朱炬濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，山東濟(jì)寧272000

不同麻醉方式與老年下肢骨科手術(shù)患者術(shù)后肺部感染的分析

朱炬
濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，山東濟(jì)寧272000

[摘要]目的觀察靜吸復(fù)合全麻和椎管內(nèi)麻醉下老年下肢骨科手術(shù)術(shù)后肺部感染的情況。方法整群選取2013年8月—2015年3月間該院共收治需要做下肢骨科手術(shù)的高齡患者230例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各115例，觀察組采用椎管內(nèi)麻醉、對(duì)照組采用靜吸復(fù)合全麻方式麻醉下行下肢骨科手術(shù)，觀察兩組患者的術(shù)后肺部感染情況。結(jié)果對(duì)照組115例采用靜吸復(fù)合全麻方式麻醉，術(shù)后肺部感染25例，感染率為21.7%，觀察組115例采用椎管內(nèi)麻醉，術(shù)后術(shù)后肺部感染9例，感染率為7.8%，觀察組術(shù)后肺部感染率（21.7%）明顯低于對(duì)照組（7.8%）（P<0.05）。結(jié)論采用椎管內(nèi)麻醉后進(jìn)行下肢骨科手術(shù)能更有效預(yù)防肺部感染，術(shù)后康復(fù)快，適于在高齡患者中使用。

[關(guān)鍵詞]靜吸復(fù)合全麻；椎管內(nèi)麻醉；老年；下肢骨科手術(shù)；肺部感染

隨著我國老齡化人口越來越多，老年人因骨質(zhì)疏松發(fā)生骨折風(fēng)險(xiǎn)增大，高齡患者行骨科手術(shù)的比例逐年升高。近年來氣管插管全麻手術(shù)逐漸成為臨床常用的全身麻醉方法之一，盡管氣管插管全麻術(shù)不斷成熟，由此帶來的術(shù)后肺部感染仍是術(shù)后并發(fā)癥的重要難題[1]。由于老年患者的各臟器功能呈退行性改變，體質(zhì)較差，造成免疫力低下,機(jī)體功能比較脆弱，所以，感染機(jī)會(huì)大增[2]。2013年8月—2015年3月間，該科對(duì)比靜吸復(fù)合全麻和椎管內(nèi)麻醉下老年下肢骨科手術(shù)術(shù)后肺部感染的情況，以觀察不同麻醉方與老年下肢骨科手術(shù)患者術(shù)后肺部感染的相關(guān)性，從而為老年下肢骨科患者提供更為安全的麻醉方法?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取該院收治的需要做下肢骨科手術(shù)的高齡患者230例，以數(shù)字表法將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各115例，觀察組115例中男性患者75例，女性患者40例；年齡60～81歲，平均為(69.6±6.8 )歲,手術(shù)類型：髖關(guān)節(jié)周圍骨折內(nèi)固定手術(shù)29例，髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)35例，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)51例，ASA分級(jí)I級(jí)80例，II級(jí)35例；對(duì)照組115例中男性患者73例，女性患者42例；年齡61～80歲，平均為（69.5±7.1）歲，手術(shù)類型：髖關(guān)節(jié)周圍骨折內(nèi)固定手術(shù)30例，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)34例，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)51例，ASA分級(jí)I級(jí)78例，II級(jí)37例。兩組患者在性別、年齡、手術(shù)類型及ASA分級(jí)等資料均具有可比性（P>0.05）。觀察組采用椎管內(nèi)麻醉，而對(duì)照組采用靜吸復(fù)合全麻方式麻醉。

1.2方法

麻醉前常規(guī)禁飲禁食，患者術(shù)前30 min肌注魯米那鈉0.1 g，進(jìn)入手術(shù)室后建立一組靜脈通道，清理呼吸道，常規(guī)面罩吸氧，保證滿意的通氣，監(jiān)測血壓、心電、血氧飽和度等。觀察組采用椎管內(nèi)麻醉，選擇1.2～1.3椎間隙硬膜外穿刺，完成后在頭側(cè)留管2 cm，先加入1%利多卡因5 mL進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性麻醉，在確認(rèn)有麻醉效果且排除全脊麻之后再追加0.5%的羅哌卡因12 mL，局麻藥用量約為青壯年的1/3，控制平面在第10胸椎以下，術(shù)中酌情給予咪達(dá)唑侖、芬太尼，當(dāng)血壓下降30%以上則通過加快輸注氯化鈉注射液或給予麻黃素糾正，心率低于50次/min時(shí)使用阿托品，并在整個(gè)過程中給予面罩吸氧。對(duì)照組采用靜吸復(fù)合全麻方式麻醉，患者入手術(shù)室后給予患者面罩吸氧，采用舒芬太尼0.2 ug/kg、維庫溴胺0.2 mg/kg，靜脈注射對(duì)患者進(jìn)行全麻誘導(dǎo)，誘導(dǎo)完畢后再行氣管插管，術(shù)中持續(xù)靜脈輸入舒芬太尼0.1 ug/（kg·h），適時(shí)調(diào)節(jié)異氟醚的吸入濃度以保持生命體征平穩(wěn)，術(shù)中用麻醉機(jī)對(duì)患者行呼吸控制。手術(shù)結(jié)束前5 min停止的吸入異氟醚，手術(shù)結(jié)束前15 min停止輸入舒芬太尼。術(shù)后患者出現(xiàn)吞咽反射、自主呼吸，肌力恢復(fù)就可拔除氣管插管。

1.3觀察項(xiàng)目

參考衛(wèi)生部醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)中下呼吸道感染的診斷指標(biāo)[3]，觀察兩組患者的術(shù)后肺部感染情況。

1.4統(tǒng)計(jì)方法

整群采用SPSS 13.5軟件包處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

對(duì)照組115例采用靜吸復(fù)合全麻方式麻醉，術(shù)后肺部感染25例，感染率為21.7%，觀察組115例采用椎管內(nèi)麻醉，術(shù)后術(shù)后肺部感染9例，感染率為7.8%，觀察組術(shù)后肺部感染率（21.7%）明顯低于對(duì)照組（7.8%），兩組患者的感染率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.66，P<0.01)。

3　討論

氣管插管作為全身麻醉中不可或缺的一項(xiàng)重要技術(shù)，是保障患者順暢呼吸的可靠措施。但由于口腔中存在大量細(xì)菌，在進(jìn)行氣管插管時(shí)，導(dǎo)管會(huì)將口腔中的細(xì)菌帶入下呼吸道，全麻狀態(tài)下賁門括約肌會(huì)發(fā)生松弛，導(dǎo)致胃內(nèi)容物返流，消化道內(nèi)的細(xì)菌容易進(jìn)入咽部，繼而進(jìn)入下呼吸道；由于機(jī)械通氣和氣管插管的因素略過了生理狀態(tài)下用以過濾病原體及非特異性免疫的正常呼吸道功能[4]，氣管插管可導(dǎo)致支氣管纖毛倒伏，削弱了氣道清除細(xì)菌及污染物的功能，同時(shí)還造成氣道纖毛脫落，造成細(xì)菌入侵氣道及支氣管；加之氣管插管及氣囊對(duì)呼吸道黏膜的長時(shí)間壓迫，破壞了下呼吸道的完整性，易被細(xì)菌感染。另外，老年呼吸道分泌型IgA下降，氣管壁纖毛功能減退，腺體增生，分泌物增多，咳嗽反射減弱，排痰功能差造成分泌物儲(chǔ)留，影響換氣功能[5]，全麻過程中鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及肌松馳劑的使用，會(huì)進(jìn)一步降低老年患者術(shù)后短期內(nèi)的咳嗽排痰能力，導(dǎo)致不同程度的肺不張，易發(fā)生呼吸道感染。而椎管內(nèi)麻醉實(shí)施范圍小，藥物所用劑量少，更利于手術(shù)開展，并且可以有效規(guī)避氣管插管全麻所帶來的肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。隨著年齡的增長，老年人脊柱變形、韌帶鈣化、棘突間隙變窄、椎間孔變窄甚至閉塞，椎管內(nèi)間隙小，故隨年齡增長阻滯每一對(duì)脊神經(jīng)所需的藥量逐漸減少[6]，該組研究麻醉藥用量減少1/3左右，隨后再根據(jù)患者血壓和阻滯平面決定追加麻醉藥劑量。

張希等[7]研究報(bào)道，對(duì)入選238全麻氣管插管病例進(jìn)行調(diào)查結(jié)果顯示，有49例病例發(fā)生下呼吸道感染，占23.0%，與該研究中采用靜吸復(fù)合全麻方式麻醉者術(shù)后肺部感染率（21.7%）相當(dāng)，該研究研究顯示對(duì)照組采用靜吸復(fù)合全麻方式麻醉，術(shù)后肺部感染率（21.7%）明顯高于觀察組采用椎管內(nèi)麻醉（7.8%），表明較靜吸復(fù)合全麻方式麻醉，椎管內(nèi)麻醉對(duì)于老年下肢骨科手術(shù)患者而言，是有效預(yù)防肺部感染的麻醉方式，對(duì)于存在呼吸道感染的高?；颊咧?jǐn)慎選擇麻醉方式，能用神經(jīng)阻滯完成手術(shù)的不選擇全身麻醉[5]。由于氣管內(nèi)插術(shù)存在諸多不利因素，雖然醫(yī)護(hù)人員對(duì)院內(nèi)感染高度重視，落實(shí)手衛(wèi)生制度，嚴(yán)格無菌操作，圍手術(shù)期合理應(yīng)用抗生素，外科病人術(shù)后感染的概率逐漸下降，但并未降低氣管插管全麻患者并發(fā)下呼吸道感染的機(jī)率[4]。綜上所述，椎管內(nèi)麻醉具有彌散性強(qiáng)，穿透性好，有害性低等優(yōu)勢(shì)[8]，采用椎管內(nèi)麻醉后進(jìn)行下肢骨科手術(shù)能更有效預(yù)防肺部感染，術(shù)后康復(fù)快，適于在高齡患者中使用。

[參考文獻(xiàn)]

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[5]夏燕飛,黃浩,曹贊,等.不同麻醉方法與老年患者術(shù)后下呼吸道感染相關(guān)性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012,22(12)：2555-2556.

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[8]陽子華,秦漢興,蘇建林,等.不同容量在椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛輔助膝關(guān)節(jié)鍛煉中對(duì)鎮(zhèn)痛效果的影響[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2014,20(2)：95-98.

（收稿日期2015-04-20）

Correlation Between Different Methods of Anesthesia and Pulmonary Infections in Elderly Patients After Lower Limb Orthopedics Surgery

ZHU Ju
Department of Anesthesiology, the Affiliated Hospital of Jining Medical University, Jining, Shandong Province, 272000 China

[Abstract]Objective To observe the effect of intravenous-inhalation general anesthesia and spinal anesthesia on pulmonary infection in elderly patients undergoing lower-limb orthopedic operation. Methods 230 elderly patients admitted in our hospital during August 2013 and March 2015 who needed lower-limb orthopedic operation were randomly divided into observation group and control group with 115 in each group, respectively given spinal anesthesia and intravenous-inhalation general anesthesia during operation. The situations of postoperative pulmonary infections of the two groups were observed. Results In terms of postoperative pulmonary infections, the number and occurring rate of the control groups were 25 and 21.7%, significant higher than those of the observation group, 9 and 7.8%, and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Spinal anesthesia is suitable for elderly patients in the lower-limb orthopedic operation because of its effective control of pulmonary infection which can lead to quick recovery.

[Key words]Intravenous-inhalation general anesthesia; Spinal anesthesia; Elderly; Lower limb orthopedic surgery; Pulmonary infection

[中圖分類號(hào)]R614

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1674-0742（2015）07（c）－0038-02

[作者簡介]朱炬（1977-），男，山東泗水人，研究生在讀，主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉工作。