李秀蘭，樊全治，張 丹

(平頂山市平煤集團一礦醫(yī)院，河南 平頂山467000)

青光眼是一組以視神經(jīng)萎縮和視野缺損為共同特征的疾病，病理性眼壓增高是其主要危險因素。病理性的高眼壓可以給眼球各部分組織和視功能帶來損害導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮、視野縮小、視力減退，甚至失明。藥物控制眼壓后有效的手術(shù)治療，是青光眼患者康復(fù)保存視力的關(guān)鍵。長期以來小梁切除術(shù)是治療青光眼主要方式，而單純的小梁切除術(shù)術(shù)中易出現(xiàn)濾過口的纖維細胞增生，瘢痕形成而導(dǎo)致復(fù)發(fā)，另外還有淺前房、低眼壓、脈絡(luò)膜脫離、黃斑水腫、高眼壓等并發(fā)癥發(fā)生，最終導(dǎo)致手術(shù)失?。?］。復(fù)合式小梁切除術(shù)可以減少以上并發(fā)癥的發(fā)生。平煤集團一礦醫(yī)院自2010年2月—2013年3月收治的74 例(86 眼)青光眼患者，均采用復(fù)合式小梁切除術(shù)治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2010年2月—2013年3月青光眼患者74 例(86 眼)，其中男30 例(36 眼)，女44例(48 眼)，年齡20 ～80(52.9 ±5.7)歲。閉角型青光眼60 例(66 眼)，其中慢性閉角型青光眼24 例(26 眼)，急性角閉型青光眼36 例(40 眼)。急性閉角型青光眼治療基本原則是手術(shù)［2］，縮小瞳孔，使房角開放，迅速眼壓;首先藥物控制眼壓，藥物控制眼壓后如穩(wěn)定在21 mmHg 以下，房角開放或額粘連小于1/3 可做周邊虹膜切除術(shù)，如房角廣泛粘連，應(yīng)用毛毛果蕓香堿眼壓仍超過21 mmHg 表示小梁永久性損害，應(yīng)做濾過性手術(shù)，本組患者均經(jīng)過認(rèn)真篩查。慢性閉角型青光眼的治療原則也是藥物控制眼壓后手術(shù)治療［3］。原發(fā)性開角型青光眼14 例(20眼)，術(shù)前眼壓控制在21 mmHg 以下70 眼，21 ～35 mmHg 16 眼。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前充分降眼壓，局部點噻嗎心安(武漢五景藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字:H42021078)和匹魯卡品眼水，20%甘露醇靜滴降眼壓藥，把眼壓降到安全范圍。常規(guī)行全身檢查，心電圖、血尿便三大常規(guī)、肝功腎功、免疫九項、凝血4 項;檢查裸眼及矯正視力、眼壓、眼底、視野、房角。

手術(shù)在顯微鏡下操作，局部點0.4%奧布卡因(參天制藥(中國)有限公司，國藥準(zhǔn)字J20100128)3滴，2%鹽酸利多卡因加0.75%鹽酸布比卡因等量混合2 mL 球后麻醉，上直肌固定縫線，以7 號注射針頭行前房穿刺。在上方角膜緣“?”切開5 mm ×5 mm 結(jié)膜，做結(jié)膜瓣，燒灼止血，用自制保險尖刀片在角膜緣做底4mm 高3 mm“▽”鞏膜瓣厚1/2 鞏膜。穿刺前房見房水流出，切除2 mm ×1 mm 小梁組織。同時做周邊虹膜切除，恢復(fù)虹膜至瞳孔圓。用10-0 纖維縫線鞏膜瓣兩腰和尖端各縫合1 針，兩腰的縫線可調(diào)接觀察眼壓如果眼壓過低，在穿刺口注入生理鹽水，調(diào)節(jié)好眼壓結(jié)扎好兩腰縫線;緊密連續(xù)縫合結(jié)膜瓣，術(shù)畢結(jié)膜下注射慶大霉素2 U 加地塞米松2.5 mg，單眼包扎。術(shù)后常規(guī)使用頭孢美唑1.0 g 每日2 次，靜脈注射連續(xù)3 d，預(yù)防感染;復(fù)方托品酰胺每日一次點眼1 ～2 周。普拉洛芬復(fù)方妥布霉素4 次/d 點眼，根據(jù)眼壓情況進行處理，如果眼壓過高，是濾過口堵塞，引流不暢給患者眼球按磨，前房過淺的，或遲緩形成的涂阿托品膏加壓包扎，延長拆線時間。

2 結(jié)果

術(shù)后仔細觀察術(shù)眼前房、視力、眼壓、濾過泡的情況。

2.1 前房 根據(jù)Speath 分級法對患者術(shù)后前房進行分類［4］，術(shù)后第1 天前房形成，有10 眼Ⅲ度淺前房，術(shù)后1 周有1 眼Ⅰ度淺前房，2 眼Ⅱ度淺前房，無Ⅲ度淺前房。經(jīng)加壓包扎后涂阿托品眼膏，前房變深，術(shù)后2 周患者前房完全恢復(fù)。

2.2 視力 統(tǒng)計學(xué)處理視力及眼壓，應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)SPSS 11.5，對數(shù)據(jù)進行處理，數(shù)據(jù)分析應(yīng)用t 檢驗的方法患者術(shù)后隨訪3 個月視力進行比較無統(tǒng)計學(xué)意義P ＞0.05。見表1。

2.3 眼壓 患者術(shù)后隨訪眼壓，術(shù)前與術(shù)后3 個月眼壓進行對比，(P ＜0，01)有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后隨訪1 a 眼壓均低于21 mmHg。見表1。

2.4 濾過泡 分級按Kronfeld 分級法［3］:Ⅰ型為微小囊狀隆起皰壁薄;Ⅱ型為彌漫扁平狀隆起，泡壁稍厚;Ⅲ型濾過泡不顯，球結(jié)膜與鞏膜粘連;Ⅳ型濾過泡局限高度隆起。Ⅰ、Ⅱ型為功能性濾過泡，Ⅲ、Ⅳ型為非功能型濾過泡。

表1 手術(shù)前后視力檢查(n=86， ±s)

表1 手術(shù)前后視力檢查(n=86， ±s)

項目視力光感～0.1 0.2 ～0.5 0.6 ～0.8 ＞0.9眼壓術(shù)前22 36 20 12 25.09 ±7.25術(shù)后23 36 22 10 12.22 ±5.12

3 討論

青光眼濾過性手術(shù)作為目前治療青光眼的主要手段，如何能降低遠期失效率高發(fā)的問題一直是研究的熱點［4］。自1961 小梁切除術(shù)由Sugar 提出后至今仍是有效治療青光眼主要手段。傳統(tǒng)的小梁切除術(shù)并發(fā)癥較多如濾過泡瘢痕形成，低眼壓，黃斑水腫等而影響手術(shù)效果，所以很多學(xué)者進行手術(shù)改進，如激光斷線術(shù)。中山大學(xué)眼科中心提出聯(lián)合運用多種改良技術(shù)的復(fù)合式小梁切除術(shù)的概念［5］，可提高手術(shù)成功率，降低手術(shù)并發(fā)癥。采用復(fù)合式小梁切除術(shù)，使前房恢復(fù)快，減少術(shù)后并發(fā)癥［6］可調(diào)節(jié)縫線也可調(diào)節(jié)術(shù)后功能性濾過泡的形成，防止形成低眼壓及淺前房。普啦洛芬，主要是通過抑制環(huán)氧化酶，減少炎性介質(zhì)前列腺素的生成，產(chǎn)生抗炎，減少局部瘢痕的形成，而復(fù)方妥布霉素點眼是預(yù)防感染減少炎癥滲出，減少瘢痕形成，使眼壓控制。

本次觀察結(jié)果表明，復(fù)合式小梁切除術(shù)提高了手術(shù)成功率，降低了傳統(tǒng)單純小梁切除術(shù)的并發(fā)癥，是治療青光眼行之有效的方法，值得應(yīng)用和推廣。

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