王紫晨 華 琦 李 耘 錢玉英 魏占云 楊 偉

心房顫動是臨床最常見的心律失常之一，發(fā)病率隨年齡增長而上升，80歲以上人群為9%[1]。臨床研究顯示，心房顫動住院患者發(fā)生腦卒中的比例超過17%，準確評估非瓣膜性心房顫動（nonvalvular atrial fibrillation，NVAF）患者腦卒中風險，進行針對性的預防有極高的臨床價值[2-3]。既往多應用 CHADS2評分系統(tǒng)對NVAF患者卒中風險進行評估，而CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)作為一種新方法，可能具有更好的預測作用[4-5]。本研究旨在比較CHADS2及CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)在老年NVAF合并缺血性腦卒中患者短期預后的預測價值。

1 對象和方法

1.1 研究對象

于2011年6月至2013年8月在首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院老年醫(yī)學科住院診斷為NVAF合并缺血性腦卒中的老年患者216例。其中男性127例（占58.8%），女性89例（占41.2%），年齡65～92歲，平均（82.9±5.7）歲。納入標準：（1）入院心電圖或24 h動態(tài)心電圖確診為心房顫動，并經(jīng)超聲心動圖排除風濕性心臟瓣膜病及其他瓣膜性心臟病、心臟瓣膜置換術后、擴張型心肌病等；（2）腦梗死符合缺血性腦卒中的診斷標準[6]，有腦卒中的臨床癥狀和體征，并經(jīng)顱腦CT和（或）MRI檢查發(fā)現(xiàn)責任病灶；（3）病程均＜7 d。排除合并其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），嚴重心臟瓣膜病變，慢性感染性疾病或近期有感染或手術者，以及有惡性腫瘤、重要器官功能嚴重損害或血液系統(tǒng)疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會許可，所有對象或其委托人均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集及分組 患者入院病例資料，主要包括患者性別、年齡、心房顫動類型、腦卒中、冠心病、高血壓、糖尿病、心力衰竭、肝腎疾病，體檢及輔助檢查（以入院首次檢查結果為準）包括血壓、心率、血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、凝血功能、心電圖、動態(tài)心電圖、心臟彩色多普勒超聲、頭顱 CT/MRI檢查結果以及抗凝治療相關信息（主要是抗血小板和抗凝藥物）。

1.2.2 評價指標 （1）CHADS2評分：心力衰竭、高血壓、糖尿病和年齡≥75歲各計1分，卒中或短暫性腦缺血發(fā)作史計 2分，總分 0～6分。（2）CHA2DS2-VASc評分：心力衰竭、高血壓、年齡65～74歲、糖尿病、血管性疾病、女性各1分；年齡≥75歲及腦卒中史各2分，總分0～9分[7]。根據(jù)收集的患者資料進行卒中風險評分，分別根據(jù)CHADS2評分及 CHA2DS2-VASc評分分為 3組，低危組（0分）、中危組（1分）、高危組（≥2分）。

1.2.3 預后評定 患者評分后住院期間按照常規(guī)方法治療。出院后定期在門診進行隨訪。由神經(jīng)病學研究生經(jīng)統(tǒng)一培訓后承擔隨訪工作，采用電話方式和面對面盲法隨訪患者3個月末的死亡和殘疾情況，采用改良Rankin量表（mRS）評分對其預后進行評定。mRS評分0～2分為預后良好，3～6分為預后不佳。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 一般臨床資料

共研究216例老年NVAF缺血性腦卒中患者，失訪10例，失訪率為4.6%。符合本研究納入標準206例，既往有高血壓史136例（66.0%），糖尿病史98例（47.6%），充血性心力衰竭史37例（18.0%），卒中、TIA或血栓栓塞病史者42例（20.4%），血管疾病史者 56例（27.2%）。CHADS2評分及CHA2DS2-VASc評分分組情況：CHADS2評分低危組（0分）31例（15.0%）、中危組（1分）83例（40.3%）、高危組（2～6分）92例（44.6%）；CHA2DS2-VASc評分低危組（0分）24例（11.7%）、中危組（1分）78例（37.9%）、高危組（2～9分）103例（50.0%）。根據(jù)兩種評分分組的3組基線資料比較，高危組平均年齡最大，其中性別、吸煙、飲酒史、高脂血癥史3組之間差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

2.2 預后良好與預后不佳患者臨床特征的比較

預后良好組與預后不佳組患者的年齡、性別、卒中史、CHADS2評分及CHA2DS2-VASc評分的差異有統(tǒng)計學意義（均為P＜0.05）；而吸煙、高血壓、高脂血癥、糖尿病、冠心病、心力衰竭、外周血管病史的差異均無統(tǒng)計學意義（表2）。

2.3 CHADS2評分、CHA2DS2-VASc評分與短期預后

根據(jù)發(fā)病后3個月的mRS評分，本研究中患者預后良好組89例（43.2%），預后不佳組117例（56.8%）。預后良好組與預后不佳組的CHADS2評分分別為（1±1）分和（3 ±2）分（t=2.014，P=0.028），CHA2DS2-VASc評分分別為（2 ±1）分和（5±3）分（t=2.436，P=0.012）。 CHADS2 評分低危組預后良好 18例（58.1%），不佳 13例（41.9%）；中危組預后良好41例（49.4%），不佳48例（54.0%）；高危組預后良好30例（34.9%），不佳56例（65.1%）。CHA2DS2-VASc評分低危組預后良好15例（68.1%），不佳7例（31.2%）；中危組預后良好42例（53.8%），不佳36例（46.2%）；高危組預后良好32例（30.2%），不佳74例（69.8%）。各組間預后良好率與預后不佳率比較差異均有統(tǒng)計學意義（表3）。

2.4 老年NVAF缺血性腦卒中患者短期預后的相關因素分析

單因素分析顯示性別、年齡、糖尿病、心力衰竭史、既往卒中史、CHADS2評分、CHA2DS2-VASc評分與預后相關（均為P＜0.05）。將單因素分析有統(tǒng)計學意義的因素進行多因素Logistic回歸分析顯示，高齡、CHADS2評分高和CHA2DS2-VASc評分高是患者3個月預后不佳的獨立預測因素（表4）。

表1 不同評分分組基線資料比較

表1 不同評分分組基線資料比較

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表2 預后良好與預后不佳患者臨床特征比較

表3 不同評分組缺血性腦卒中3個月預后比較[例（%）]

表4 不同CHADS2分組和CHA2DS2-VASc分組缺血性腦卒中3個月預后不佳的風險

3 討論

非房顫人群腦卒中的患病率為2.36%，而房顫患者腦卒中的年發(fā)生率為4.1%，房顫住院患者腦卒中的年發(fā)生率高達17.5%[8-9]。由此可見，與非房顫患者相比，房顫患者發(fā)生缺血性卒中的風險增加了數(shù)倍。在當前的臨床實踐中，許多學者提出了多種預測房顫患者發(fā)生缺血性卒中風險的評分方法，其中 CHADS2評分和 CHA2DS2-VASc評分是兩個應用最為廣泛的預測方法[4，10]，但兩者間是否存在預測差異尚無定論。

從2001年開始使用的CHADS2評分法，可以對房顫患者進行腦卒中風險評估，將心力衰竭、高血壓、年齡≥75歲、糖尿病和既往卒中或TIA等因素納入風險評估因素中。CHADS2評分系統(tǒng)對腦卒中危險因素進行了初步篩選，為臨床醫(yī)生提供了抗凝治療的依據(jù)。然而在實際應用中，CHADS2評分系統(tǒng)存在一定爭議，隨后的研究發(fā)現(xiàn)年齡、性別等因素均可作為獨立因素預測缺血性卒中的發(fā)生，評分時將這些加以考慮可以更加準確地預測腦卒中的發(fā)生。Lip等[4]改進了CHADS2評分法，增加了年齡65～74歲、血管疾病和女性三項風險因素，提出了CHA2DS2-VASc評分法，并于2010年得到 ESC的推薦。2014年美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會（ACC/AHA）頒布的房顫指南[7]中推薦使用CHA2DS2-VASc評分對腦卒中風險進行更加系統(tǒng)的評估，對房顫患者進行預防治療。從而使腦卒中的高危人群在抗凝治療中獲益更大，也可更準確地評估出那些不可忽略其危險性的低危人群，使其避免接受不必要的抗凝治療。因此在某些方面來說，CHA2DS2-VASc評分法較CHADS2評分法能更好地預測NVAF缺血性腦卒中患者的預后[11]。

本研究通過對老年NVAF缺血性腦卒中患者3個月短期預后的觀察，發(fā)現(xiàn) CHADS2評分和CHA2DS2-VASc評分均與NVAF缺血性腦卒中患者的3個月預后存在明確的相關性。本研究觀察了不同CHADS2評分和CHA2DS2-VASc評分的NVAF患者隨訪期內腦卒中預后不佳的發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)CHADS2評分及CHA2DS2-VASc評分與NVAF缺血性腦卒中早期病情改善相關；預后良好與預后不佳組間評分比較均具有統(tǒng)計學意義，評分越低（≤1），3個月預后良好者越多；隨著評分值的升高，評分越高（≥2），3個月預后不佳的發(fā)生率越多，嚴重殘疾和死亡者也隨之增多。多因素Logistic回歸分析提示CHADS2評分和CHA2DS2-VASc評分是NVAF缺血性腦卒中患者3個月預后不佳的獨立預測因素。CHA2DS2-VASc評分法的OR值高于CHADS2評分法，雖其 95%CI有重疊，仍可以表明CHA2DS2-VASc評分對于NVAF缺血性腦卒中患者短期預后不佳的風險預測能力高于其他指標。這一結果顯示了其相對于CHADS2評分系統(tǒng)的優(yōu)勢，這可能與CHA2DS2-VASc評分包含了更多的危險因素有關。所以，對于NVAF缺血性腦卒中短期病情改善的預測價值，CHA2DS2-VASc評分優(yōu)于CHADS2評分。這與已有的國內外研究結果一致[12]。Tu等[13]對6 612例房顫合并缺血性腦卒中的患者進行3個月連續(xù)觀察，發(fā)現(xiàn)CHA2DS2-VASc評分是NVAF缺血性腦卒中患者嚴重并發(fā)癥和死亡的獨立預測因素，并且對于識別低風險患者的不良后果，CHA2DS2-VASc評分優(yōu)于CHADS2評分。同時我國另一項對NVAF患者卒中隨訪的研究發(fā)現(xiàn)，相較于CHADS2評分，CHA2DS2-VASc評分對腦卒中患者發(fā)病后1年的預后有更好的預測價值[14]。

綜上，隨著 CHA2DS2-VASc評分、CHADS2評分危險分層增高，NVAF缺血性腦卒中患者短期預后不佳的風險發(fā)生率增加。當NVAF患者發(fā)生卒中時，CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)較CHADS2評分能更好地評估NVAF患者卒中預后的風險，對早期預測NVAF缺血性卒中的短期預后更具優(yōu)勢。CHA2DS2-VASc評分可幫助預測NVAF缺血性腦卒中患者及早采取預防措施，有效地降低卒中的發(fā)生，并且應用簡便易行，值得臨床推廣。但同時由于本研究樣本例數(shù)較小，隨訪時間較短，存在一定局限性，研究結果還有待大規(guī)模長時間隨訪研究證實。