宋瑞雯

摘 要：2012年1月1日在全國(guó)范圍內(nèi)全面實(shí)施《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》和《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》，新的醫(yī)院財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)制度明確提出了全面預(yù)算管理的要求，實(shí)施并強(qiáng)化全面預(yù)算管理對(duì)提升醫(yī)院的管理水平有重要意義。文章對(duì)醫(yī)院全面預(yù)算管理的現(xiàn)狀和新會(huì)計(jì)制度下實(shí)施全面預(yù)算管理存在的問題進(jìn)行分析，提出了相應(yīng)的改進(jìn)措施。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 預(yù)算管理 現(xiàn)狀 改進(jìn)措施

中圖分類號(hào)：F234

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2015）10-274-02

隨著我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展以及醫(yī)療制度改革的日益深入，公立醫(yī)院集醫(yī)療、教學(xué)、科研一體，一方面致力于社會(huì)效益最大化，另一方面又要滿足自身的發(fā)展需要，醫(yī)院的生存發(fā)展面臨著巨大的壓力，同行之間的競(jìng)爭(zhēng)越來越激烈。在此情形下，2012年國(guó)家頒布的新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》中明確提出了實(shí)施全面預(yù)算管理的規(guī)定，強(qiáng)調(diào)“醫(yī)院要實(shí)行全面預(yù)算管理，建立健全預(yù)算管理制度，包括預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考核等制度”。醫(yī)院財(cái)務(wù)制度第一次提出了“全面預(yù)算管理”，作為公益事業(yè)單位，醫(yī)院預(yù)算是公共財(cái)政預(yù)算的重要組成部分，由此可見實(shí)施全面預(yù)算管理，促進(jìn)公立醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高資源的利用效率，降低運(yùn)營(yíng)成本，以達(dá)到提高經(jīng)濟(jì)效益的目的。同時(shí)要求公立醫(yī)院通過實(shí)施全面預(yù)算管理，以有效控制成本、規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，提高投入產(chǎn)出比，降低醫(yī)療價(jià)格，更好地為百姓帶來便捷的醫(yī)療服務(wù)，提高社會(huì)效益。公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理，為我國(guó)醫(yī)療行業(yè)建立和健全醫(yī)療價(jià)格體系、引入科學(xué)的成本控制機(jī)制提供了科學(xué)依據(jù)。

一、公立醫(yī)院預(yù)算管理現(xiàn)狀及解決的思路

1.全面預(yù)算管理認(rèn)知誤區(qū)及改進(jìn)舉措。目前大多數(shù)公立醫(yī)院管理者缺乏對(duì)全面預(yù)算管理的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為全面預(yù)算管理就是財(cái)務(wù)人員根據(jù)醫(yī)院上一年度會(huì)計(jì)報(bào)表，結(jié)合下一年度各部門的發(fā)展計(jì)劃，編制收支預(yù)算表，醫(yī)院的全面預(yù)算管理還停留在為了完成向上級(jí)部門報(bào)預(yù)算的層面上，僅僅為了報(bào)數(shù)據(jù)，或者為了向主管部門申請(qǐng)經(jīng)費(fèi)，仍然處于一種粗放式的收入預(yù)算和不全面的歸口支出預(yù)算，不是為了公立醫(yī)院自身管理的目的和內(nèi)控的需要。對(duì)全面預(yù)算管理的認(rèn)知誤區(qū)，造成醫(yī)院管理者對(duì)全面預(yù)算管理工作不夠重視。

全面預(yù)算管理是對(duì)醫(yī)院未來整體經(jīng)營(yíng)規(guī)劃的總體安排，是對(duì)醫(yī)院內(nèi)部資源的最優(yōu)配置，是醫(yī)院戰(zhàn)略實(shí)施、管理控制、資源配置、決策支持的重要工具。隨著國(guó)家醫(yī)改政策的不斷推進(jìn)，全面預(yù)算管理在很多公立醫(yī)院里也越來越受到重視。醫(yī)院管理層要提高對(duì)全面預(yù)算管理重要性的認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化全面預(yù)算管理工作，通過管理層會(huì)議及中層工作會(huì)議及職代會(huì)上等多種形式，將全面預(yù)算管理的理念滲透到醫(yī)院職工中，提升全面預(yù)算管理的戰(zhàn)略管理高度。

2.共同參與全面預(yù)算管理的理念缺乏及對(duì)策。現(xiàn)在，醫(yī)院相關(guān)科室?guī)缀醪粎⑴c預(yù)算管理，預(yù)算管理工作沒有落實(shí)到每個(gè)科室，預(yù)算編制和上報(bào)，主要由財(cái)務(wù)部門完成，與臨床科室預(yù)算需求脫節(jié)，與醫(yī)院戰(zhàn)略管理目標(biāo)緊密度不夠，全員參與預(yù)算管理的理念缺乏。

醫(yī)院全面預(yù)算管理是把醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)、年度工作計(jì)劃轉(zhuǎn)化為可以量化的預(yù)算管理指標(biāo)的過程，全面預(yù)算管理涉及業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息、人力資源、管理等多方面，涉及的全員上上下下，全員參與是預(yù)算管理工作的基礎(chǔ)，建立健全預(yù)算編制組織機(jī)構(gòu)是全面預(yù)算管理的重要保證。醫(yī)院應(yīng)建立分層次的預(yù)算編制組織機(jī)構(gòu)。成立以院長(zhǎng)為主任、各分管副院長(zhǎng)為副主任、各職能科室負(fù)責(zé)人為成員的預(yù)算管理委員會(huì)，其主要職責(zé)是設(shè)定醫(yī)院的預(yù)算目標(biāo)，負(fù)責(zé)審核、批準(zhǔn)和調(diào)整醫(yī)院的預(yù)算。有了健全的預(yù)算組織機(jī)構(gòu)將全面預(yù)算管理工作日?；?，明確預(yù)算管理責(zé)任人，避免到年底突擊填報(bào)報(bào)表瓜分醫(yī)院資源，杜絕了預(yù)算管理工作中的隨意性。

醫(yī)院各科室共同參與全面預(yù)算管理，一方面細(xì)化了醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)，通過預(yù)算管理工作層層落實(shí)，使各個(gè)科室明確自身的工作目標(biāo)，同時(shí)促進(jìn)各科室之間的團(tuán)結(jié)協(xié)作、均衡發(fā)展。另一方面醫(yī)院管理層在實(shí)施總的發(fā)展方向時(shí)，通過各責(zé)任科室的預(yù)算執(zhí)行和反饋的信息，可以進(jìn)一步對(duì)醫(yī)院總的戰(zhàn)略目標(biāo)進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，促進(jìn)醫(yī)院和諧有序的發(fā)展。

3.全面預(yù)算管理中預(yù)算編制方法簡(jiǎn)單粗糙及改進(jìn)措施。目前醫(yī)院預(yù)算編制沒有科學(xué)、合理的方法，大致都是參考以前年度數(shù)據(jù)，沒有切實(shí)考慮醫(yī)院未來的發(fā)展需要等，在上年實(shí)際數(shù)的基礎(chǔ)上核定一個(gè)增長(zhǎng)率，來確定預(yù)算數(shù)。這種方法編制的預(yù)算缺乏彈性，沒有靈活性，更談不上滿足醫(yī)院自身的發(fā)展需要，同時(shí)預(yù)算年度內(nèi)國(guó)家政策調(diào)整的影響、醫(yī)院以往年度中非正常的業(yè)務(wù)收支等因素根本不在預(yù)算管理之中，簡(jiǎn)單方法下編制的預(yù)算質(zhì)量不高，對(duì)醫(yī)院管理沒有幫助。

實(shí)施全面預(yù)算管理的第一步就是預(yù)算的編制，科學(xué)、細(xì)致地編制預(yù)算是醫(yī)院預(yù)算管理的基礎(chǔ)。全面預(yù)算管理中預(yù)算編制必須以“已收定支、收支平衡，統(tǒng)籌兼顧、保證重點(diǎn)”為原則，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際自身的實(shí)際情況，全盤考慮、統(tǒng)籌安排，量入為出。應(yīng)按照“自上而下，自下而上，上下結(jié)合，分類編制，逐級(jí)匯總”的程序編制。預(yù)算編制前明確醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)，核實(shí)各項(xiàng)基本數(shù)字，針對(duì)不同的項(xiàng)目選擇不同的編制方法，可以將零基預(yù)算法、固定預(yù)算法、彈性預(yù)算法等多種方法靈活運(yùn)用，使其更切合實(shí)際，預(yù)算執(zhí)行更順暢。例如對(duì)醫(yī)療設(shè)備、基建項(xiàng)目等固定資產(chǎn)投資項(xiàng)目等資本預(yù)算，以及財(cái)務(wù)預(yù)算中收支盈余預(yù)算、資產(chǎn)負(fù)債表預(yù)計(jì)等數(shù)額相對(duì)穩(wěn)定的項(xiàng)目，可以采用增量預(yù)算編制方法，提高預(yù)算編制效率。人員經(jīng)費(fèi)支出可以采用固定預(yù)算法，提取醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金可以采用彈性預(yù)算法。對(duì)于宣傳費(fèi)、培訓(xùn)費(fèi)等成本費(fèi)用預(yù)算及財(cái)務(wù)中現(xiàn)金預(yù)算等數(shù)額變化較大的，采用零基預(yù)算法;根據(jù)醫(yī)院自身實(shí)際的情況，科學(xué)地編制預(yù)算，可以使醫(yī)院資源分配更趨于合理，有利于推進(jìn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的發(fā)展。

4.全面預(yù)算管理中預(yù)算編制投入不足及改進(jìn)措施。醫(yī)院預(yù)算具體編制在財(cái)務(wù)部門，一般沒有專職的預(yù)算管理人員，財(cái)務(wù)部門主要精力在日常的財(cái)務(wù)工作中，投入預(yù)算編制人手較少投入精力有限，同時(shí)預(yù)算編制的時(shí)間倉(cāng)促，導(dǎo)致預(yù)算編制不夠精準(zhǔn)細(xì)致，更談不上預(yù)算與目標(biāo)執(zhí)行的結(jié)果。

全面預(yù)算管理工作中，預(yù)算編制涉及到業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息、人力資源、管理部門等多方面，醫(yī)院應(yīng)該建立健全預(yù)算編制組織機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)預(yù)算編制的投入。首先設(shè)立院長(zhǎng)，各分管副院長(zhǎng)、各職能科室負(fù)責(zé)人組成的預(yù)算管理委員會(huì)，主要職責(zé)為設(shè)定醫(yī)院的預(yù)算目標(biāo)，負(fù)債審核、批準(zhǔn)和調(diào)整醫(yī)院的預(yù)算。第二，設(shè)置預(yù)算編制的專職部門，財(cái)務(wù)部門承擔(dān)，要有專人負(fù)責(zé)醫(yī)院預(yù)算的編制工作，從預(yù)算的初審、匯總及預(yù)算指標(biāo)的分解及下達(dá)，在各職能科室及臨床科室要設(shè)置預(yù)算管理員，在預(yù)算管理委員會(huì)及財(cái)務(wù)部門的指導(dǎo)下負(fù)責(zé)本部門預(yù)算的編制工作。第三，加強(qiáng)預(yù)算編制人員的培養(yǎng)和管理，財(cái)務(wù)人員既要提高財(cái)務(wù)管理方面的專業(yè)水平，還要多深入了解臨床科室、管理部門的需要;臨床科室及管理部門的預(yù)算管理員加強(qiáng)對(duì)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行及財(cái)務(wù)知識(shí)普及學(xué)習(xí)。這樣在醫(yī)院預(yù)算管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，圍繞醫(yī)院的綜合目標(biāo)，各部門保持良好的溝通和協(xié)調(diào)處理，使醫(yī)院全面預(yù)算管理工作中，預(yù)算的編制趨于合理、資源分配更趨于科學(xué)，從而到預(yù)算的執(zhí)行更加順暢，充分發(fā)揮全面預(yù)算在醫(yī)院管理中的重要作用。

5.全面預(yù)算管理過程中重預(yù)算編制輕預(yù)算執(zhí)行及改進(jìn)措施。大多醫(yī)院把預(yù)算編制作為全面預(yù)算管理工作的重點(diǎn)，忽略后續(xù)的預(yù)算執(zhí)行工作。預(yù)算執(zhí)行流于形式，預(yù)算的實(shí)施缺乏執(zhí)行的把控，導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行反饋信息質(zhì)量不高，年終，財(cái)務(wù)部門把決算報(bào)表順利上報(bào)并通過就算完成任務(wù)，沒有對(duì)預(yù)算執(zhí)行結(jié)果進(jìn)行認(rèn)真分析并反饋到相關(guān)科室，沒有反思預(yù)算在醫(yī)院目標(biāo)管理中體現(xiàn)的醫(yī)院內(nèi)部相關(guān)的問題。

預(yù)算執(zhí)行就是將預(yù)算內(nèi)容下達(dá)到各責(zé)任科室，各責(zé)任科室根據(jù)預(yù)算的內(nèi)容，進(jìn)行安排、組織和控制預(yù)算項(xiàng)目實(shí)施并完成預(yù)期收支的行為。預(yù)算執(zhí)行需要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹贫燃s束，提供預(yù)算執(zhí)行的控制方法和內(nèi)容;借助流暢的信息化體系工具，將預(yù)算方案和預(yù)算執(zhí)行結(jié)果輸入信息系統(tǒng)中，通過信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)資源共享，各部門管理者及時(shí)掌握預(yù)算執(zhí)行情況，醫(yī)院預(yù)算管理委員會(huì)隨時(shí)檢查預(yù)算執(zhí)行情況，對(duì)預(yù)算執(zhí)行中出現(xiàn)的各類情況，及時(shí)召開相關(guān)科室會(huì)議，進(jìn)行良好的溝通，梳理預(yù)算執(zhí)行中問題，本著不偏離醫(yī)院總體發(fā)展戰(zhàn)略的原則，并對(duì)預(yù)算方案進(jìn)行調(diào)整，由部門提出調(diào)整申請(qǐng)，財(cái)務(wù)部門審核后上報(bào)醫(yī)院預(yù)算管理委員，該調(diào)整通過醫(yī)院管理層會(huì)議通過后執(zhí)行。全面預(yù)算管理中重視預(yù)算的執(zhí)行，重視考核與分析流程，加強(qiáng)了醫(yī)院日常管理工作，從而確保預(yù)算的執(zhí)行與醫(yī)院綜合目標(biāo)的一致。

6.全面預(yù)算管理中預(yù)算管理考評(píng)機(jī)制不完善及改進(jìn)措施。目前，醫(yī)院雖然有相對(duì)完善的科室績(jī)效考評(píng)機(jī)制，但是絕大多數(shù)醫(yī)院沒有預(yù)算管理考評(píng)機(jī)制，沒有把科室預(yù)算執(zhí)行結(jié)果與科室績(jī)效考核掛鉤，更沒有把預(yù)算執(zhí)行的結(jié)果與醫(yī)院綜合目標(biāo)考核相結(jié)合。

新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》明確強(qiáng)調(diào)“醫(yī)院要實(shí)行全面預(yù)算管理”，同時(shí)進(jìn)一步對(duì)預(yù)算評(píng)價(jià)做出了明確的規(guī)定及要求，其中第十六條中指出“醫(yī)院要加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行結(jié)果的分析和考核，并將預(yù)算執(zhí)行結(jié)果、成本控制目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況和業(yè)務(wù)工作效率等一并作為內(nèi)部業(yè)務(wù)綜合考核的重要內(nèi)容。逐步建立與年終評(píng)比、內(nèi)部收入分配掛鉤機(jī)制”。因此建立健全預(yù)算管理考核與激勵(lì)機(jī)制，是醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理的重要保障。全面預(yù)算考核體系可借助與醫(yī)院科室績(jī)效考核來實(shí)現(xiàn)每一個(gè)階段的目標(biāo)。首先，醫(yī)院成立由財(cái)務(wù)和審計(jì)部門負(fù)責(zé)的預(yù)算考核小組，在時(shí)間上醫(yī)院可以定期對(duì)各個(gè)責(zé)任中心的預(yù)算目標(biāo)進(jìn)行考核，考核小組向預(yù)算委員會(huì)提供預(yù)算執(zhí)行報(bào)告，預(yù)算委員會(huì)審核后將報(bào)告反饋給科室。其次，相關(guān)科室認(rèn)真分析預(yù)算執(zhí)行的結(jié)果。找出與預(yù)算目標(biāo)之間的差異，分析原因，并向預(yù)算委員進(jìn)行解釋。采用考核評(píng)價(jià)與獎(jiǎng)勵(lì)相結(jié)合，預(yù)算委員會(huì)對(duì)相關(guān)科室的預(yù)算完成情況與科室績(jī)效考核掛鉤，有獎(jiǎng)有罰，充分調(diào)動(dòng)科室做好預(yù)算、執(zhí)行預(yù)算的主觀能動(dòng)性，充分的發(fā)揮預(yù)算管理制度的激勵(lì)與約束作用，使全面預(yù)算管理真正落到實(shí)處。

二、實(shí)施全面預(yù)算管理不可忽略的問題

1.醫(yī)院全面預(yù)算的編制要與政府部門預(yù)算緊密結(jié)合，按全面預(yù)算管理的程序結(jié)合部門預(yù)算編制的要求，編制上報(bào)公共財(cái)政部門預(yù)算，確保公共財(cái)政部門預(yù)算和醫(yī)院內(nèi)部全面預(yù)算數(shù)據(jù)的銜接和編報(bào)時(shí)間的統(tǒng)一。

2.全面統(tǒng)籌兼顧醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃，充分分析醫(yī)院財(cái)務(wù)運(yùn)行能力，合理配置資源，確定醫(yī)院的收支規(guī)模，保持醫(yī)院均衡發(fā)展。

3.積極推進(jìn)預(yù)算的執(zhí)行進(jìn)度，加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行的分析和考核，設(shè)置預(yù)警平臺(tái)，做好風(fēng)險(xiǎn)防范，提高醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力。

4.穩(wěn)抓重點(diǎn)戰(zhàn)略項(xiàng)目的預(yù)算管理，適時(shí)做好預(yù)算執(zhí)行中動(dòng)態(tài)調(diào)整工作。

5.充分利用醫(yī)院信息系統(tǒng)，協(xié)調(diào)好全面預(yù)算管理、成本管理和績(jī)效管理的關(guān)系，提高公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

總之，公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，醫(yī)院應(yīng)從實(shí)際出發(fā)，在組織架構(gòu)、管理方法上可以參考與借鑒國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的管理經(jīng)驗(yàn)，大膽創(chuàng)新，選用優(yōu)秀的人才，采用適合自身的科學(xué)的預(yù)算編制方法，逐步形成有自己醫(yī)院特色的預(yù)算管理辦法，實(shí)現(xiàn)全面預(yù)算管理的預(yù)期目標(biāo)，促進(jìn)醫(yī)院的穩(wěn)健發(fā)展。

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（作者單位：南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京第一醫(yī)院 江蘇南京 210006）（責(zé)編：國(guó)政）