陳光平 羅盛康

假體隆乳術后嚴重包膜攣縮處理結合假體置入

陳光平 羅盛康

目的探討假體隆乳術后嚴重包膜攣縮的處理方法及乳房假體置入的適應征。方法2006年6月至2014年3月，對45例假體隆乳術后嚴重包膜攣縮（雙側乳房均為Baker分類法Ⅳ級）進行治療，并進行同期或二期乳房假體置入。手術均采用乳暈切口入路，并根據(jù)情況保留或去除包膜組織，在乳腺后間隙或胸大肌后間隙置入假體。結果38例患者均一期置入乳房假體，7例于術后6個月行二期乳房假體置入。術后切口均一期愈合，39例獲門診隨訪，隨訪率86.7%，隨訪時間6～58個月（平均13.5個月）。1例術后4個月時仍出現(xiàn)包膜攣縮Ⅳ級，予以二期手術取出乳房假體，未再置入。其余患者乳房形態(tài)良好，觸摸乳房手感較柔軟。結論對于嚴重的假體隆乳術后包膜攣縮，對包膜進行有效處理，并根據(jù)情況置入假體，可以取得較好的術后乳房外觀及手感。

假體隆乳術并發(fā)癥包膜攣縮

doi∶10.3969/j.issn.1673-0364.2015.02.008

近年來，有關假體隆乳術后并發(fā)癥的問題日趨突出。其中，包膜攣縮是最為常見的一種并發(fā)癥，困擾著廣大求美女性[1]。尤其是Baker分類法Ⅳ級的包膜攣縮，除了外觀嚴重變形、手感極硬外，還可伴有疼痛，嚴重影響女性的工作和生活，且處理較為棘手，術后易出現(xiàn)復發(fā)、乳房形態(tài)不良、手感不良等問題[2]。我們對45例假體隆乳術后嚴重包膜攣縮（雙側乳房Baker分類法Ⅳ級）進行治療，并進行同期或二期的乳房假體置入，取得較滿意的效果。

1 病例資料

2006年6月至2014年3月，共45例90側乳房納入研究，均為女性。

納入標準：既往曾行1次或多次假體隆乳，術后包膜攣縮達到Baker分類法Ⅳ級者。Baker分類法Ⅰ級：乳房柔軟；Ⅱ級：輕度變硬，可捫及乳房假體，但外表不明顯；Ⅲ級：中度變硬，易捫及乳房假體，并能從外表看出；Ⅳ級：嚴重變硬，疼痛敏感，假體扭曲。

排除標準：乳腺疾病、乳房手術史或其他手術禁忌癥者。

既往行1次手術者37例，2次手術者6例，3次手術者2例。首次手術腋窩切口者16例，乳暈切口29例。所有病例最后1次手術距本次手術時間為6～49個月，平均12.9個月。原假體置入乳腺后間隙5例，置入胸大肌后間隙40例。術中假體材料均進行更換，所用假體均為麥格或曼托乳房假體。

2 方法

2.1 術前設計

術前測量乳房的經(jīng)乳頭胸圍、經(jīng)乳房下皺襞胸圍、鎖乳距、乳頭間距、乳房基底寬度、乳暈及乳頭周徑。標記乳暈下緣與皮膚交界處的切口線，一般取4點至8點，既往乳暈切口應按切除原手術瘢痕的方案進行設計。對新置入的假體范圍進行標記。

2.2 手術操作

所有病例均采用氣管插管全身麻醉。常規(guī)消毒、鋪巾。雙側乳頭處無菌貼覆蓋。按術前設計線沿乳暈緣切開，對于部分乳暈存在瘢痕者應手術切除瘢痕組織。切開至皮下組織處并緊貼乳腺組織表面，向乳房下極方向作扇形剝離。將乳房下極處乳腺組織以乳頭為中心，放射狀銳性切開，用電刀仔細分離至假體包膜表面，應盡量不損傷包膜，保留包膜的完整性。根據(jù)包膜組織及乳腺、胸大肌組織覆蓋的情況進行不同的處理。本組中40例原乳房假體放置于胸大肌后間隙，術中游標卡尺測量下極乳腺組織，平均厚度≥2 cm者14例，于乳腺后間隙置入假體；對于下極乳腺厚度＜2 cm者19例,采取保守方法，將乳房假體置于胸大肌后間隙，其中7例因胸大肌損傷較嚴重，于術后6個月行二期假體置入；對于5例原乳房假體放置于乳腺后間隙者，處理則較為簡單，直接在胸大肌后間隙置入乳房假體。此外，包膜的處理原則是盡量完整取出。乳腺后間隙置入假體者操作較容易，5例包膜均完整取出。對于置入胸大肌后間隙者，由于基底面黏連較明顯，無法完整取出包膜的予以5-0可吸收線縫合封閉腔隙。手術應在光導拉鉤的輔助下直視操作，包括腔隙的剝離及止血，術后創(chuàng)腔采用抗生素鹽水沖洗（生理鹽水500 mL+慶大霉素16萬U+頭孢曲松鈉1 g）。放置負壓引流管并于乳暈切口處置入新乳房假體。術后分層縫合，棉墊及繃帶加壓包扎。

3 結果

術后應用抗生素3～5 d，24 h內(nèi)負壓引流量少于20 mL時拔除引流管。術后切口均一期愈合，于術后7～10 d拆除乳房加壓敷料及繃帶，術后3個月禁止穿戴鋼圈胸罩。

本組有39例均獲得門診隨訪，隨訪率86.7%。隨訪時間6～58個月，平均13.5個月。1例術后4個月時仍出現(xiàn)包膜攣縮Ⅳ級（復發(fā)率2.2%），予以二期手術取出乳房假體，未再置入。其余病例乳房形態(tài)良好，觸摸乳房手感較柔軟。所有病例均無感染、血腫、血清腫、乳房移位等并發(fā)癥發(fā)生。其余6例電話隨訪，均對術后效果表示滿意。

典型病例：女性，31歲，乳暈切口假體隆乳術后13個月，包膜攣縮BakerⅣ級，原假體置入乳腺后間隙，術中予以完整剝離取出假體包膜后，更換假體并置入胸大肌后間隙。術后乳房形態(tài)滿意，瘢痕不明顯，觸之柔軟，活動度良好（圖1～3）。

圖1 典型病例Fig.1 Typical case

圖2 攣縮包膜組織及硅凝膠假體Fig.2 The tissues of capsular contracture and the whole silicone hydrogel p rosthesis

圖3 術后6個月乳房活動度Fig.3 The mobility of breast 6monthsafter operation

4 討論

假體隆乳術后包膜攣縮是最常見的并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為乳房外觀畸形、疼痛、手感硬，一般認為與血腫、感染、剝離腔隙過小、假體放置于乳腺后及自身體質(zhì)有關，或是綜合性因素引發(fā)[3-4]。包膜攣縮非手術治療效果不佳，需積極進行手術干預。目前，手術處理的爭議主要是切口的選擇、腔隙的放置層次、包膜的去留等[5]。尤其是嚴重的包膜攣縮（Baker分類法Ⅳ級），往往存在包膜組織較厚、剝離困難、術后易復發(fā)等，也是目前乳房整形并發(fā)癥修復的難點。

包膜攣縮手術采用腋窩切口結合內(nèi)窺鏡操作，難以對包膜進行封閉處理，且技術及設備要求較高，不易推廣[6]。國外隆乳切口以乳房下皺襞為主，故相對應地選擇乳房下皺襞切口較多，但該切口較少在國內(nèi)推廣[7]。乳暈邊緣切口具有瘢痕不明顯、可直視下操作、對包膜的剝離及閉合較容易的優(yōu)勢，我們推薦采用該切口進行包膜攣縮的處理。

因原假體的放置層次以及乳腺組織、胸大肌的完整性和厚度均存在差別，處理上應該遵循個性化的原則。雖然對于包膜的處理存在不同觀點，但目前很多研究表明包膜攣縮和細菌感染存在相關性，而包膜內(nèi)是細菌的聚集地[8-9]。我們認為應盡量完整切除包膜。假體位于乳腺后間隙的包膜處理較簡單，完整剝離去除包膜并取出假體后，將新假體放置于新剝離的胸大肌后間隙。當原假體放置于胸大肌后間隙時，應根據(jù)乳腺組織的完整性及厚度的不同來選擇。我們尤其注重乳房下極的乳腺厚度，因其是覆蓋乳房假體、影響乳房外觀的主要部位。乳房下極處乳腺平均厚度≥2 cm，于乳腺后間隙置入新假體，因其覆蓋組織較厚，不易出現(xiàn)假體邊緣外露等情況；乳房下極處乳腺平均厚度＜2 cm，由于組織較薄，故仍應在胸大肌后間隙置入假體。如出現(xiàn)覆蓋的乳腺和胸大肌均毀損嚴重的情況時，則不宜即時置入假體，應待6個月組織修復后再置入較為穩(wěn)妥。當原假體位于胸大肌后間隙時，包膜剝離較困難，部分患者基底面的包膜無法完整剝離，應對包膜進行部分剝離并取出假體后縫合封閉包膜腔，使置入腔隙與原包膜腔分離，減少包膜攣縮復發(fā)的可能性。在取出假體以前，應盡量保持包膜組織的完整性，并緊貼假體表面行鈍性剝離，直至大部分包膜組織都能剝離后再切開包膜取出假體。在封閉包膜腔前，采用抗生素鹽水進行多次沖洗，可采用頭孢菌素和慶大霉素聯(lián)合應用，以降低包膜攣縮的復發(fā)[10]。

為減少假體上細菌存留的可能性，本組所有的乳房假體均進行了更換，并采用毛面乳房假體，其織紋狀表面可降低包膜攣縮的發(fā)生率[11-12]。

手術應注意微創(chuàng)、徹底止血的原則。乳暈切口結合光導拉鉤的輔助，術野清晰，有利于徹底止血。同時，帶假體的包膜剝離法也可減少手術損傷。對于難以剝離的區(qū)域，可用電刀切割剝離以減少損傷。腔隙剝離范圍應足夠大，以降低假體折疊和移位可能，減少與周圍組織的摩擦，避免刺激纖維組織形成[13-14]。

本組中包膜攣縮Ⅳ級的復發(fā)率（2.2%）明顯低于文獻報道的7%～31%[3，15-16]。但本組樣本量偏小，今后將會繼續(xù)研究并積累病例。此外，這類患者因有術后并發(fā)癥的經(jīng)歷，再次手術時心理負擔較大，故應在治療過程中進行充分溝通，爭取患者的理解和接受。

[1]Poepp l N,Schreml S,Lichtenegger F,et al.Does the surface structure of implants have an impacton the formation of a capsular contracture[J]?Aesthetic Plast Surg,2007,31(2)∶133-139.

[2]李尚善,欒杰.對假體隆乳術后包膜攣縮的最新認識[J].中國美容整形外科雜志,2014,25(2)∶65-67.

[3]Araco A,Caruso R,Araco F,et al.Capsular contractures∶a systematic review[J].PlastReconstr Surg,2009,124(6)∶1808-1819.

[4]趙娜,黎凍.隆乳術后纖維囊攣縮的臨床研究進展[J].中華整形外科雜志,2010,26(4)∶317-320.

[5]劉文閣,張蓉,劉玲.假體隆乳術后包膜攣縮的成因分析及防治對策[J].中華醫(yī)學美學美容雜志,2011,17(1)∶78-80.

[6]Yu L,Wang J,Zhang B,et al.Endoscopic transaxillary capsular contracture treatment[J].Aesthetic Plast Surg,2008,32(2)∶329-332.

[7]Scuderi N,Mazzocchi M,Fioramonti P,et al.Treatment of the capsular contracture around mammary implants∶our experience [J].GChir,2008,29(8)∶369-372.

[8]李曉平,羅盛康.假體隆乳術后包膜攣縮的微生物學實驗研究[J].中國美容整形外科雜志,2012,23(8)∶496-499.

[9]Adams WP.Discussion∶Subclinical(biofilm)infection causes capsular contracture in a procine model following augmentation mammaplasty[J].Plast Reconstr Surg,2010,126(3)∶843-844.

[10]Adams WP,Rios JL,Smith SJ.Enhancing patient outcomes in aesthetic and reconstructive breast surgery using triple antibiotic breast irrigation∶six-year prospective clinical study[J].Plast Reconstr Surg,2006,117(1)∶30-36.

[11]Michael RS,魏峰,高景恒,等.包膜攣縮的危險因素分析∶一項SIENTRA圓形光面及毛面假體隆乳術的5年研究分析[J].中國美容整形外科雜志,2014,25(2)∶S333-S334.

[12]Marques M,Brown SA,Cordeiro ND,et al.Effects of fibrin, thrombin,and blood on breast capsule formation in a preclinical model[J].Aesthet Surg J,2011,31(3)∶302-309.

[13]Sbitany H.Techniques to reduce seroma and infection in acellular dermis-assisted prosthetic breast reconstruction[J].Plast Reconstr Surg,2010,126(3)∶1121-1122.

[14]AdamsWP Jr,Rios JL,Smith SJ.Enhancing patient outcomes in aesthetic and reconstructive breast surgery using triple antibiotic breast irrigation∶six-year prospective clinical study[J].Plast Reconstr Surg,2006,117(1)∶30-36.

[15]Marques M,Brown SA,Oliveira I,et al.Long-term follow-up of breast capsule contracture rates in cosmetic and reconstructive cases[J].Plast Reconstr Surg,2010,126(3)∶769-778.

[16]Xue H,Lee SY.Correction of capsular contracture by insertion of a breastprosthesisanterior to theoriginal capsuleand preservation of the contracted capsule∶technique and outcomes[J].Aesthetic Plast Surg,2011,35(6)∶1056-1060.

Breast Prosthesis Imp lantation Combining w ith Correction for Capsular Contracture after Augmentation Mammop lasty

CHEN Guangping,LUO Shengkang.Department of Plastic Surgery,Guangdong Provincial Second Peop le's Hospital,Guangzhou 510317,China.Corresponding author:LUO Shengkang(E-mail:luoshengkang63@hotmail.com).

Objective To explore the correction for serious capsular contracture after augmentation mammoplasty and the indication of breast prosthesis implantation.Methods From June 2006 to March 2014,45 cases with serious capsular contracture after breast augmentation(Bilateral,levelⅣof Baker classification method)were treated and received breast prosthesis implantation at the same period or at stageⅡ.Via breastareola approach,the capsular tissuewas keptor removed based on the circumstances,retro-mammary space or posterior pectoralismajor space was stripped for prosthesis placing. Results Among all the cases,38 cases received breast prosthesis at stage I,other 7 cases proceeded the second period of breast prosthesis 6months later.Postoperative incisionswere healed by first intension.Thirty-nine caseswere followed up for 6-58months(mean 13.5months)successfully and the follow-up ratewas 87.9%.LevelⅣof capsular contracture was still observed in 7 cases 4months after the surgery,then the breast prosthesiswas removed with no implantation again.The breast shape of remaining cases was good with soft handfeel.Conclusion For serious breast capsular contracture after augmentation mammoplasty,effective processing of the envelope with prosthesis imbedding according to the situation could obtain a better postoperative breast appearance and feel.

Augmentationmammoplasty;Complication;Capsule contracture

R622

A

1673－0364（2015）02－0080－03

2014年11月22日；

2014年12月19日）

510317廣東省廣州市廣東省第二人民醫(yī)院整形外科。

羅盛康（E-mail：luoshengkang63@hotmail.com）。