī)院的資源配置效率時(shí)，首先應(yīng)保證位于同一個(gè)決策單元組中的各個(gè)醫(yī)院，應(yīng)具有相同的類別和級(jí)別{14}。

四、結(jié)語

2005年國務(wù)院發(fā)展研究中心與世界衛(wèi)生組織合作的研究報(bào)告《中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》，得出了“中國醫(yī)改不成功”的結(jié)論。2009年3月17日《中共中央國務(wù)院發(fā)布關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，標(biāo)志著新一輪醫(yī)改的啟動(dòng)；《意見》著重指出“改革公立醫(yī)院管理體制、運(yùn)行機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制”，這也對(duì)我國醫(yī)院管理學(xué)科提出了縱深地要求。醫(yī)院改革旨在提高效率，只有高效率的運(yùn)營才能從根本上緩解“看病難、看病貴”等問題的發(fā)生。

[本文為基金項(xiàng)目：2014年首都醫(yī)科大學(xué)青年教師科研啟動(dòng)基金，煤炭總醫(yī)院醫(yī)學(xué)發(fā)展基金2013-1號(hào)]

注釋：

{1}[美]哈爾·R.范里安.微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)：現(xiàn)代觀點(diǎn)[M].上海人民出版社，2006第6版，p249

{2}[美]諾思.經(jīng)濟(jì)史中的結(jié)構(gòu)與變遷[M].上海三聯(lián)書店、上海人民出版社，1991，p12

{3}吳昊.我國公立醫(yī)院利益相關(guān)者治理模式構(gòu)建研究---基于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的視角[D].2010年重慶大學(xué)博士論文

{4}邴媛媛，徐凌中等.衛(wèi)生服務(wù)的效率及其測(cè)量[J].中華醫(yī)院管理雜志，2001，5：272-275

{5}王長青.公立醫(yī)院體制改革的理論分析與實(shí)證研究[D].2008年華中科技大學(xué)博士論文

{6}李文敏.我國公立醫(yī)院法人治理及其路徑研究[D].2009年華中科技大學(xué)博士論文

{7}徐金耀，崔益萍等.醫(yī)院相對(duì)效率評(píng)價(jià)的DEA方法[J].中華醫(yī)院管理雜志，1995（11）

{8}[美]古扎拉蒂，[美]波特著，張濤譯.計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)精要.機(jī)械工業(yè)出版社，2010版

{9}鐘若冰，張靖，鐘曉妮等.數(shù)據(jù)包絡(luò)分析在醫(yī)院效率評(píng)價(jià)中的應(yīng)用.中國衛(wèi)生事業(yè)管理[J].2010，372-374

{10}石義全，錢振華，成剛.指標(biāo)選擇對(duì)醫(yī)院效率評(píng)價(jià)的影響：以2010年省級(jí)數(shù)據(jù)DEA模型為例，中國衛(wèi)生政策研究[J].2012，p67-72

{11}新英格蘭大學(xué)效率與生產(chǎn)力分析中心（CEPA）工作報(bào)告DEAP2.1版本指南：數(shù)據(jù)包絡(luò)分析，http：//www.une.edu.au/econometrics/cepawp.htm

{12}徐金耀，崔益萍等.醫(yī)院相對(duì)效率評(píng)價(jià)的DEA方法[J].中華醫(yī)院管理雜志，1995（11）

{13}陶春海.中國醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)效率評(píng)價(jià)研究：基于DEA和SFA方法的組合研究.江西財(cái)經(jīng)大學(xué)，2010年博士學(xué)位論文

{14}周小梅.提升醫(yī)院績效研究-基于所有權(quán)、市場(chǎng)與管制視角的分析[D].2008年浙江工商大學(xué)博士論文

{15}張莉.中國醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)與治理效率研究[D].2009年華中科技大學(xué)博士論文

（作者單位：袁國銘，首都醫(yī)科大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)院 北京 100000；樊波、張子龍，中國煤炭總醫(yī)院 北京 100000，樊波為通訊作者）（責(zé)編：呂尚）